Hvornår foretages et kejsersnit?

Lægen kan anbefale et kejsersnit i god tid før fødslen (planlagt kejsersnit), eller under fødslen kan han eller hun være nødt til at træffe en beslutning om at udføre dette kirurgiske indgreb af hensyn til mor og barns sikkerhed.

Et uplanlagt kejsersnit udføres i tilfælde af:

• vanskelig og langsom fødsel;
• pludselig ophør af fødsel;
• nedsættelse eller hastighed af babyens hjertefrekvens;
• forliggende placenta;
• klinisk uoverensstemmelse mellem moderens bækken og fosterets hoved.

Når alle disse ting står klare på forhånd, planlægger lægen et kejsersnit. Du kan blive rådet til at få et planlagt kejsersnit, hvis:

• fosterets bundpræsentation i slutningen af graviditeten;
• hjertesygdom (moderens tilstand kan forværres betydeligt under naturlig fødsel);
• infektion hos moderen og øget risiko for smitte til barnet under vaginal fødsel;
• flerfoldsgraviditet;
• øget risiko for snitruptur efter et tidligere kejsersnit.

I nogle tilfælde kan en kvinde med tidligere erfaring med kejsersnit muligvis føde et barn selv. Dette kaldes vaginal fødsel efter kejsersnit. Det er dog kun en læge, der kan afgøre, om en sådan fødsel er mulig.

I løbet af de sidste 40 år er antallet af kejsersnit steget fra 1 ud af 20 fødsler til 1 ud af 4. Eksperter er bekymrede over, at denne operation udføres oftere end nødvendigt. Der er risici forbundet med denne procedure, så eksperter anbefaler, at kejsersnit kun udføres i nødsituationer og når det er klinisk indikeret.

Kejsersnit indtager en vigtig plads i moderne obstetrik:

• dens korrekte anvendelse kan have en betydelig indvirkning på at reducere moderlig og perinatal sygelighed og dødelighed;
• For et gunstigt resultat af operationen er den planlagte og rettidige karakter af det kirurgiske indgreb af stor betydning (fravær af en lang vandfri periode, tegn på infektion i fødselskanalen, langvarig fødsel);
• Resultatet af operationen bestemmes i høj grad af lægernes kvalifikationer og kirurgiske uddannelse. Enhver vagthavende læge på fødeklinikken skal være dygtig til kirurgiske indgreb, især teknikken med kejsersnit i den nedre del af livmoderen og supravaginal amputation af livmoderen;
• den foretrukne metode er et kejsersnit i det nedre livmodersegment med et tværgående snit;
• et korporalt kejsersnit er tilladt i mangel af adgang til livmoderens nedre segment, med udtalte åreknuder i dette område, livmoderhalsmyom, gentagne kejsersnit og lokalisering af et ufuldstændigt ar i livmoderkroppen med fuldstændig placenta previa;
• Ved infektion eller høj risiko for dens udvikling anbefales det at anvende transperitonealt kejsersnit med afgrænsning af bughulen eller dens drænage. På hospitaler med højt kvalificeret personale med passende kirurgisk uddannelse er det muligt at anvende ekstraperitonealt kejsersnit;
• I tilfælde af alvorlige infektionssymptomer efter udtagning af barnet er udryddelse af livmoderen med rør indikeret, efterfulgt af dræning af bughulen gennem de laterale kanaler og vagina.

Udvidede indikationer for kejsersnit:

• for tidlig løsning af en normalt placeret placenta i mangel af betingelser for en hurtig og skånsom fødsel;
• ufuldstændig placenta previa (blødning, manglende betingelser for hurtig fødsel);
• tværgående fosterstilling;
• vedvarende svaghed i arbejdsstyrken og mislykket lægemiddelbehandling;
• alvorlige former for sen graviditetstoksikose, der ikke reagerer på lægemiddelbehandling;
• Førstegangsfødende kvindes fremskredne alder og tilstedeværelsen af yderligere ugunstige faktorer (sædeforsnævring, forkert hovedindsættelse, bækkenforsnævring, svag fødsel, graviditet efter termin, svær nærsynethed);
• fosterets bundpræsentation og kompliceret fødsel uanset moderens alder (svag fødselskraft, indsnævring af bækkenet, stort foster, graviditet efter termin);
• tilstedeværelsen af et ar på livmoderen efter en tidligere operation;
• tilstedeværelsen af intrauterin føtal hypoxi, som ikke kan korrigeres (føtoplacental insufficiens);
• diabetes mellitus hos moderen (stort foster);
• langvarig historie med infertilitet i kombination med andre forværrende faktorer;
• hjerte-kar-sygdomme, der ikke er egnede til medicinsk eller kirurgisk korrektion, især i kombination med obstetrisk patologi;
• livmoderfibromer, hvis knuderne er en hindring for fødslen af et barn, i tilfælde af kronisk føtal hypoxi under graviditet, samt i nærvær af yderligere komplikationer, der forværrer prognosen for fødslen.

