Hysteroskopisk udstyr (hysteroskoper)

Der kræves dyrt udstyr for at udføre en hysteroskopi. Før man påbegynder en hysteroskopi, skal specialisten gennemgå særlig træning i brugen af udstyret og medicinske manipulationer. Endoskoper og endoskopiske instrumenter er meget skrøbelige og kræver omhyggelig håndtering for at undgå skader. Før arbejdet påbegyndes, skal specialisten omhyggeligt inspicere alt udstyr for at identificere mulige funktionsfejl.

I øjeblikket produceres hysteroskopisk udstyr af forskellige virksomheder, men de mest anvendte apparater er dem fra Karl Storz (Tyskland) med Hopkins og Hamou optiske systemer, Wolf (Tyskland) med det optiske system Lumina-Optic og Olympus (Japan). I de senere år er Circon-Acmi (USA) hysteroskoper dukket op. Der findes stive mikrohysteroskoper med en lille diameter til ambulant hysteroskopi.

Hysteroskoper

Teleskopet er hovedelementet i hysteroskopisk udstyr. Stive teleskoper med "Hopkins"-linsesystemet anvendes oftest.

Fordelene ved dette design i forhold til et konventionelt optisk system er bedre opløsning, kontrast og klarhed både i periferien og i midten af synsfeltet. Forskellige synsvinkler (0, 12, 20, 25, 30 og 70°) gør det muligt at se det meste af objektet i ét synsfelt. Brugen af et teleskop med den ene eller den anden synsvinkel afhænger af kirurgens præferencer.

Til simpel diagnostisk hysteroskopi er optiske rør med en synsvinkel på 30° mere bekvemme, da de muliggør lettere orientering i livmoderhulen. Til kirurgiske indgreb er det også at foretrække at bruge et teleskop med en synsvinkel på 30°.

Hopkins-linsesystemet optager mindre plads, hvilket muliggør en maksimal reduktion af instrumenternes diameter (teleskopdiameter fra 2,4 til 4 mm), hvilket gør deres indsættelse sikrere, mindre smertefuld og lettere at kontrollere.

Et simpelt panoramateleskop forstørrer billeder 3,5 gange kun på tæt hold, og der er ingen forstørrelse ved panoramavisning. Selvom teleskoperne er beskyttet af stålrør, skal de håndteres med ekstrem forsigtighed. Selv en lille forskydning af linserne inde i stålhuset vil beskadige teleskopet.

Mikrokolpohysteroskoper. I 1979 kombinerede Hamou et teleskop og et sammensat mikroskop. Det resulterende optiske system tillod både panoramaundersøgelse af livmoderhulen og mikroskopisk undersøgelse af cellearkitekturen in vivo ved hjælp af kontaktmetoden efter intravital cellefarvning. Apparatet blev kaldt Hamou-mikrokolpohysteroskopet.

I øjeblikket fremstilles denne type hysteroskop af firmaet "Karl Storz" (Tyskland). Der findes to versioner af mikrokolpohysteroskoper - I og II.

Hamou I mikrokolpohysteroskopet har en diameter på 4 mm og en længde på 25 cm, 2 okularer - lige og laterale. Apparatet giver mulighed for at undersøge ved forskellige forstørrelser. Det lige okular muliggør panoramaundersøgelse med en enkelt forstørrelse og med en kontaktmetode - med en 60-fold forstørrelse.

