Kejsersnit til gavn for fosteret

I øjeblikket undersøges kejsersnittets rolle i at reducere perinatal sygelighed og dødelighed i dybden. En række undersøgelser har vist, at med udvidelsen af indikationer for denne operation falder perinatal sygelighed og dødelighed, men disse indikatorer afhænger i høj grad af, hvor aktuelt det er at bestemme fosterets tilstand, og tidspunktet for operationen. Forskere har ydet et væsentligt bidrag til udviklingen af dette problem. Allerede i 1908 skrev N.N. Fenomenov i sin manual "Operativ Obstetrik", at et kejsersnit bør udføres så tidligt som muligt fra fødslens begyndelse i fosterets interesse. Forskere bemærker, at kejsersnittets rolle i at reducere perinatal sygelighed og dødelighed i et vist omfang kan afklares ved at studere fødslens forløb, der endte med dødfødsel, eller fødslen af børn i en tilstand af alvorlig kvælning. Forfatterne viste, at i 85% af observationerne var disse fødsler ledsaget af svag arbejdskraft, der var dårligt modtagelige for lægemiddelbehandling. Nogle kvinder i fødsel havde samtidig en postterminsgraviditet eller et stort foster. Ved fødsler i bundstykket er kombinationen af svag fødsel og et stort foster særligt ugunstig. I dette tilfælde fornyes eller forværres den svaghed i fødselsevnen, der opstod i den første fase af fødslen, i den anden fase hos hver anden mor, hvilket forårsager en alvorlig tilstand hos den nyfødte. Det er bemærkelsesværdigt, at procentdelen af ældre førstegangsfødende kvinder, hvis børn er født i en alvorlig tilstand, er ubetydelig. Forfatterne konkluderer derfor, at perinatal morbiditet og dødelighed kan reduceres ved at udvide indikationerne for kejsersnit hos kvinder i fødsel med vedvarende svaghed i fødselsevnen, især i tilfælde af et stort foster, bundstykkepræsentation og graviditet efter termin. Men resultatet af kejsersnit for fosteret bestemmes i høj grad af operationens aktualitet. Forskere påpeger, at den perinatale dødelighed i tilfælde af kejsersnit udført under graviditet var 3%, og fødslen af børn med svær asfyksi blev påvist hos 4,3% af nyfødte. Sværhedsgraden af børnenes tilstand skyldtes alvorlige former for sen forgiftning, for tidlig placentaløsning og ekstrem præmaturitet hos børnene.

Ved kejsersnit udført under fødslen, der varer op til 16-17 timer, er den perinatale dødelighed betydelig, og fødsler af børn med asfyksi er 7%. Varigheden af fødslen forud for operationen, over 17 timer, bidrog til en stigning i den perinatale dødelighed og hyppigheden af fødsler af børn i en tilstand af svær asfyksi. Ved kejsersnit udført under fødslen skyldtes sværhedsgraden af de nyfødtes tilstand oftest asfyksi og intrakranielt traume.

Den nyfødtes tilstand afhænger af sværhedsgraden af den sene toksikose hos moderen, aktualiteten og fødselsmetoden. Ved kejsersnit var børnenes tilstand bedre, når operationen blev udført planlagt, før der opstod alvorlige komplikationer hos moderen. Kejsersnit, som fødselsmetode hos patienter med kombineret toksikose, har ingen fordele i forhold til vaginal fødsel. I tilfælde af alvorlig toksikose og fravær af effekt fra intensiv behandling er kejsersnit dog berettiget, især hos kvinder med mistanke om immundefekt. Når man diskuterer taktikken for graviditets- og fødselshåndtering under intensiv behandling af alvorlige former for sen toksikose, menes det, at abdominal fødsel er tilrådelig hos gravide kvinder med det mest alvorlige forløb af toksikose i fravær af en terapeutisk effekt og tilstedeværelsen af et levedygtigt foster med en umoden livmoderhals, samt forværring af moderens eller fosterets tilstand under spontan fødsel.

