Inhalationsanæstetika

Generel anæstesi er defineret som lægemiddelinduceret reversibel CNS-depression, hvilket fører til manglende respons af kroppen til ydre stimuli.

Historien om brugen af inhalationsanæstetika som et middel til generel anæstesi begyndte med en offentlig demonstration i 1846 af den første æteriske anæstesi. I 1940'erne blev dinitrogenoxid (Wells, 1844) og chloroform (Simpson, 1847) indført i praksis. Disse inhalationsanæstetika blev anvendt indtil midten af 50'erne af det 20. århundrede.

I 1951 blev halothan syntetiseret, som begyndte at blive anvendt i anæstetiske praksis i mange lande, inkl. Og i den indenlandske. På omtrent samme periode opnåedes methoxyfluran, men på grund af for høj opløselighed i blod og væv, hvilket inducerer en langsom, kontinuerlig PM elimination og nefrotoksicitet har i øjeblikket historisk værdi. Levertoksicitet af halothan tvunget til at fortsætte jagten på nye halogenholdige anæstetika, som i 70 år har ført til oprettelsen af tre lægemidler: enfluran, isofluran og sevofluran. Sidstnævnte blev på trods af den høje pris spredt på grund af lav opløselighed i væv og behagelig lugt, god tolerabilitet og hurtig induktion. Og endelig den sidste af denne gruppe lægemidler - desfluran blev indført i klinisk praksis i 1993, desfluran har en endnu lavere opløselighed i væv end sevofluran, og tilvejebringer således fremragende kontrol over vedligeholdelse af anæstesi. Sammenlignet med andre anæstetika i denne gruppe har desfluran den hurtigste vej ud af anæstesi.

For nylig, allerede i slutningen af det 20. århundrede omfattede en anæstetisk praksis et nyt gasdosis-xenon. Denne inerte gas er en naturlig komponent i den kraftige luftfraktion (for hver 1000 m3 luft er der 86 cm3 xenon). Anvendelsen af xenon i medicin indtil for nylig var begrænset til området klinisk fysiologi. Radioaktive isotoper 127Xe og 111Xe blev brugt til at diagnosticere sygdomme i åndedrætsorganerne, blodcirkulationen og organtblodstrømmen. De narkotiske egenskaber af xenon blev forudsagt (1941) og bekræftet (1946) af N.V. Lazarev. Den første brug af xenon i klinikken går tilbage til 1951 (S. Cullen og E. Gross). I Rusland er brugen af xenon og dens videre undersøgelse som middel til anæstesi forbundet med navnene på L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962) og senere N.E. Burov. Monografien af N.E. Burov (sammen med VN Potapov og GA Makeev) "Xenon in anesthesiology" (klinisk og eksperimentel forskning), offentliggjort i 2000, er den første i verdenskæden praksis.

I øjeblikket anvendes inhalationsanæstetika hovedsageligt i perioden med vedligeholdelse af anæstesi. Med henblik på indledende anæstesi anvendes inhalationsanæstetika kun hos børn. Dag i arsenal af narkoselægen har to gasformig inhalationsanæstesimiddel - dinitrogenoxid og xenon og fem flydende stoffer - halothan, isofluran, enfluran, sevofluran og desfluran. Cyclopropan, trichlorethylen, methoxyfluran og ether anvendes ikke i de fleste landes kliniske praksis. Diethylether anvendes stadig i udvalgte små hospitaler i Den Russiske Føderation. Andel af forskellige metoder fælles i moderne anæstesi Anesthesiology op til 75% af den totale mængde af anæstesi, de resterende 25% er forskellige udførelsesformer af lokalbedøvelse. Inhalationsmetoder for generel anæstesi dominerer. In / in metoder til generel anæstesi er ca. 20-25%.

Indåndede anæstetika i moderne anæstesiologi anvendes ikke kun som lægemidler til mononarkose, men også som komponenter af en generel afbalanceret bedøvelse. Selve ideen - at bruge små doser af lægemidler, som vil styrke hinanden og give en optimal klinisk effekt, var ret revolutionerende i eon af mononarkose. Faktisk var det på dette tidspunkt, at princippet om multikomponent moderne anæstesi blev realiseret. Balanceret bedøvelse løste hovedproblemet i den periode - en overdosis af et narkotisk stof på grund af manglen på præcise fordamper.

Dinitrogenoxid blev anvendt som hovedbedøvende middel, barbiturater og scopolamin, der tilvejebragte sedation, belladonna og opiater hæmmet refleksaktivitet, opioider forårsagede analgesi.

I dag, for en afbalanceret anæstesi sammen med dinitrogenom oxid hjælp xenon eller andre moderne inhalerede anæstetika, benzodiazepiner, barbiturater og skopolamin udskiftet, den gamle har veget pladsen for moderne analgetika (fentanyl, sufentanil, remifentanil), nye muskelafslappende midler, minimalt påvirker vitale organer. Neuro-vegetativ bremsning blev påbegyndt med neuroleptika og clonidin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inhalationsanæstetika: et sted i terapi

Eon af mononarkose forsvinder ved hjælp af dette eller det inhalationsanæstetiske middel. Selvom i pædiatrisk praksis og med småskala kirurgiske operationer hos voksne, er denne teknik stadig praktiseret. Multicomponent generel anæstesi dominerer anæstesi praksis siden 60'erne af det sidste århundrede. Inhalationsanæstesiens rolle er begrænset til opnåelse og vedligeholdelse af den første komponent - afbrydelse af bevidsthed og vedligeholdelse af narkotisk tilstand under kirurgisk indgreb. Dybden af anæstesi skal svare til 1,3 MAC af det valgte lægemiddel under hensyntagen til alle de ekstra adjuvanser, der påføres, som påvirker MAC. En anæstesiolog bør huske på, at inhalationskomponenten har en dosisafhængig virkning på andre komponenter i generel anæstesi, såsom analgesi, muskelafslapning, neurovegetativ hæmning mv.