Det andet (side)okular muliggør panoramaundersøgelse med en forstørrelse på 20 gange, og ved brug af kontaktmetoden - 150 gange. Mulige manipulationer:

• Konventionel panoramahysteroskopi (enkelt forstørrelse) under panoramaundersøgelse gennem et lige okular. Synsdybde fra uendeligt til 1 mm (fra instrumentets distale ende), synsvinkel 90°. Under en generel gennemgang af livmoderhulen noteres lokaliseringen af patologiske forandringer, og derefter undersøges de med forstørrelse.
• Panoramisk makrohysteroskopi (20x forstørrelse) med et lateralt okular er nyttig til cerviskopi, kolposkopi og makroskopisk vurdering af intrauterin patologi.
• Mikrohysteroskopi (60x forstørrelse), den såkaldte kontakthysteroskopi. Der anvendes et lige okular, hvor den distale ende er i tæt kontakt med endometriet. En feltdybde på 80 μm gør det muligt at undersøge strukturen af den normale slimhinde og atypiske områder.
• Mikrohysteroskopi (150x forstørrelse) ved brug af et lateralt okular placeret i kontakt med slimhinden muliggør undersøgelse på celleniveau.

Når man arbejder med et sideokular, sker fokuseringen ved at dreje en speciel skrue. Det er nødvendigt at huske på, at kontakthysteroskopi giver mulighed for at undersøge en overflade med en diameter på 6-8 mm. Derfor skal man bevæge hysteroskopet mange gange for at få et komplet billede af livmoderhulens tilstand. Ved at kombinere alle typer forstørrelser af mikrokolpohysteroskopet kan man få det mest komplette billede, der karakteriserer livmoderhulens tilstand.

Mikrokolpohysteroskop Hamou II. Mulige manipulationer:

• Panoramisk hysteroskopi (enkelt forstørrelse).
• Makrohysteroskopi (20x forstørrelse).
• Mikrohysteroskopi (80x forstørrelse).

Dette hysteroskop tillader ikke undersøgelse af cellens struktur; det er beregnet til intrauterin kirurgi.

Diagnostiske og kirurgiske hysteroskoper. Teleskopet til udførelse af hysteroskopi er placeret i et eksternt metalhus. Der findes to typer huse: et til diagnostiske og et til kirurgiske hysteroskoper.

• Hysteroskopets krop har en diameter på 3-5,5 mm (afhængigt af producenten), er udstyret med en hane til tilførsel af væske eller gas, og nogle gange en anden hane til fjernelse af disse. Der findes også dobbeltlumenrør til separat tilførsel og udstrømning af væske (fig. 2-6).
• Hysteroskopets krop har en diameter på 3,7-9 mm (afhængigt af producenten), oftest dobbeltlumen. Adgang til denne kanal sker gennem en gummiventil, der skaber en tætning.

Der findes organer udstyret med en speciel afbøjningsanordning placeret i den distale ende (albarran) og bruges til at lette adgangen for hjælpeinstrumenter til svært tilgængelige områder i livmoderhulen.

Optiske kirurgiske instrumenter (resektor) er et metallegeme med en diameter på 7 mm (21 Fr). I den distale ende er der en stive saks eller forskelligt formede tænger og pincetter. Et teleskop er indsat inde i kroppen.

Teleskopet er sammen med resektoren indsat i et ydre hus udstyret med haner til ind- og udstrømning af væske. Dette ydre hus er udstyret med en obturator. Under arbejdet fjernes sidstnævnte, og teleskopet med instrumentet placeres på plads.

Optiske kirurgiske instrumenter har ikke fundet bred anvendelse på grund af faren og kompleksiteten ved at arbejde med dem. Når man arbejder med optik i en synsvinkel på 30° (den hyppigste anvendelse), skjuler instrumentets skærende del delvist eller helt (afhængigt af typen af den arbejdsdel) udsynet og gør det vanskeligt at arbejde med dette instrument.

Fibrohysteroskop

1. Det diagnostiske fibrohysteroskop - et fleksibelt hysteroskop med fiberoptik (fig. 2-10) - har en række fordele.
   • Den lille diameter (fra 2,5 mm) af fibrohysteroskopets distale ende muliggør udførelse af hysteroskopi uden udvidelse af livmoderhalskanalen, uden anæstesi, ambulant.
   • Apparatets spids er fleksibel og muliggør undersøgelse af livmodervinklerne. Undersøgelsesdybde fra 1 til 50 mm, stor undersøgelsesvinkel på grund af bevægelse af den distale ende.

