Inflammatoriske myopatier - Diagnose

Diagnose af inflammatoriske myopatier

ESR kan være forhøjet ved dermatomyositis og polymyositis (men ikke ved inklusionslegememyositis). ESR forbliver dog normal hos næsten 50 % af patienter med dermatomyositis og polymyositis. Generelt korrelerer ESR ikke med sværhedsgraden af muskelsvaghed og kan ikke bruges som en indikator for behandlingseffektivitet. Kreatinphosphokinase (CPK)-niveauer er en følsom indikator for muskelskade ved dermatomyositis og polymyositis. Skeletmuskel (SM)-specifik CPK er normalt forhøjet. CNS-specifikke (CB) isoenzymniveauer kan dog også være forhøjede, hvilket er forbundet med den igangværende muskelregenereringsproces. Andre enzymer, såsom aldolase og laktatdehydrogenase, er også forhøjede ved dermatomyositis og polymyositis, men CPK er en mere følsom markør for muskeldegeneration og muskelmembranskade og er derfor en mere pålidelig indikator for sygdomsprogression og behandlingsrespons. Serummyoglobin er også forhøjet ved dermatomyositis og polymyositis og kan bruges til at måle sygdomsprogression og vejlede behandling. Når serumenzymniveauer ikke korrelerer med klinisk status, især efter immunsuppressiv behandling og plasmaferese, er kliniske træk som muskelstyrke mere pålidelige indikatorer for sygdomsprogression og behandlingsrespons. Ved inklusionslegememyositis er serum-CPK normalt inden for normale grænser og er derfor ikke en god indikator for behandlingsrespons. Hos 20 % af patienter med polymyositis påvises antistoffer mod ctRNA-syntetase, primært mod histidyl-tRNA-syntetase (Jo-1-antistoffer), i serum. De påvises især ofte i kombination med polymyositis og inflammatorisk arthritis og i mindre grad med Raynauds fænomen. Andre antistoffer, såsom Mi2-antistoffer (mod nuklear helicase) eller SRP (signalgenkendelsespartikel - antistoffer rettet mod en af komponenterne i cytoplasmaet), kan korrelere med hastigheden af sygdomsprogression, men deres patogenetiske betydning forbliver uklar.

EMG-fund ved inflammatoriske myopatier er vigtige, men ikke altid specifikke. Ved polymyositis og dermatomyositis er motoriske enhedspotentialer reduceret i amplitude og varighed, og kortvarige polyfasiske motoriske enhedspotentialer er normalt til stede, især i de proximale muskler. Desuden kan disse sygdomme udvise øget nåleindsættelsesrespons, fibrillationspotentialer og positive skarpe bølger. Lignende ændringer i form af kortvarige polyfasiske motoriske enhedspotentialer, fibrillationspotentialer, positive skarpe bølger og øget elektrisk excitabilitet observeres også ved inklusionslegememyositis i både proximale og distale muskler, og disse tegn er ofte asymmetriske. Et blandet mønster af ændringer, karakteriseret ved en kombination af kortvarige motoriske enhedspotentialer med lav amplitude, der er karakteristiske for myopati, og forlængede motoriske enhedspotentialer med høj amplitude, der er karakteristiske for neurogen sygdom, er karakteristisk for inklusionslegememyositis. I nogle muskler kan EMG afsløre tegn, der er karakteristiske for myopati, mens det i andre viser tegn, der er karakteristiske for neurogen skade. EMG-ændringer i sig selv tillader dog ikke pålidelig differentiering af inklusionslegememyositis fra polymyositis og dermatomyositis.

Muskelbiopsi er af stor diagnostisk betydning og giver mulighed for at afklare arten og omfanget af den inflammatoriske proces. Ved alle tre sygdomme afsløres tegn, der er karakteristiske for myopati, såsom variationer i muskelfibrenes diameter, tilstedeværelsen af nekrotiske og regenererende fibre samt proliferation af bindevæv. Ved dermatomyositis er perivaskulær inflammation med diffust spredte inflammatoriske celler i perimysiet særligt udtalt, mens inflammatoriske forandringer i endomysiet er mindre udtalte. Koncentrationen af inflammatoriske lymfocytter (B- og CD4+-lymfocytter) er højest i de perivaskulære zoner og minimal i endomysiet. Et af de karakteristiske træk ved dermatomyositis er, at tegn på degeneration og regeneration afsløres i endotelcellerne i intramuskulære kar, og karakteristiske mikrotubulære inklusioner afsløres under ultrastrukturel undersøgelse. Ved dermatomyositis, men ikke ved polymyositis og inklusionslegememyositis, påvises ofte perifascikulær atrofi af type 1- og 2-fibre.

Ved polymyositis er inflammatoriske celler også lokaliseret perivaskulært, i perimysium og endomysium, men endomysium er mere signifikant involveret. Makrofager og CD8+ lymfocytter dominerer i infiltratet, og der er kun et lille antal B-lymfocytter, der omgiver de ikke-nekrotiske muskelfibre. Ved polymyositis er der således færre B-lymfocytter og T-hjælpere i perimysium og endomysium end ved dermatomyositis, og der er ingen udtalte tegn på vaskulopati, endotelcelleskade eller perifascikulær atrofi. Ved polymyositis reagerer patienter ofte ikke på immunsuppressiv behandling, og gentagen muskelbiopsi afslører ofte histologiske tegn på myositis med inklusioner.

Inklusionslegememyositis kan vise kantede fibre og variationer i muskelfiberdiameter, og omfanget af inflammatoriske ændringer kan også være variabelt. Infiltrater i endomysiet ligner dem, der ses ved polymyositis med aktiverede CD8+ lymfocytter og makrofager, men uden B-lymfocytter. Ændringer i muskelfibre ved inklusionslegememyositis er dog forskellige fra dem, der ses ved polymyositis. Inklusionslegememyositis viser cytoplasmatiske vakuoler omgivet af basofilt materiale i fibrene. Et spændende træk ved muskelpatologi ved inklusionslegememyositis er dens slående lighed med ændringer i hjernen ved Alzheimers sygdom. Eosinofile inklusioner findes ofte nær vakuolerne. Disse er kongofile inklusioner, der reagerer med antistoffer mod beta-amyloid, beta-amyloid-forløberprotein og ubiquitin og apolipoprotein E. Parrede, snoede filamenter, der reagerer med antistoffer mod hyperfosforyleret tau-protein, som i hjernen ved Alzheimers sygdom, findes også. Muskelbiopsier fra patienter med arvelig inklusionslegememyositis viser også typisk randede vakuoler og kongofili, selvom arvelig inklusionslegememyositis adskiller sig fra sporadiske tilfælde i immunreaktivitet over for fosforyleret tau-protein.

Det er vigtigt at bemærke, at muskelinvolveringen i inklusionslegememyositis ikke er specifik. Kroniske dystrofier såsom oculopharyngeal dystrofi viser også cytoplasmatiske inklusioner, der farver for amyloid og ubiquitin, og randede vakuoler findes i Welanders distale muskeldystrofi. Tilstedeværelsen af randede vakuoler, inflammatoriske forandringer og typiske cytoplasmatiske og nukleare filamentøse inklusioner kan også ses hos patienter med inklusionslegememyositis, som har atypiske kliniske manifestationer. Fire patienter er blevet beskrevet, én med scapuloperonealt syndrom, én med postpoliomyelitis-lignende syndrom og to med samtidige immunmedierede sygdomme. To af dem reagerede på højdosis kortikosteroider. Disse rapporter indikerer, at der stadig er meget at lære om det kliniske spektrum af inklusionslegememyositis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]