Det er også nødvendigt at være opmærksom på en anden omstændighed. Ifølge forskningsdata er niveauet af perinatal dødelighed i følgende typer obstetrisk patologi således faldet i løbet af det sidste årti: klinisk snævert bækken, ar i livmoderen, unormal fødsel. I disse grupper af gravide kvinder blev der ikke observeret tab af børn. Samtidig er den perinatale dødelighed hos gravide kvinder med højrisikofaktorer (alder over 35 år ved førstegangsgraviditet, forværret obstetrisk historie, fosterets bundpræsentation, ekstragenitale sygdomme, sen toksikose osv.) i forbindelse med patologi vedrørende fastgørelse og adskillelse af moderkagen endnu ikke blevet reduceret. Det menes, at brugen af kejsersnit i forbindelse med patologi, der truer fosterets og den nyfødtes liv, organiseringen af en afdeling til pleje af for tidligt fødte og tilskadekomne nyfødte samt tilgængeligheden af specialuddannet personale til at udføre genoplivningsforanstaltninger og intensiv pleje bidrager til at reducere den perinatale dødelighed.

Det er også vigtigt at være opmærksom på en anden ting. Nogle forfattere mener, at en udvidelse af indikationerne for kejsersnit i fosterets interesse ikke løser problemet med at reducere perinatal dødelighed. En mere realistisk faktor i denne henseende bør overvejes den udbredte introduktion af tidlig diagnostik af intrauterin lidelse og føtal hypoxi og deres behandling, hvilket gør det muligt at reducere hyppigheden af kejsersnit for føtale indikationer. I denne henseende er det nødvendigt at være opmærksom på andre undersøgelser. Således har forskere vist, at en ret stor gruppe - 36,5% - bestod af kvinder, hvor abdominal fødsel blev udført i fosterets interesse. En omfattende undersøgelse af fosteret i 26,4% af alle observerede tilfælde gjorde det muligt hurtigt at rejse spørgsmålet om at forløse kvinder ved kejsersnit udelukkende i fosterets interesse. Det menes, at udvidelsen af indikationer for kirurgi skyldes brugen af komplekse foranstaltninger til tidlig diagnostik af føtal hypoxi og afvisning af operative vaginale fødsler, der traumatiserer fosteret. Når forfatterne analyserer strukturen af indikationer for kejsersnit i fosterets interesse, angiver de, at hyppigheden af operationer i løbet af de sidste tre årtier er steget fra 19,5 til 51,3%, primært på grund af tidlig opdagelse af føtal hypoxi, hvilket forbedrer resultatet af fødslen for fosteret og reducerer perinatal dødelighed. Samtidig er perinatal dødelighed efter planlagte operationer betydeligt lavere end efter akutte operationer. Samtidig understreger nogle læger, at kejsersnit før fødslens begyndelse er en risikofaktor for den nyfødte. Årsagen til dette er fraværet af fødselsfaktoren, som er et nødvendigt fysiologisk mål for påvirkning af fosteret, der sikrer rettidig iværksættelse af kompenserende reaktioner hos fosteret og den mest optimale sikring af dets overgang til ekstrauterin eksistens. De understreger også, at tilpasningen af børn født ved kejsersnit i de første levedage er vanskeligere end ved fysiologiske fødsler. Derfor foreslår nogle læger at introducere prednisolon i navlestrengskarrene hos børn født ved kejsersnit.

Ifølge nogle læger er reserverne til at reducere perinatal og moderlig dødelighed ikke forbundet med en stigning i hyppigheden af kejsersnit, men er indlejret i rationel håndtering af graviditet og fødsel, rettidig diagnose og behandling af obstetrisk og ekstragenital patologi i fødselsklinikker. De fleste forskere bemærker, at en rettidig operation bidrager til at reducere perinatal dødelighed. Således er den nuværende situation med hensyn til abdominal fødsel i fosterets interesse utilstrækkeligt udviklet, og de mest informative indikatorer for at udføre operationen i slutningen af graviditeten, under fødslen, er ikke blevet udviklet. Derfor bør der skelnes mellem to hovedaspekter af dette problem, når man udvikler indikationer og kontraindikationer for kejsersnit baseret på kliniske og monitoreringsobservationer:

• identifikation af de mest informative tegn på fosterlidelser ved hjælp af forskellige objektive metoder;
• en omfattende tilgang til at eliminere fosterdysfunktioner og bestemme tidspunktet for et kejsersnit, da en sen operation med irreversible ændringer i fosterets organer og systemer giver prognostisk dårlige resultater både på kort og lang sigt.