Introduktion til anæstesi

Spørgsmålet om indførelse af anæstesi i dag, kan vi sige, løst til fordel for I / bedøvelsesmidler, efterfulgt af overførsel til inhalering komponent for at opretholde anæstesi. Kernen i denne beslutning er naturligvis trøst for patienten og induktionshastigheden. Men vi skal huske på, at overgangen fra induktion af anæstesi før reservekravsperioden, er der flere faldgruber forbundet med utilstrækkelig anæstesi og som et resultat, kroppens reaktion på en endotrakealtube eller indsnit i huden. Dette sker ofte, når narkoselægen bruger til induktion af anæstesi-virkende barbiturater eller hypnotika, blottet for analgetiske egenskaber, og har ikke tid til at mætte kroppen med inhalationsanæstesimidlet eller stærk smertestillende (fentanyl). Hyperdynamisk blodcirkulationsreaktion, der ledsager denne tilstand, kan være yderst farlig hos ældre patienter. Preliminær indførelse af muskelafslappende midler gør patientens voldelige respons usynligt. Imidlertid overvåger indikatorerne den "vegetative storm" fra det kardiovaskulære system. Det er i denne periode, at opvågning af patienter med alle de negative konsekvenser af denne tilstand ofte observeres, især hvis operationen allerede er begyndt.

Der er flere muligheder for at forhindre inkludering af bevidsthed og jævn gennemførelse af vedligeholdelsesperioden. Dette er en rettidig mætning af kroppen med inhalationsanæstetika, som gør det muligt at nå MAC eller bedre end UHF5 ved slutningen af injektionsmiddelets IV-virkning. En anden mulighed kan være en kombination af inhalationsanæstetika (dinitrogenoxid + isofluran, sevofluran eller xenon).

En god effekt er observeret, når benzodiazepiner kombineres med ketamin, dinitrogenoxid med ketamin. Tillid til anæstesikeren gives ved yderligere administration af fentanyl og muskelafslappende midler. Kombinerede metoder er almindelige, når inhalationsmidler kombineres med IV. Endelig muliggør anvendelsen af stærke inhalationsanæstetika af sevofluran og desfluran, som har en lav opløselighed i blod, hurtige lægemiddelkoncentrationer, inden indledende bedøvelse ophører med at fungere.

Virkningsmekanisme og farmakologiske virkninger

På trods af, at der siden sommerresidens for den første æter anæstesi var omkring 150 år gammel, mekanismerne for narkotika handling af inhalerede anæstetika ikke helt klart. Eksisterende teorier (koagulation, lipoid, overfladespænding, adsorption) foreslås i de tidlige og sene XIX XX århundreder til kroppen for at afsløre en kompleks mekanisme af generel anæstesi. Ligeledes havde han ikke svare på alle de spørgsmål, teorien om vand mikrokrystaller to gange nobelpristager Linus Pauling. Ifølge den sidstnævnte, status for udviklingen af narkotisk forklaret generel anæstesi ejendom ejendommelige form-krystaller i den vandige fase af væv, der udgør en hindring for forskydning af kationer over cellemembranen, og derved blokere processen for dannelse og depolarisering af aktionspotentialet. I de efterfølgende år var der undersøgelser, som har vist, at ikke alle anæstetika har den egenskab at danne krystaller, og dem, der har denne egenskab form-krystaller og koncentrationsbesvær klinisk. I 1906 den engelske fysiolog Charles Sherrington foreslog, at generelle anæstetika udøver deres specifikke virkning primært gennem synapser, udøver en hæmmende virkning på excitatorisk synaptisk transmission. Imidlertid er mekanismen af inhibering af neuronal excitabilitet og inhibering af excitatorisk synaptisk transmission under påvirkning af bedøvelsesmidler ikke er fuldt beskrevet. Ifølge nogle forskere, at den anæstetiske molekyle danner en slags neuron membranovertræksopløsning, hindrer passage af ioner derigennem og derved forhindrer membrandepolarisering proces. Ifølge andre forskere ændrer anæstetika funktionen af kationens "kanaler" af cellemembraner. Det er indlysende, at forskellige anæstetika ujævnt påvirker synapses vigtigste funktionelle forbindelser. Nogle af dem inhibere overførslen af excitation hovedsageligt på niveau med de andre nerve terminals fibre - nedsat følsomhed over for membranreceptorer neurotransmitter eller hæmmer dens dannelse. Bekræftelse af forebyggende virkning af generelle anæstetika i nye indbyrdes kontaktzone kan tjene antinociceptiv system af kroppen, som i moderne forståelse er et aggregat af de mekanismer, der regulerer smertefølsomhed og tilvejebringe en hæmmende effekt på nociceptive impulser i almindelighed.

Begrebet forandring under indflydelse af stoffer og fysiologisk labilitet især neuroner synapse lov til at nærme den forståelse, at på ethvert givet tidspunkt generel anæstesi bremsning graders funktionerne af de forskellige dele af hjernen er ulige. Denne forståelse blev bekræftet ved det faktum, at sammen med hjernebarken mest påvirket af den inhiberende virkning af lægemidler var en funktion af retikulære formation, som var en forudsætning for udviklingen af "retikulære teori af anæstesi." Bekræftelse af denne teori var beviset for, at ødelæggelsen af visse zoner i den retikulære formation forårsagede en tilstand tæt på lægemiddelinduceret søvn eller anæstesi. Hidtil er ideen blevet dannet, at virkningen af generelle anæstetika er resultatet af inhibering af refleksprocesser på niveauet af hjerneets retikulære substans. Dette eliminerer dets opadgående aktiverende indflydelse, hvilket fører til deafferentation af de overliggende dele af centralnervesystemet. Med hele populariteten af den "retikulære teori om anæstesi" kan den ikke anerkendes som universel.