Ulempen ved fibrohysteroskopet er billedets bikagestruktur, som skyldes lystransmissionens særlige egenskaber gennem et optisk kabel bestående af mange optiske fibre, hvilket forringer billedets kvalitet og nøjagtighed. Dette kan føre til fejl i fortolkningen af det hysteroskopiske billede.

2. Ud over det diagnostiske er der et operationelt fibrohysteroskop med en arbejdsdelsdiameter på 4,5 mm og en operationskanal på 2,2 mm. Inspektionsdybden er 2-50 mm, inspektionsvinklen er 120°. Dette hysteroskops operationelle muligheder er dog små, da den smalle operationskanal kun tillader indføring af visse typer tynde instrumenter, hvormed det kun er muligt at udføre en målrettet biopsi af endometriet, fjerne små endometriepolypper og dissektion af sarte intrauterine adhæsioner.

På grund af dets lave driftskapacitet og høje omkostninger har fibrohysteroskopet endnu ikke fundet bred anvendelse i vores land. I udlandet anvendes det i vid udstrækning til ambulant diagnostisk hysteroskopi.

Et resektoskop er det primære instrument til elektrokirurgiske operationer udført i livmoderhulen. Resektoskoper produceres af producenter under forskellige navne: resektoskop (Karl Storz), myomaresektoskop (Wolf), hysteroresektoskop (Olympus, Circon-Acmi).

Resektoskopet består af 5 dele: et teleskop, et ydre og et indre rør, et arbejdselement og en elektrode.

Teleskopet er repræsenteret af panoramiske stive optikker af typen "Hamou" og "Hopkins" med en diameter på 4 mm, og synsvinklen kan variere. Det mest populære teleskop har en synsvinkel på 30°.

Resektoskoprøret består af to dele (udvendig og indvendig, lavet af rustfrit stål); væsketilførsel og -udstrømning er adskilt. Diameteren af den ydre del varierer fra 6,3 til 9 mm (19-27 Fr), arbejdslængden er 18-35 cm. Det ydre rør har adskillige huller i den distale ende designet til aspiration af væske fra livmoderhulen. Det indre rør i den seneste generation af resektoskoper er udstyret med en rotationsmekanisme, der muliggør rotationsbevægelser af arbejdselementet i forhold til røret. Et sådant design letter betjeningen og skaber ikke problemer med knæk i adskillige forbindelsesslanger, når arbejdselementets position ændres.

Elektroder i forskellige former, størrelser og diametre er forbundet til arbejdselementet: skæreløkker (lige og buede), en kniv, riveformede, nåleformede, sfæriske og cylindriske elektroder samt fordampningselektroder.

Jo større diameteren på skæreløkken er, desto sikrere og mere effektiv er den. Små løkker øger operationens varighed og øger risikoen for livmoderperforation. Skæreløkker med en hældningsvinkel væk fra kirurgen bruges til resektion af endometriet i området omkring livmoderhjørnerne og bunden, og løkker med en hældningsvinkel mod kirurgen bruges til resektion af livmoderslimhinden i livmoderhulens vægge.

Store sfæriske eller cylindriske elektroder er at foretrække for hurtig gennemførelse af operationen, men de gør det vanskeligere at se. Derfor foretrækkes små elektroder til normale livmoderstørrelser.

Resektoskopets arbejdselement styres ved at trykke på aftrækkeren med en finger. Der er to arbejdsmekanismer: aktiv og passiv. Med den aktive mekanisme trækkes elektroden ud af huset ved at trykke på aftrækkeren. Med den passive mekanisme vender elektroden automatisk tilbage til huset, efter at aftrækkeren slippes, og udfører vævsskæring eller koagulation. Den passive mekanisme er mere sikker at betjene. I arbejdselementets design er elektroden placeret på en sådan måde, at når den trækkes ud af røret, er elektrodens arbejdsflade konstant i synszonen.

