Hvordan behandles thalassæmi?

Transfusionsbehandling

Indikationer for påbegyndelse af transfusionsbehandling:

• den primære form for β-thalassæmi, hæmoglobinopati H med et hæmoglobinniveau under 70 g/l;
• mellemliggende og større former for β-thalassæmi, hæmoglobinopati H med et hæmoglobinniveau på 70-90 g/l med en udtalt forsinkelse i fysisk udvikling, tilstedeværelsen af knogleforandringer og en signifikant forøgelse af milten.

Transfusion af røde blodlegemer ved thalassæmi er nødvendig for at opretholde et hæmoglobinniveau på omkring 120 g/l, hvilket forhindrer udvikling af sekundær hypersplenisme, deformation af skeletknoglerne og hypervolæmi på grund af undertrykkelse af ineffektiv erytropoiese. Intervallet mellem transfusioner er i gennemsnit 2-6 uger og afhænger af patientens evne til at besøge klinikken med en vis hyppighed, samt af mængden af tilgængelige røde blodlegemer.

I fravær af interkurrente sygdomme er faldet i hæmoglobinkoncentrationen efter transfusion cirka 10 g/l pr. uge. Mængden af transfunderede røde blodlegemer bestemmes afhængigt af intervallet mellem transfusioner og koncentrationen af de tilgængelige røde blodlegemer.

I gennemsnit kræves der 3 ml røde blodlegemer pr. kilogram af patientens kropsvægt for at øge patientens hæmoglobinniveau med 10 g/l med en Ht af røde blodlegemer på 70 %. Jern akkumuleres langsomst i kroppen med et hæmoglobinniveau før transfusion på 90-100 g/l og med intervaller mellem transfusioner på over 2 uger.

Chelaterapi til sekundær (post-transfusion) jernophobning

Jernoverbelastning kan estimeres ud fra mængden af transfunderede røde blodlegemer, transferrinmætning med jern eller niveauet af SF. Disse parametre korrelerer med både kroppens samlede jernlagre og leverens jernindhold (direkte måling af mængden af jern i tørstoffet fra en leverbiopsi ved hjælp af atomabsorptionsspektrometri). Patienter med den store form af β-thal modtager i gennemsnit 165 (140) mg røde blodlegemer/kg pr. år, hvilket svarer til 180 (160) mg Fe/kg pr. år eller 0,49 (0,44) mg Fe/kg pr. dag (værdier for splenektomerede patienter er angivet i parentes). Overskydende jern akkumuleres i cellerne i det fagocytiske makrofagsystem, deres kapacitet er omkring 10-15 g jern; derefter aflejres jern i alle parenkymatiske organer og huden, hvilket fører til udvikling af livstruende komplikationer:

• levercirrose;
• kardiomyopati;
• diabetes mellitus;
• hypothyroidisme;
• hypoparatyreoidisme;
• hypogonadisme.

Den eneste måde at forebygge organ- og vævsskader på er langvarig administration af chelateringsmidler. For at opnå en negativ jernbalance hos transfusionsafhængige patienter er en udskillelse af 0,4-0,5 mg/kg jern dagligt nødvendig.

Standard chelateringsbehandling udføres med lægemidlet deferoxamin (Desferal - DF) subkutant i en dosis på 20-40 mg/kg dagligt hos børn og 40-50 mg/kg dagligt hos voksne i 8-12 timer 5-7 dage om ugen konstant eller intravenøst kontinuerligt i 24 timer i 7 dage, efterfulgt af en overgang til subkutan administration.

Administration af desferal begynder, når serumferritin (SF)-niveauet er mere end 100 ng/ml, eller leverjern er mere end 3,2 mg/g tørstof. Startdosis af desferal til børn er 25-30 mg/kg 5 aftener om ugen. Terapien udføres under kontrol af det terapeutiske indeks, som bør opretholdes på mindst 0,025. Hos børn under 5 år er det uønsket at anvende desferal i en dosis på mere end 35 mg/kg, før slutningen af vækstperioden - mere end 50 mg/kg. Hvis chelateringsbehandling begynder før 3-årsalderen, er nøje overvågning af knoglevækst og -udviklingsprocesser nødvendig.

Terapeutisk indeks = gennemsnitlig daglig dosis (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indikationer for intravenøs administration af deferoxamin:

Absolut:

• kraftig jernoverbelastning:
  • SF er konstant mere end 2500 mcg/l;
  • jernindholdet i leveren er mere end 15 mg/g tørstof;
• betydelig hjerteskade:
  • arytmi;
  • hjertesvigt;

Ekstra:

• vanskeligheder med regelmæssige subkutane infusioner;
• graviditetsperiode;
• planlagt BMT;
• aktiv viral hepatitis.

Deferasirox er en anden oral chelator, der i øjeblikket anvendes som førstelinjemonoterapi mod transfusionsinduceret jernophobning hos patienter med thalassæmi. Den anbefalede startdosis til patienter med thalassæmi major er 20 mg/kg én gang dagligt, med mulige stigninger til 40 mg/kg.

Splenektomi

Indikationer for splenektomi ved thalassæmiske syndromer:

• en stigning i behovet for transfusioner af røde blodlegemer på over 200-220 ml/kg pr. år (med en Ht på 75%);
• splenomegali, ledsaget af smerter i venstre hypokondrium og/eller trussel om miltruptur;
• fænomenet hypersplenisme.

Splenektomi ved thalassæmiske syndromer bør udføres efter meget strenge indikationer tidligst 5 år efter afsluttet profylaktisk vaccination, herunder meningokok-, pneumokok-, Haemophilus influenzae type B- og hepatitis B-vacciner (tidligst 2 uger efter vaccination).

I betragtning af patienter med thalassæmis tendens til hyperkoagulation er det umiddelbart før operationen nødvendigt at undersøge hæmostasen og ordinere profylaktiske doser af acetylsalicylsyre (80 mg/kg pr. dag) eller direkte virkende antikoagulantia i den tidlige postoperative periode.

Ambulant observation

En gang om måneden - generel klinisk blodprøve.

En gang i kvartalet - jernstofskiftetest, biokemisk blodprøve (glukosekoncentration, urinsyre, urinstof, kreatinin, alkalisk fosfataseaktivitet, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

En gang hver 6. måned - EKG, ekkokardiografi (måling af ventrikulære volumener, myokardiel kontraktilitet, udstødningsfraktion, systoliske og diastoliske indekser).

En gang om året - virologisk undersøgelse:

• markører for hepatitis B og C, HIV;
• leverbiopsi med bestemmelse af jernindhold i tørstof;
• Vurdering af de endokrine kirtelfunktion: bestemmelse af koncentrationen af frit T4 _, TSH, parathyroidhormon, follikelstimulerende hormon, luteiniserende hormon, testosteron, østradiol, kortisol; glukosetolerancetest, densitometri, bestemmelse af niveauet af total og ioniseret calcium i blodet.

Hvis der opdages afvigelser fra normen, bør passende behandling udføres.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]