Der er ganske vist meget gjort på dette område. Der er dog stadig spørgsmål, som der ikke findes pålidelige svar på.

Minimal alveolær koncentration

Udtrykket "minimal alveolær koncentration" (MAK) blev indført i 1965 af Eger et al. Som en standard for styrke (styrke, kraft) af anæstetika. Dette MAK inhalationsanæstetik, der forhindrer motoraktivitet hos 50% af forsøgspersonerne, der får smertestimulering. MAC for hver anæstetik er ikke en statisk værdi og kan variere afhængigt af patientens alder, omgivelsestemperatur, interaktion med andre lægemidler, tilstedeværelse af alkohol mv.

For eksempel reducerer introduktionen af narkotiske analgetika og beroligende lægemidler MAC. Konceptuelt, mellem MAK og den gennemsnitlige effektive dosis (ED50) kan en parallel trækkes på nøjagtig samme måde som ED95 (ingen bevægelse til smertestimulus hos 95% af patienterne) svarer til 1,3 MAK.

Minimal alveolær koncentration af inhalationsanæstetika

• Dinitrogenoxid - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Isofluran - 1,2
• Sevofluran - 2
• Desfluran - 6

For at opnå MAC = 1 er der brug for hyperbariske tilstande.

Tilsætning 70% af dinitrogenmonoxid eller lattergas (N20), at reducere enfluran MAC sidstnævnte 1,7 til 0,6, til halothan - fra den 0,77 til 0,29 til isofluran - 1,15-0,50 , til sevofluran - fra 1,71 til 0,66 til desfluran - fra 6,0 til 2,83. Reducere IAC undtagen ovennævnte grunde, den metaboliske acidose, hypoxi, hypotension, a2-agonister, hypotermi, hyponatriæmi, gipoosmolyarnost, graviditet, alkohol, ketamin, opioider, muskelafslappende midler, barbiturater, benzodiazepiner, anæmi og andre.

Følgende faktorer påvirker ikke MAC: varigheden af anæstesi, hypo- og hypercarbia inden for PaC02 = 21-95 mm Hg. Metabolisk alkalose, hyperoxi, arteriel hypertension, hyperkalæmi, hyperosmolaritet, propranolol, isoproterenol, naloxon, aminophyllin mv.

Indflydelse på centralnervesystemet

Inhalerede anæstetika forårsager meget betydelige ændringer i niveauet af centralnervesystemet: Luk af bevidsthed, elektrofysiologiske forstyrrelser, ændringer i cerebral blodstrøm (CBF, forbrug af ilt af hjernen, cerebrospinalvæske tryk, etc.).

Ved indånding af inhalationsanæstetika med stigende doser krænkes forholdet mellem cerebral blodstrøm og hjernens iltforbrug. Det er vigtigt at huske på, at denne effekt observeres, når cerebral vaskulær autoregulation er intakt mod en baggrund af normalt intrakranielt arterielt tryk (BP) (50-150 mm Hg). Øget cerebral vasodilation med efterfølgende stigning i cerebral blodgennemstrømning fører til et fald i hjernens iltforbrug. Denne effekt falder eller forsvinder med et fald i blodtrykket.

Hver stærk inhalationsbedøvelse reducerer metabolisme af hjernevæv, forårsager vasodilation af cerebrale fartøjer, øger trykket af cerebrospinalvæske og blodets cerebrale volumen. Dinitrogenoxid øger moderat den totale og regionale cerebral blodgennemstrømning, så der er ingen signifikant stigning i intrakranielt tryk. Xenon øger også ikke intrakranialt tryk, men sammenlignes med 70% dinitrogenoxid, det fordobler næsten hjernens blodstrømning. Genoprettelse af de gamle parametre sker umiddelbart efter at gasforsyningen er ophørt.

I vækkende tilstand er cerebral blodgennemstrømning klart korreleret med hjernens iltforbrug. Hvis indtaget falder, falder også den cerebrale blodgennemstrømning. Isofluran kan opretholde denne korrelationsafhængighed bedre end andre anæstetika. En stigning i cerebral blodgennemstrømning med anæstetika har tendens til gradvist at normalisere til begyndelsesniveauet. Navnlig efter en initialbedøvelse med halothan normaliseres cerebral blodstrømmen inden for 2 timer.

Inhalationsanæstetika har en signifikant virkning på volumenet af cerebrospinalvæske, der påvirker både dets produktion og dets reabsorption. Så hvis enfluran øger produktionen af cerebrospinalvæske, påvirker isofluran således næsten hverken produktet eller reabsorptionen. Halothan reducerer også produktionshastigheden for cerebrospinalvæske, men øger modstanden mod reabsorption. I nærværelse af moderat hypokapni er det mindre sandsynligt, at isofluran vil medføre en farlig stigning i cerebrospinal tryk sammenlignet med halothan og enfluran.