Hjælpeværktøj

For at udføre intrauterine kirurgiske indgreb er hysteroskoper udstyret med sæt af stive, halvstive og fleksible instrumenter: biopsitang, savtakkede biopsitang, gribetang, saks, endoskopiske katetre og sonder til bougienage af æggelederne. Disse instrumenter føres gennem hysteroskopets kirurgiske kanal og bruges til intrauterine manipulationer. Disse instrumenter er ret skrøbelige, går let i stykker og deformeres. Saks kan bruges til at fjerne små polypper og fibromer, nogle gange til at dissekere en tynd intrauterin septum og sarte intrauterine adhæsioner. Biopsitang giver dig mulighed for at udføre en målrettet biopsi af endometriet, fjerne små polypper eller polypstilke i området omkring livmodervinklerne.

En elektrisk leder i et isoleret hus kan også føres gennem hysteroskopets driftskanal for at koagulere åbningerne i æggelederne med henblik på sterilisering. En laserleder kan også føres gennem den samme kanal.

Oftest bruger gynækologer Nd-YAG-laseren, som har en bølgelængde på 1,064 nm og ødelægger væv i en dybde på 4-6 mm. Laseren bruges til ablation af endometriet, myomektomi og dissektion af den intrauterine septum.

Udstyr, der bruges til at udvide livmoderhulen

Livmoderhulen kan udvides ved at indføre væske eller gas.

For at levere væske ind i livmoderhulen anvendes forskellige forholdsvis simple apparater såvel som komplekse elektroniske apparater.

Væsken kan injiceres i livmoderhulen ved hjælp af en Janet-sprøjte. En beholder (krukke eller pose) med væsken kan placeres i en højde af 1 m (74 mm Hg) eller 1,5 m (110 mm Hg) over patienten, i hvilket tilfælde væsken trænger ind i livmoderhulen under tyngdekraften. En anden mulighed er at fastgøre en gummibold eller en trykmanchet (manuel eller automatisk) til beholderen med væsken. I dette tilfælde opretholdes et vist tryk i livmoderhulen, og overskydende væske, der skyller hulrummet, strømmer ud gennem den udvidede livmoderhalskanal. Disse er billige og tilgængelige metoder, der giver god billedkvalitet.

Men når man udfører lange intrauterine operationer, for at undgå alvorlige komplikationer, foretrækkes det at bruge forskellige pumper, der leverer væske med en bestemt hastighed og tryk ind i livmoderhulen. Den mest avancerede i denne henseende anses for at være den komplekse elektroniske enhed Endomat.

Endomat er en kombineret anordning, der anvendes til lavage og aspiration i både hysteroskopisk og laparoskopisk kirurgi. Valget af passende parametre til installation sker automatisk i overensstemmelse med det medfølgende sæt slanger. Deres visning på skærmen giver kirurgen mulighed for at kontrollere væsketilførselshastigheden og trykket i livmoderhulen under indgrebet. Et elektronisk sikkerhedssystem afbryder lavage/aspiration i tilfælde af en længerevarende afvigelse af parametrene fra de forudindstillede. Brugen af Endomat i intrauterine operationer kan reducere sandsynligheden for komplikationer betydeligt. Den eneste ulempe ved denne anordning er dens høje pris.

Hysteroflatoren er en kompleks elektronisk enhed, der er nødvendig for at tilføre gas til livmoderhulen. Gastilførselshastigheden er fra 0 til 100 ml/min, og det opnåede tryk i livmoderhulen er op til 100 eller 200 mm Hg (afhængigt af producenten).