I udenlandsk litteratur er der opnået betydelig udvikling i værker, der også diskuterer moderne indikationer for kejsersnit i fosterets interesse. En kritisk analyse af en række værker giver dog ikke grundlag for at tale om en enhed i udviklingen af dette problem, selv generelt. Det er mangfoldigheden af holdninger og synspunkter, der vidner om problemets kompleksitet. Der er i de senere år blevet offentliggjort en hel del specifikke undersøgelser om dette emne. Deres værdi er uden tvivl. Det skal dog bemærkes, at det endnu ikke har været muligt at opnå nogen væsentlige metodologiske resultater, især inden for den omfattende vurdering af fosterets tilstand, som er tilgængelig for en bred vifte af praktiserende læger, og sådanne resultater var forventet med særlige forhåbninger. Samtidig er fosterovervågningens rolle i at øge hyppigheden af kejsersnit i USA fortsat kontroversiel. Ifølge Mann og Gallant er hyppigheden af kejsersnit i USA således steget fra 6,8 til 17,1 % i løbet af de sidste 4 år, mens den på grund af fosterlidelser er steget til 28,2 %, og derefter er den faldet til 11,7 % i løbet af de sidste to år. Et identisk mønster ses også i Gilstrap, Hauth et al.s arbejde. En særlig stigning i hyppigheden af kejsersnit af hensyn til fosteret ses på hospitaler, der fungerer som perinatale centre. Analyse af udviklingstendenserne i dette problem med at udvikle indikationer for denne operation afslørede betydelige ændringer i disproportionen af fosterets bækken og hoved, blødning i tredje trimester af graviditeten og unormale fosterstillinger. Samtidig skal det siges, at de fleste amerikanske institutioner misbilliger vakuumtraktion og vakuumekstraktion af fosteret med obstetriske pincetter. Samtidig muliggjorde en omfattende vurdering af fosterets lidelser under fødslen ved hjælp af kardiotokografi og bestemmelse af den faktiske pH-værdi fra fosterhovedets hud (Zalings test), de identificerede korrelationer mellem fosterets pH-værdi og fosterets decelerationer, at hyppigheden af fosterets truede tilstand reduceredes fra 24,4 til 11,7%. Den reducerede perinatale dødelighed var 9,8% pr. 1000 nyfødte, der vejede over 1000 g. En række forfattere anbefaler en bredere anvendelse af kejsersnit ved hypertensive tilstande under graviditet, ved alvorlige former for sen toksikose, eklampsi. Nogle forfattere undersøger i detaljer spørgsmålet om prænatal føtal distress i gruppen af højrisikogravide kvinder, især ved komplikationer som hypertension, sen toksikose, diabetes mellitus, føtal hypotrofi og fostervæksthæmning. Forfatterne anbefaler i sådanne situationer at udføre en oxytocintest og i tilfælde af identificerede hypoksiske decelerationer af den dybe H-type, da selv normal fødsel ved sådanne reaktioner kan udgøre en fare for fosteret. Sådanne gravide kvinder bør ifølge forfatterne forløses ved kejsersnit.Intranatal føtal distress forekommer ved kompliceret fødsel. I dette tilfælde er føtal lidelse (ifølge udenlandske forfatteres terminologi - føtal distress) mulig under for tidlig fødsel, placenta previa og placentaabruption, brug af oxytotiske midler. Tilstedeværelsen af meconium i fostervandet under fødslen kan være en objektiv indikator for lav føtal pO.₂ og dermed fosterlidelser. Disse komplikationer er en indikation for overvågning og observation under fødslen, hvilket gør det muligt rettidigt at bestemme føtal hypoxi, hvorved der forårsages en stigning i hyppigheden af kejsersnit med et samtidig fald i perinatal dødelighed. I dette tilfælde manifesterer føtal asfyksi sig i form af hypoksiske decelerationer. Derudover kan disse decelerationer være forårsaget af kompression af navlestrengen. I dette tilfælde, hvis pH-værdien fra hovedets hud er 7,25 eller lavere, er dette en indikation for kirurgisk fødsel.