Inhalationsanæstetika har en signifikant effekt på elektroencefalogrammet (EEG). Med en stigning i koncentrationen af anæstetika, falder frekvensen af bioelektriske bølger og deres spænding stiger. Ved meget høje koncentrationer af anæstetika kan der være zoner med elektrisk stilhed. Xenon, som andre anæstetika, i en koncentration på 70-75% forårsager depression af alfa- og beta-aktivitet, reducerer frekvensen af EEG-svingninger til 8-10 Hz. Inhalation af 33% xenon løbet af 5 minutter til diagnosticering af cerebral blodstrøm tilstand forårsager en række neurologiske lidelser: eufori, svimmelhed, ånde hold, kvalme, følelsesløshed, følelsesløshed, tunghed i hovedet. Faldet i amplitude af alfa- og beta-bølger noteret på dette tidspunkt er af forbigående karakter, og EEG'en genoprettes efter at xenon er stoppet. Ifølge N.E. Burov et al. (2000) blev ingen negative virkninger af xenon på hjernestrukturer og dets metabolisme noteret. I modsætning til andre inhalationsanæstetika kan enfluran forårsage en gentagen akut spids bølgeaktivitet med høj amplitud. Denne aktivitet kan udjævnes ved et fald i dosen af enfluran eller en stigning i PaCOa.

Indflydelse på hjerte-kar-systemet

Alle stærke inhalationsanæstetika hæmmer det kardiovaskulære system, men deres hæmodynamiske virkning er forskellig. Den kliniske manifestation af kardiovaskulær depression er hypotension. Især i halothan skyldes denne virkning hovedsageligt et fald i myokardiumets kontraktilitet og hyppigheden af dets sammentrækninger med et minimalt fald i total vaskulær resistens. Enfluran forårsager også depression af myokardial kontraktilitet og reducerer den generelle perifer resistens. I modsætning til halothan og enfluran skyldes effekten af isofluran og desfluran hovedsageligt et fald i vaskulær resistens og er dosisafhængig. Med en stigning i koncentrationen af anæstetika op til 2 MAK kan blodtrykket reduceres med 50%.

En negativ kronotrop virkning er karakteristisk for halothan, mens enfluran ofte forårsager takykardi.

Eksperimentelle undersøgelser Skovster al., 1977 har vist, at isofluran inhiberer og vagal og sympatisk funktion, men på grund af det faktum, at vagale strukturer inhiberet i højere grad, observeres acceleration af hjerterytmen. Det skal påpeges, at en positiv kronotropisk effekt ofte observeres hos unge patienter, og hos patienter efter 40 år falder sværhedsgraden.

Cardiac output reduceres hovedsageligt ved at reducere slagvolumenet med halothan og enfluran og i mindre grad isofluran.

Halothan har den mindste indflydelse på hjertets rytme. Desfluran forårsager den mest udtalte takykardi. På grund af det faktum, at blodtryk og hjerteproduktion enten falder eller forbliver stabile, reduceres hjerte- og iltforbruget med ilt med 10-15%.

Dinitrogenoxid påvirker hæmodynamikvariablen. Hos patienter med hjertesygdom forårsager dinitrogenoxid, især i kombination med opioidanalgetika, hypotension og et fald i hjerteudslip. Dette forekommer ikke hos unge personer med et normalt fungerende hjerte-kar-system, hvor aktiveringen af sympathoadrenalsystemet neutraliserer den depressive virkning af dinitrogenoxidet på myokardiet.

Effekten af oxiddinitrogenet på en lille cirkel er også variabel. Hos patienter med forhøjet tryk i lungearterien kan tilsætningen af dinitrogenoxid yderligere øge den. Det er interessant at bemærke, at faldet i pulmonal vaskulær resistens med isofluran er mindre end faldet i systemisk vaskulær resistens. Sevofluran påvirker hæmodynamik i mindre omfang end isofluran og desfluran. Ifølge litteraturen påvirker xenon positivt det kardiovaskulære system. Der er en tendens til bradykardi og en lille stigning i blodtrykket.

Anæstetika har en direkte virkning på levercirkulationen og vaskulær resistens i leveren. Isofluran forårsager især vasodilation af leverenes blodkar, især hvis halothan ikke har denne virkning. Begge reducerer den totale leverblodstrøm, men behovet for ilt er lavere med isoflurananæstesi.

Tilsætning af dinitrogenoxid til halothan yderligere reducerer splanknisk blodgennemstrømning, og isofluran kan forhindre renal vasokonstriktion og cøliaki relaterede somatiske eller viscerale nervestimulation.

Indflydelse på hjertets rytme

Hjertearytmi kan forekomme hos mere end 60% af patienterne under indåndingsanæstesi og kirurgi. Enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, dinitrogenoxid og xenon er mindre tilbøjelige til at forårsage rytmeforstyrrelser end halothan. Arrytmier forbundet med hyperadrenalinæmi, under betingelser med halotananæstesi, er mere udtalte hos voksne end hos børn. Arrytmier fremmes af hypercarbia.

Atrioventrikulær nodalrytme observeres ofte med indånding af næsten alle anæstetika, måske med undtagelse af xenon. Dette er især udtalt i anæstesi med enfluran og dinitrogenoxid.

Koronar autoregulering tilvejebringer en ligevægt mellem den koronare blodgennemstrømning og behovet for myokardium i ilt. Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom (IHD) under betingelserne for isoflurananæstesi, reduceres blodgennemstrømningen ikke på trods af et fald i systemisk blodtryk. Hvis hypotension forårsages af isofluran, forekommer der markant myokardisk iskæmi i nærværelse af eksperimentel stenose af koronararterien hos hunde. Hvis hypotension kan forebygges, forårsager isofluran ikke stjælesyndrom.

Samtidig kan dinitrogenoxid, der tilsættes et stærkt inhalationsanæstetik, forstyrre fordeling af koronar blodgennemstrømning.

Nyre blodgennemstrømning under betingelser for generel indåndingsbedøvelse ændres ikke. Dette lettes af autoregulation, hvilket reducerer den samlede perifere modstand af nyreskibene, hvis det systemiske blodtryk falder. Graden af glomerulær filtrering falder på grund af faldet i blodtrykket, og som følge heraf falder produktionen af urin. Når du genopretter blodtrykket, vender alt tilbage til det oprindelige niveau.