Indikationer for kejsersnit har ændret sig betydeligt i løbet af det sidste årti. Ifølge moderne udenlandske forfattere blev det således, ved hjælp af et stort klinisk materiale, fundet, at i 9,5% af tilfældene blev det første kejsersnit udført, og i 4% - et nyt kejsersnit. De hyppigste indikationer for kejsersnit (svaghed i fødslen, klinisk snævert bækken, fosterets bundpræsentation, gentagen operation og fosterdistress) forblev uændrede i den analyserede periode.

Selvom hyppigheden af bundsår forbliver inden for 4%, er hyppigheden af kejsersnit i dette tilfælde steget i de sidste 10 år og nåede 64%. Hyppigheden af gentagne kejsersnit i ovennævnte perioder var henholdsvis 2,6, 4 og 5,6%. I løbet af de sidste 4 år er der observeret en stabilisering af denne indikator. Samtidig er fostermonitoreringens rolle i at øge hyppigheden af kejsersnit både i USA og i andre lande fortsat kontroversiel: Med begyndelsen af brugen af monitorer blev der observeret en stigning i hyppigheden af operationer for fosterskader til 26%, og i de efterfølgende år var der et fald til det niveau, der eksisterede før monitorering under fødslen. Der blev observeret et fald i perinatal dødelighed fra 16,2% til 14,6%, på trods af et parallelt fald i hyppigheden af det første kejsersnit. Nogle forfattere mener, at en udvidelse af indikationerne for kejsersnit ikke altid fører til en forbedring af peri- og postnatale resultater. Udvidelse af indikationerne for kejsersnit er kun nødvendig for visse typer patologi - fosterets bundpræsentation, ar på livmoderen osv.

Ved at opsummere litteraturdata om forskellige fødselsmetoder kan en række vigtige punkter fremhæves. Således varierer den perinatale dødelighed hos børn født ved kejsersnit fra 3,06 til 6,39%. Sygeligheden blandt nyfødte født ved kejsersnit er ifølge Beiroteran et al. 28,7%. Først kommer respiratoriske patologier, derefter gulsot, infektion og obstetrisk traume. Disse børn har en øget risiko for at udvikle distress syndrom, som ifølge Goldbeig et al. er forbundet med selve operationen, mens andre faktorer er af sekundær betydning.

Nyfødte født ved kejsersnit har hyperkaliæmi forbundet med nedsat permeabilitet af cellemembraner under påvirkning af lægemidler, der anvendes under anæstesi. Metaboliske og endokrine processer er forringede. Binyreforbindelsen i det sympatiske binyresystem dominerer, hvilket ikke udelukker tilstedeværelsen af en stressende situation for fosteret forbundet med en hurtig ændring i levevilkårene uden forudgående tilpasning, hvilket utvivlsomt forekommer under fysiologisk fødsel. Nyfødte født ved kejsersnit har også et lavt niveau af steroidhormoner, som er nødvendige for resyntese af overfladeaktivt stof, hvis henfaldstid er 30 minutter, hvilket fører til udvikling af distresssyndrom og hyalinmembransygdom.

Ifølge Krause et al. blev metabolisk acidose påvist hos 8,3% af børn født ved kejsersnit, hvilket er 4,8 gange højere end hos børn født vaginalt.

Kejsersnits indvirkning på moderen er også ugunstig. Derfor har en række klinikere i de senere år i stigende grad insisteret på, at det er tilrådeligt at indsnævre indikationerne for kejsersnit og finde rationelle metoder til at udføre fødslen gennem den naturlige fødselskanal. Det menes, at kejsersnit øger moderlig sygelighed og dødelighed, længden af mødres indlæggelse, er en dyr fødselsmetode og udgør en fare under efterfølgende graviditeter. Ifølge svenske forskere var moderdødeligheden som følge af operationen 12,7 pr. 100.000 kejsersnit, og ved vaginal fødsel var dødeligheden 1,1 pr. 100.000 fødsler.