Udstyr til udførelse af hysteroskopi

En lyskilde er nødvendig for at udføre en endoskopisk undersøgelse. For at forbedre kvaliteten af arbejdet er det nødvendigt at bruge meget intense lyskilder. Ved udførelse af diagnostisk hysteroskopi er en halogenlyskilde med en effekt på 150 W tilstrækkelig. Men til at udføre komplekse operationer ved hjælp af et videokamera foretrækkes det at bruge en halogenlyskilde med en effekt på 250 W eller en xenonlyskilde med en effekt på 175-300 W. Den mest ideelle xenonlyskilde er XENON NOVA ("Karl Storz"). Xenonlampens spektrum er tæt på sollysets spektrum, så kvaliteten af fotografier er den bedste. Umiddelbart efter at lampen er tændt, når lysintensiteten sit maksimum. Derudover kan intensiteten af lysstrømmen i en xenonlyskilde styres automatisk af et endoskopisk videokamera eller justeres manuelt.

Lys tilføres fra lyskilden til endoskopet via fleksible fiberoptiske lysledere med en diameter på 3,6 og 4,8 mm.

Højfrekvent spændingsgenerator. Ved udførelse af elektrokirurgiske operationer kræves en højfrekvent spændingsgenerator.

På grund af den høje koncentration af elektrolytter har biologisk væv tilstrækkelig elektrisk ledningsevne. Højfrekvent elektrisk strøm bruges til at skære og koagulere væv. Lavfrekvent strøm kan ikke bruges, da det forårsager muskelkontraktion. Ved en frekvens på mere end 100 kHz er denne effekt ubetydelig. Generatorer, der anvendes i øjeblikket, har en frekvens på 475-750 kHz.

Ved udførelse af operationer med højfrekvent strøm anvendes følgende typer udstyr:

1. Monopolær kirurgisk teknik. Elektrisk strøm flyder fra den lille aktive elektrode til den store passive eller neutrale elektrode. Patientens krop er altid en del af et lukket elektrisk kredsløb. Vævsskæring eller koagulation forekommer på den aktive elektrode.
2. Bipolar kirurgisk teknik. Elektrisk strøm passerer mellem to forbundne elektroder. Afhængigt af typen af kirurgisk procedure (skæring eller koagulation) er elektroderne af samme eller forskellige størrelser. I dette tilfælde er kun en lille del af vævet mellem elektroderne inkluderet i det elektriske kredsløb.

Monopolær koagulation anvendes ved operativ hysteroskopi.

Højfrekvent kirurgi indebærer visse risici for personale og patient (f.eks. utilsigtet termisk vævsskade). Kendskab til de mulige årsager og overholdelse af sikkerhedsinstruktioner kan minimere risikoen.

De mest avancerede højfrekvente spændingsgeneratorer er Autocon-200 og Autocon-350. Der er en funktion til automatisk kontrol og regulering af snitdybden og koagulationsgraden, derudover giver disse enheder en høj grad af sikkerhed for kirurgen og patienten.

Videokamera og monitor. Brugen af et endoskopisk videokamera med videomonitor letter kirurgens arbejde betydeligt. Videokameraet gør det muligt at optage undersøgelsens forløb på videobånd og tage billeder, hvilket skaber mulighed for at demonstrere proceduren for kolleger på operationsstuen og til videreuddannelse.

Videomonitoren giver større forstørrelse, manipulationsfrihed, reducerer belastningen på kirurgens øjne og giver lægen mulighed for at indtage en behagelig stilling. Nogle typer intrauterine operationer er kun mulige ved brug af en videomonitor.

I de senere år er endovideokameraer blevet betydeligt forbedret, hvilket har resulteret i øget opløsning og øget lysfølsomhed. Højkvalitets single-chip Endovision HYSTEROCAM SL og Endovision TELECAM SL ("Karl Storz") videokameraer kan bruges til hysteroskopi. Det mest avancerede anses for at være Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") videokameraet med endnu større opløsning.

Brugen af den nyeste computerteknologi muliggør nu korrektion af billedet på skærmen under operationer - detaljering af en genstands struktur (DIGIVIDEO), oprettelse af et billede i et billede (TWINVIDEO), rotation af billedet i forskellige planer og projektioner (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Endoskopiske kameraer og videomonitorer produceres af forskellige virksomheder, herunder indenlandske.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]