Indflydelse på åndedrætssystemet

Alle inhalationsanæstetika har en depressiv virkning på åndedræt. Med stigende dosis bliver vejrtrækningen overfladisk og hyppig, mængden af inspiration falder, og spændingen af kuldioxid i blodet stiger. Ikke alle anæstetika øger respirationshastigheden. Således kan isofluran kun i nærvær af dinitrogenoxid føre til øget andningsrespiration. Xenon dæmper også vejrtrækningen. Når koncentrationen når 70-80%, reduceres respirationen til 12-14 pr. Minut. Det skal tages i betragtning, at xenon er den tungeste gas af alle indåndingsanæstetika og har en densitetsfaktor på 5,86 g / l. I denne henseende er tilsætningen af narkotiske analgetika under xenonbedøvelse, når patienten trækker vejret uafhængigt, ikke vist. Ifølge Tusiewicz et al., 1977, opnås respiratorisk effektivitet 40% ved hjælp af intercostale muskler og 60% ved membran. Inhalationsanæstetika har en dosisafhængig depressiv effekt på disse muskler, hvilket øges signifikant, når det kombineres med narkotiske analgetika eller lægemidler, der har en central muskelafslappende virkning. Ved inhalationsanæstesi, især når koncentrationen af anæstetika er høj nok, kan apnø forekomme. Og forskellen mellem MAK og dosen forårsaget af apnø er forskellig for anæstetika. Den laveste er for enfluran. Inhalationsanæstetika har en ensrettet virkning på luftvejens tone - de reducerer modstanden i luftvejene som følge af bronkodilation. Denne effekt i halothan er mere udtalt end for isofluran, enfluran og sevofluran. Det kan derfor konkluderes, at alle inhalationsanæstetika er effektive hos patienter med bronchial astma. Deres virkning skyldes imidlertid ikke blokeringen af histaminfrigivelse, men til forebyggelsen af den bronkokonstriktive virkning af sidstnævnte. Det skal også huskes, at inhalationsanæstesimidlet vist omfang inhibere mucociliær aktivitet, sammen med sådanne negative faktorer som tilstedeværelsen af endotrachealrøret og inhalation af den tørre gas, skaber betingelser for forekomsten af postoperative bronkopulmonale komplikationer.

Virkninger på leverfunktion

I forbindelse med den ret høje (15-20%) metabolisme af halothan i leveren har der altid eksisteret en udtalelse om muligheden for en hepatotoksisk virkning af sidstnævnte. Og selvom der i litteraturen blev beskrevet enkelte tilfælde af leverskader, fandt denne fare sted. Derfor syntesen af de efterfølgende inhalationsanæstesimidler var det vigtigste mål - at reducere hepatisk metabolisme af nye halogenerede inhalationsanæstetika og reducere hepatotoksiske og nefrotoksiske virkninger til et minimum. Og hvis hastigheden for metabolisering methoxyfluran er 40-50% halothan på - 15-20%, så sevofluran - 3%, enfluran - 2% isofluran - 0,2% Desfluran - 0,02%. De fremlagte data indikerer, at desfluran ikke har en hepatotoksisk virkning, i isofluran er det kun teoretisk muligt, og i enfluran og sevofluran er det ekstremt lavt. En million sevoflurananæstetika udført i Japan beskrev kun to tilfælde af leverskade.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Virkning på blod

Inhalationsanæstetika påvirker hæmatopoiesis, cellulære elementer og koagulering. Især er de teratogene og mielodepressive virkninger af oxiddinitrogenet velkendte. Den langvarige eksponering af dinitrogenoxidet forårsager anæmi som følge af hæmning af enzymet methioninsyntetase, som indgår i metabolisme af vitamin B12. Megaloblastiske ændringer i knoglemarven blev detekteret selv efter en 105 minutters inhalation af den kliniske koncentration af dinitrogenoxid hos svære patienter.

Der er tegn på, at inhalationsanæstetika påvirker blodplader og dermed bidrager til blødning, enten ved at påvirke fartøjets glatte muskel eller ved at påvirke blodpladernes funktion. Der er tegn på, at halothan reducerer deres evne til at aggregere. En moderat stigning i blødningen blev noteret under halothanbedøvelse. Dette fænomen var fraværende ved inhalation af isofluran og enfluran.

[13], [14], [15],

Indflydelse på det neuromuskulære system

Det har længe været kendt, at inhalationsanæstetika forstærker virkningen af muskelafslappende midler, selvom mekanismen for denne virkning ikke er klar. Især blev det konstateret, at isofluran potentierer succinylcholinblokken mere end halothan. På samme tid blev det bemærket, at inhalationsanæstetika forårsager en større grad af potentiering af nondepolariserende muskelafslappende midler. Der er en klar forskel mellem virkningerne af inhalationsanæstetika. For eksempel forstærker isofluran og enfluran en neuromuskulær blokering af større længde end halothan og sevofluran.

Indflydelse på det endokrine system

Under anæstesi stiger glukoseniveauet enten som et resultat af et fald i insulinsekretionen eller på grund af et fald i evnen af perifere væv til at udnytte glucose.

Af alle indåndede anæstetika opretholder sevofluran glucosekoncentrationen ved baseline, og derfor anbefales sevofluran til brug hos diabetespatienter.