Det er også vigtigt at tage højde for gestationsalderen, da et kejsersnit udført mellem 37. og 38. graviditetsuge øger risikoen for hyalinmembranudvikling med 10 gange. Dette fører til en betydelig logisk konklusion og anbefaling - at bestemme lecithin/sphingomyelin-forholdet ved fostervandsprøve for at bestemme tidspunktet for operationen. Nogle forfattere bemærker, at hyppigheden af kejsersnit er steget på verdensplan, og i de fleste tilfælde er denne stigning i operationshyppigheden forbundet med indikationer fra fosteret. Ifølge Manuel, Mohan, Sambavi blev kejsersnit i fosterets interesse udført hos 22,5% af kvinderne. Jones, Caire viste, da de analyserede tendenser i udviklingen af indikationer for kejsersnit baseret på deres egne data og materialer fra 50 andre amerikanske institutter, at kejsersnit er bedre for moder og foster end tunge fødselspinde. Elert og andre bemærkede, at på grund af føtal hypoxi blev kejsersnit udført hos 32,1%. I moderne obstetrik varierer hyppigheden af kejsersnit for føtale indikationer således fra 26,1% ifølge Patek, Larsson til 61,6% ifølge Eberhardinger, Hirschfeld, og for maternelle indikationer kun 5%, hos de resterende kvinder hovedsageligt med fosterpræsentation i bundstykket.

En anden vanskelighed er, at spørgsmålet om indikationer for kejsersnit afhængigt af resultaterne af overvågning af fosterets tilstand under graviditet og fødsel ikke er tydeligt nok. Hvad angår særlige forskningsmetoder, vides det, at de er opstået senere med udviklingen af klinisk perinatologi. Det menes, at indikationer for kejsersnit i princippet bør baseres på den mest komplette fosterundersøgelse. Forfatterne understreger, at det er nødvendigt at have en god beherskelse af evnen til at analysere overvågningsobservationsdata, så indikationer for kejsersnit kan identificeres i de indledende stadier af fosterets lidelse. Resultaterne af en række undersøgelser viser, at overvågning af observation ikke medfører en stigning i hyppigheden af kejsersnit, men mere præcist vurderer fosterets tilstand intranatalt. I betragtning af kompleksiteten af dette problem foreslår forskere at bruge ultralydsbestemmelse af biparietalstørrelsen til at bestemme tidspunktet for gentaget kejsersnit. Hvis biparietalstørrelsen i 38. graviditetsuge var 9,3 cm eller mere, kunne operationen således udføres uden yderligere metoder til at bestemme graden af fostermodning. I disse observationer havde ikke et eneste barn hyaline membraner. I halvdelen af de kliniske observationer udførte forfatterne fostervandsprøve for at bestemme forholdet mellem lecithin og sphingomyelin, og alle børn var raske.

I en række værker lægges der ikke mindre vægt på indikationer for kejsersnit og risikoen for respiratorisk distresssyndrom (RES) i forbindelse med visse komplikationer under graviditet og fødsel. Goldberg, Cohen og Friedman mener således, at tilstedeværelsen af fødsler før kejsersnittet ikke reducerede risikoen for respiratorisk distresssyndrom, og at kun for tidlig placentaabruption øgede den. Risikoen for respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte er i nøje overensstemmelse med gestationsalderen og er muligvis højere hos børn født ved kejsersnit end hos dem, der er født vaginalt.

Nogle forskere rapporterer en øget risiko for respiratorisk distresssyndrom afhængigt af indikationerne for kejsersnit, herunder blødning før fødslen, diabetes mellitus, sen toksikose og unormale kardiotokografikurver. Fedrick og Butler indikerer, at der var en øget forekomst af respiratorisk distresssyndrom blandt nyfødte født ved elektivt kejsersnit (uden fødsel) sammenlignet med børn født kirurgisk med udviklet fødsel. Derfor foreslår nogle læger intravenøs oxytocin med 3-4 livmoderkontraktioner med 10 minutters mellemrum i 30-60 minutter før operationen for at forebygge respiratorisk distresssyndrom og hyaline membraner. Således blev udviklingen af respiratorisk distresssyndrom forhindret hos 70 nyfødte født mellem 34 og 41 uger af graviditeten og hos 13,3% af kontrolgruppen.

Spørgsmålet om en øget hyppighed af kejsersnit i tilfælde, hvor fostermonitorering blev anvendt hos både gravide og fødende kvinder, er fortsat uløst. Samtidig fandt Neutra et al. ikke en stigning i hyppigheden af operationer med fostermonitorering. Hollmen bemærkede et 35% fald i blodgennemstrømningen i intervillierne under kejsersnit med generel anæstesi. Hollmen et al. fandt alvorlige Sang-reflekser hos nyfødte i de første to levedage ved brug af forlænget epidural analgesi.

En analyse af nyere litteraturdata viser således, at det er umuligt at tale om hverken klart definerede indikationer for kejsersnit i fosterets interesse eller om helt andre synspunkter på dette spørgsmål.

[ 1 ], [ 2 ]