Risikoen for moderdødelighed efter kejsersnit i Sverige er således 12 gange højere end efter vaginal fødsel. Alle dødsfald, undtagen én, var forbundet med akut kirurgi. De mest almindelige dødsårsager efter kejsersnit var lungetromboemboli, fostervandsemboli, koagulopati og peritonitis. Samtidig skal det nævnes, at ifølge forskningsdata er graden af risiko for en kvindes liv og helbred under kejsersnit meget høj, hvilket kræver, at denne type fødsel kun udføres ved berettigede indikationer, om muligt ved afvisning af operation i tilfælde af et langt vandfrit interval og tilstedeværelsen af et stort antal (10-15) vaginale undersøgelser i den præoperative periode. Ifølge forfatteren har det i de senere år været muligt at reducere hyppigheden af kejsersnit i klinikken fra 12,2% til 7,4%. Der tages højde for problemerne i forbindelse med de høje økonomiske omkostninger ved kirurgisk indgreb, hvis omkostninger i Schweiz er næsten 3 gange højere end ved spontan ukompliceret fødsel.

En anden vanskelighed er, at selv brugen af ekstraperitonealt kejsersnit ikke altid er en kirurgisk metode til at forebygge infektion. For at teste hypotesen om, at ekstraperitonealt kejsersnit kan være en foranstaltning til at forebygge infektion, er læger derfor kommet til den konklusion, at ekstraperitonealt kejsersnit i sig selv, selv udført af erfarne kirurger, ikke forhindrer infektion sammenlignet med transperitonealt kejsersnit. Med det observeres tarmparese dog sjældnere, kvinder i fødsel skifter hurtigere til en normal kost, hospitalsopholdet reduceres, og der kræves færre smertestillende midler i den postoperative periode. Derfor reduceres risikoen for endometritis med ekstraperitonealt kejsersnit kun pålideligt i tilfælde af antibakteriel behandling. Da antallet af kejsersnit er steget markant i de sidste 5 år, og på mange hospitaler føder én ud af 4-5 gravide kvinder abdominalt, ser nogle fødselslæger dette fænomen som positivt og en naturlig konsekvens af den moderne obstetriske tilgang, mens mere konservative fødselslæger ifølge Pitkin finder denne kendsgerning alarmerende. Sådanne tendenser, påpeger Pitkin, er oftere baseret på følelsesmæssige faktorer end på subjektive grundlag.

Ifølge forskning er et kejsersnit forbundet med et signifikant fald i cellemedieret immunitet og en langsommere heling end efter en fysiologisk fødsel. Den partielle immundefekt, der observeres hos kvinder i fødsel og under barsel efter et kejsersnit, er en af årsagerne til kvinders øgede følsomhed over for infektion.

Trods den udbredte brug af antibiotika til forebyggelse udvikler et betydeligt antal kvinder postpartuminfektion. Af de senere komplikationer ved kejsersnit observeres infertilitet oftest. Alvorlige septiske komplikationer efter kejsersnit observeres hos 8,7% af kvinderne. Postoperative komplikationer forekommer ved kejsersnit hos 14% af kvinderne. 1/3 af komplikationerne er inflammatoriske processer og urinvejsinfektion.

Kejsersnits indvirkning på både mor og foster er således ikke ligegyldig; derfor har der i de senere år været en tendens til at begrænse indikationerne for denne operation. Den samlede hyppighed af kejsersnit uden skade på fosteret kan reduceres med 30%. Fødselslæger bør omhyggeligt vurdere indikationerne for hvert kejsersnit baseret på brugen af fostervurderingsmetoder og forsøge at føde gennem den naturlige fødselskanal så ofte som muligt.

I det seneste årti er der blevet indhentet nye data inden for mange områder af klinisk perinatologi, som endnu ikke er blevet tilstrækkeligt dækket i udviklingen af indikationer for kejsersnit i fosterets interesse. Udvidelsen af indikationer for abdominal fødsel i fosterets interesse krævede en dybdegående og omfattende vurdering af dets intrauterine tilstand ved hjælp af moderne forskningsmetoder (kardiotokografi, amnioskopi, fostervandsprøve, syre-basebalance og blodgasser fra mor og foster osv.). Tidligere kunne problemet med kejsersnit i fosterets interesse ikke løses på det rette niveau, da klinisk perinatologi først begyndte at udvikle sig i de sidste to årtier.

Hvad er risikoen ved at få et kejsersnit?

De fleste mødre og babyer har det fint efter et kejsersnit. Men et kejsersnit er et større kirurgisk indgreb, så risikoen er meget større end ved en vaginal fødsel.

Komplikationer:

• infektion i snitområdet på livmodervæggen;
• større blodtab;
• dannelse af blodpropper;
• traume for mor eller barn;
• negative virkninger af anæstesi: kvalme, opkastning og svær hovedpine;
• Åndedrætsbesvær hos barnet, hvis kejsersnittet udføres tidligere end planlagt.

Hvis en kvinde bliver gravid igen efter et kejsersnit, er der en lille risiko for placenta-ruptur eller placenta previa under en vaginal fødsel.