Antagelsen om, at inhalationsanæstetika og opioider forårsagede sekretion af antidiuretisk hormon, blev ikke bekræftet af mere nøjagtige forskningsmetoder. Det blev fundet, at en signifikant frigivelse af antidiuretisk hormon er en del af stressresponsen til kirurgisk stimulering. Lidt påvirkes af inhalationsanæstetika og niveauet af renin og serotonin. Samtidig er det blevet fastslået, at halothan reducerer niveauet af testosteron i blodet betydeligt.

Det bemærkes, at de inhalerede anæstetika under induktion en større indvirkning på frigivelsen af hormoner (adrenocorticotropiske, cortisol, katekolaminer) end lægemidler til / i anæstesi.

Halothan mere end enfluran, øger niveauet af catecholaminer. På grund af det faktum, at forøger hjertet halothan følsomhed over for adrenalin og fremmer hjertearytmier, anvendelse af enfluran, isofluran og sevofluran vist i fjernelse af en fæokromocytom.

Effekter på livmoderen og fosteret

Inhalationsanæstetika forårsager miometralnuyu afslapning og derved øger perinatal blodtab. Sammenlignet med anæstesi med dinitrogenoxid i kombination med opioider er blodtab efter halothan, enfluran og isoflurananæstesi signifikant højere. Men brugen af små doser af 0,5% halothan, enfluran 1% og 0,75% isofluran som et supplement til bedøvelse dinitrogenom kulilte og oxygen på den ene side, forhindrer opvågnen på operationsbordet på den anden side - i det væsentlige ingen virkning på blodtab.

Inhalationsanæstetika trænger ind i moderkagen og påvirker fosteret. Især forårsager 1 MAC-galothan hypotension hos fostret selv med minimal hypotension og takykardi hos moderen. Imidlertid ledsages denne hypotension i fosteret af et fald i perifer resistens, og som et resultat forbliver perifer blodgennemstrømning på et tilstrækkeligt niveau. Ikke desto mindre er det mere sikkert for fosteret at bruge isofluran.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetik

Indførelsen af en gasformig eller fordampet anæstetik direkte ind i patientens lunger muliggør hurtig diffusion af lægemidler fra lungalveolerne ind i arteriel blod og derefter dets fordeling til vitale organer, hvilket skaber en vis koncentration af lægemidler i dem. Effektens sværhedsgrad afhænger i sidste ende af opnåelsen af den terapeutiske koncentration af et inhalationsanæstesi i hjernen. Da sidstnævnte er et usædvanligt godt perfusionsorgan, er partialtrykket af inhalationsmidlet i blodet og hjernen nivelleret ret hurtigt. Udvekslingen af inhalationsbedøvelsen gennem den alveolære membran er meget effektiv, så det delvise tryk i inhalationsmidlet i blodet, der cirkulerer gennem en lille cirkel, ligger meget tæt på det, der findes i alveolærgassen. Således adskiller partialtrykket af inhalationsanæstetika i hjernevævene lidt fra det alveolære partialtryk af det samme middel. Grunden til, at en patient ikke falder i søvn umiddelbart efter indåndingens indtræden og ikke vågner op straks efter afbrydelsen er hovedsagelig opløseligheden af inhalationsanæstetika i blodet. Indtrængningen af stoffer i deres indsatsområde kan repræsenteres i følgende faser:

• fordampning og adgang til luftveje
• overgang gennem alveolar membranen og indtræden i blodet;
• Overgang fra blod gennem vævsmembranen til hjernens celler og andre organer og væv.

Ankomst på inhalationsanæstetikumet fra alveolerne ind i blodet afhænger ikke kun af opløseligheden af bedøvelsesmidlet i blodet, men også på den alveolære blodgennemstrømning og forskellen i partialtryk af alveolær gas, og veneblod. Inden narkotisk koncentration nås, passerer inhalationsmiddelet vejen: alveolær gas -> blod -> hjerne -> muskler -> fedt, dvs. Fra velvasculariserede organer og væv til dårligt vaskulært væv.

Jo højere blod / gasforholdet er, desto højere er opløseligheden af inhalationsanæstetika (tabel 2.2). Især er det tydeligt, at hvis koefficienten halothan vokse rimosti blod / gas 2,54 og 0,42 Desfluran, hastigheden for indtræden af anæstesi i Desfluran 6 gange højere end den for halothan. Hvis du sammenligner sidstnævnte med methoxyfluran, hvis blod / gasforhold er 12, så bliver det klart, hvorfor methoxyfluoran ikke er egnet til induktionsanæstesi.

Den mængde bedøvelse, der gennemgår levermetabolisme, er signifikant mindre end udåndet gennem lungerne. Procentdelen af metoxyfluormetabolisme er 40-50%, halothan 15-20%, sevofluran 3%, en fluran 2%, isofluran 0,2% og desfluran 0,02%. Diffusion af anæstetika gennem huden er minimal.

Når forsyningen af anæstetika ophører, begynder dens eliminering på princippet modsat induktion. Jo lavere opløselighedsfaktoren for anæstetika i blodet og vævet er, desto hurtigere bliver opvågnen. Hurtig eliminering af anæstetika gøres lettere ved en høj iltstrøm og dermed høj alveolær ventilation. Eliminering af dinitrogen af oxid og xenon passerer så hurtigt, at diffusionshypoxi kan forekomme. Sidstnævnte kan forhindres ved indånding af 100% oxygen i 8-10 minutter under kontrol af procenten af bedøvelsesmiddel i den blæste luft. Selvfølgelig afhænger opvækstens hastighed af anæstesiens brugstid.

Udløbsperiode

Udgangen fra bedøvelse i moderne anæstesiologi er forudsigelig nok, hvis anæstesiologen har tilstrækkelig viden inden for klinisk farmakologi af de anvendte lægemidler. Kølvandet hastighed afhænger af flere faktorer: PM dosis, dets farmakokinetik, patientens alder, varighed af anæstesi, blodtab, og mængden af transfunderede osmotichecheskih onkotiske løsninger, temperaturen af patienten og miljøet, osv Især forskellen i hastigheden af opvågnen med desfluran og sevofluran er 2 gange hurtigere end med isofluran og halothan. Sidstnævnte lægemidler har også en fordel i forhold til ether og methoxyfluran. Endnu mest kontrollerede inhalationsanæstesimidler er længere end nogle I / anæstetika, såsom propofol, og patienter vågner op inden for 10-20 minutter efter strømafbrydelse inhalationsanæstesimiddel. Selvfølgelig skal beregningen tage alle stoffer, der blev indført under anæstesi.

Vedligeholdelse af anæstesi

Anæstesi kan opretholdes ved hjælp af en inhalationsbedøvelse alene. Imidlertid foretrækker mange bedøvelsesmidler stadig at tilføje adjuvans til baggrunden for inhalationsmidlet, især analgetika, relaxanter, antihypertensive midler, cardiotonics osv. Med sit arsenal inhaleret anæstetika med forskellige egenskaber, kan narkoselægen vælge et middel med de ønskede egenskaber og bruger ikke kun dens narkotiske egenskaber, men også, for eksempel, hypotensiv eller bronkodilatationsvirkning af bedøvelsesmidlet. I neurokirurgi, fx foretrækker isofluran, som bevarer afhængighed kaliber af cerebrale kar fra kuldioxid spændinger, reducerer iltforbrug af hjernen, en positiv effekt på dynamikken i cerebrospinalvæske, reducere dens tryk. Det skal tages i betragtning, at inhalationsanæstetika under vedligeholdelsen af anæstesi er i stand til at forlænge virkningen af nondepolariserende muskelafslappende midler. Især med enfluranbedøvelse er forstærkningen af miorelaxende virkning af vecuronium meget stærkere end med isofluran og halothan. Derfor bør doser af afslappende midler reduceres på forhånd, hvis der anvendes stærke inhalationsanæstetika.

Kontraindikationer

Fælles for alle inhalationsanæstetika er en kontraindikation er manglen på specifikke tekniske midler til nøjagtig dosering af det tilsvarende anæstesi (dosimetre, fordamperer). En relativ kontraindikation for mange anæstetika er udtalt hypovolemi, muligheden for ondartet hypertermi og intrakraniel hypertension. I resten er kontraindikationer afhængige af egenskaberne ved indånding og gasanæstetika.

Dinitrogenoxid og xenon er meget diffusive. Risikoen for påfyldning gas indelukkede hulrum begrænser deres anvendelse i patienter med en lukket pneumothorax, luftembolisme, akut tarmobstruktion med neurokirurgiske operationer (pneumocephalus), plastikkirurgi på trommehinden og andre. Diffusionen af disse bedøvelsesmidler manchet endotrachealslange øger trykket deri, og kan forårsage iskæmi i slimhinden. Anbefales ikke til dinitrogenoxid postperfusion periode og under operationer hos patienter med hjertesygdomme med kompromitterede hæmodynamik på grund cardiodepressive effekt hos disse patienter.

Vis ikke dinitrogenoxid og hos patienter med pulmonal hypertension, t. Det øger lunge-vaskulær resistens. Brug ikke dinitrogenoxid hos gravide kvinder for at undgå teratogen effekt.

Kontraindikation for brug af xenon er behovet for at anvende hyperoxiske blandinger (hjerte- og lungekirurgi).

For alle andre (undtagen isofluran) anæstetika er kontraindikationer betingelser ledsaget af øget intrakranielt tryk. Alvorlig hypovolemi er en kontraindikation for administrationen af isofluran, sevofluran, desfluran og enfluran på grund af deres vasodilaterende virkning. Halothan, sevofluran, desfluran og enfluran er kontraindiceret i risikoen for ondartet hypertermi.

Halothan forårsager depression af myokardiet, hvilket begrænser dets anvendelse til patienter med alvorlig hjertesygdom. Brug ikke halothan til patienter med dysfunktion i leveren af en ukendt genese.

Nyresygdom, epilepsi er yderligere kontraindikationer for enfluran.

[24], [25], [26]

Tolerance og bivirkninger

Dinitrogenoxid, irreversibelt oxidation koboltatomet i vitamin BI2, hæmmer aktiviteten af B12-afhængige enzymer, såsom methioninsynthase, nødvendig for dannelsen af myelin, og timidelat syntase kræves til DNA-syntese. Desuden langvarig eksponering dinitrogenoxid forårsager knoglemarvsdepression (megaloblastisk anæmi) og endda neurologisk deficit (perifer neuropati og kabelbanen Myelose).

I forbindelse med det faktum, at halothan oxideres i leveren til dets vigtigste metabolitter - trifluoreddikesyre og bromid, er postoperative leverdysfunktioner mulige. Selvom halothan hepatitis er sjælden (1 tilfælde til 35.000 ha-lotanovyhbedøvelse), skal denne anæstesiolog huske.

Det er blevet konstateret, at immunmekanismer spiller en vigtig rolle i den hepatotoksiske virkning af halothan (eosinofili, udslæt). Under påvirkning af trifluoreddikesyre spiller mikrosomale leverproteiner rollen som triggerantigen, som udløser en autoimmun reaktion.

Blandt de bivirkninger izoflura skal nævnes moderat beta-adrenerg stimulering, forøgelse af blodgennemstrømningen i skeletmuskel, mindske total perifer vaskulær modstand (SVR) og arterielt blodtryk (DE Morgan og M. Mikhail, 1998). Isoflurans depressive effekt har på respiration og i en noget større grad end andre inhalationsanæstetika. Isofluran reducerer leverblodstrøm og diurese.

Sevofluran nedbrydes ved hjælp af sodakalk, som er fyldt med absorberende anæstesi og åndedrætsværn. Samtidig øges koncentrationen af slutproduktet "A", hvis sevofluran kommer i kontakt med tør sodavalk under lukkede betingelser med lav gasstrøm. Risikoen for udvikling af tubulær nekrose hos nyrerne øges betydeligt.

Den giftige virkning af en inhalationsbedøvelse afhænger af procentdelen af stofskiftet metabolisme: jo mere er det, stofferne er værre og mere toksiske.

Af bivirkningerne af enfluran bør nævnes inhibering af myokardial kontraktilitet, et fald i blodtryk og iltforbrug, en stigning i puls (HR) og OPSS. Derudover sensibiliserer enfluran myokardiet til catecholaminer, som man bør huske på og ikke anvende epinephrin i en dosis på 4,5 mcg / kg. Af de øvrige bivirkninger peger vi på åndedrætspression, når der fodres 1 MAK LS-pC02 stiger til 60 mm Hg med uafhængig vejrtrækning. Art. For at eliminere intrakraniel hypertension forårsaget af enfluran, bør hyperventilering ikke anvendes, især hvis der gives en høj koncentration af lægemidler, da en epileptiform pasform kan udvikle sig.

Bivirkninger af anæstesi med xenon observeres hos personer, der har forkærlighed for alkohol. I den indledende periode med anæstesi har de udtalt psykomotorisk aktivitet, udjævnet ved indførelsen af sedativer. Derudover kan der være et syndrom af diffusionshypoxi på grund af hurtig eliminering af xenon og påfyldning af alveolarrummet. For at forhindre dette fænomen er det nødvendigt at ventilere lungerne af patienten med ilt, når du har slukket xenon i 4-5 minutter.

I kliniske doser kan halothan forårsage depression af myokardiet, især hos patienter med kardiovaskulære sygdomme.

Interaktion

Under opretholdelsen af anæstesi er inhalationsanæstetika i stand til at forlænge effekten af nondepolariserende muskelafslappende midler, hvilket reducerer deres forbrug betydeligt.

På grund af svage bedøvelsesegenskaber anvendes dinitrogenoxid normalt i kombination med andre inhalationsanæstetika. Denne kombination gør det muligt at reducere koncentrationen af det andet anæstesi i respirationsblandingen. Kendte og populære kombinationer af dinitrogenoxid med halothan, isofluran, ether, cyclopropan. For at øge den analgetiske effekt kombineres dinitrogenoxid med fentanyl og andre anæstetika. Anæstesiolog skal vide om et andet fænomen, hvor anvendelse af en høj koncentration af gas (fx dinitrogenoxid) letter øge den alveolære bedøvelsesmiddel koncentrationen af det andet (for eksempel halothan). Dette fænomen kaldes sekundærgaseffekten. Dette øger ventilationen (især gasstrømmen i luftrøret) og koncentrationen af anæstetika ved alveolernes niveau.

I forbindelse med det faktum, at mange anæstesikere bruger kombinerede metoder til inhalationsanæstesi, når damplignende stoffer kombineres med dinitrogenoxid, er det vigtigt at kende de hæmodynamiske virkninger af disse kombinationer.

Specielt når dinitrogenoxid tilsættes til halothan, reduceres hjerteproduktionen som reaktion, sympathoadrenalsystemet aktiveres, hvilket fører til en stigning i vaskulær resistens og en stigning i blodtrykket. Når du tilføjer dinitrogenoxid til enfluran, forekommer der et lille eller ubetydeligt fald i blodtryk og hjerteproduktion. Dinitrogenoxid i kombination med isofluran eller desfluran på niveau med MAK-anæstetika fører til en vis forhøjelse af blodtrykket, der hovedsagelig er forbundet med en stigning i OPSS.

Dinitrogenoxid i kombination med isofluran øger signifikant koronar blodgennemstrømning på baggrund af en signifikant reduktion i iltforbruget. Dette indikerer en overtrædelse af mekanismen for autoregulation af koronar blodgennemstrømning. Et lignende billede observeres ved tilsætning af dinitrogenoxid til enfluran.

Halothan kombineret med beta-blokkere og calciumantagonister øger myokardie depression. Forsigtighed er nødvendig for at kombinere anvendelsen af monoaminoxidasehæmmere og tricykliske antidepressiva med halothan på grund af udviklingen af ustabilt blodtryk og arytmier. Farlig kombination af halothan med aminophyllin på grund af forekomsten af alvorlige ventrikulære arytmier.

Isofluran er godt kombineret med dinitrogenoxid og analgetika (fentanyl, remifentanil). Sevofluran går godt med analgetika. Det sensibiliserer ikke myokardiet for den arytmogene virkning af catecholaminer. Ved interaktion med sodakalk (CO2-absorber) nedbrydes sevofluran til dannelse af en nefrotoksisk metabolit (forbindelse A-olefin). Denne forbindelse akkumuleres ved en høj temperatur af luftveje (lavflydende anæstesi), og derfor anbefales det ikke at anvende en frisk gasstrøm på mindre end 2 liter pr. Minut.

I modsætning til nogle andre lægemidler forårsager desfluran ikke myokardiefølsomhed for den arytmogene virkning af catecholaminer (epinephrin kan anvendes op til 4,5 μg / kg).

Et godt interaktion med smertestillende midler, muskelafslappende midler, neuroleptika, beroligende stoffer og inhalationsanæstetika er også xenon. Disse midler forstærker virkningen af sidstnævnte.