Hvordan behandles bløddelssarkomer hos børn?

Behandlingsstrategien for tumorer hos børn og voksne er forskellig, hvilket skyldes flere faktorer:

• Udførelse af organbevarende operationer hos børn er forbundet med store tekniske vanskeligheder på grund af anatomiske og funktionelle træk;
• Brugen af strålebehandling hos små børn kan føre til alvorlige komplikationer (for eksempel forstyrrelse af væksten af individuelle organer og kroppen som helhed), mere udtalt end hos voksne;
• Inden for pædiatrisk onkologi er der udviklet strengere højdosis-kemoterapiregimer, herunder flerkomponentregimer (udførelse af sådan kemoterapibehandling hos voksne er ofte umulig på grund af dårligere tolerabilitet);
• De langsigtede virkninger af alle typer terapi hos børn er socialt mere betydningsfulde på grund af deres potentielt længere forventede levetid sammenlignet med voksne.

De anførte forskelle bestemmer behovet for omhyggeligt at vælge behandlingstaktikker under hensyntagen til barnets individuelle karakteristika og den potentielle risiko for forsinkede komplikationer.

På grund af sjældenheden af ikke-rhabdomyosarkom bløddelstumorer bør deres behandling udføres inden for rammerne af multicenterstudier, der gør det muligt at opnå pålidelige resultater og optimere behandlingsmetoderne baseret på disse. I behandlingen af denne type tumor bør specialister med forskellige profiler deltage: kirurger, kemoterapeuter, radiologer. På grund af behovet for at udføre mutilerende operationer i nogle tilfælde er det tilrådeligt tidligt at inddrage ortopædlæger, rehabiliteringsspecialister og psykologer i behandlingsprocessen, som patientens livskvalitet i høj grad vil afhænge af i fremtiden.

I den kirurgiske fase af behandlingen bestemmes muligheden for fuldstændig fjernelse af tumoren i sundt væv. Dette er en ekstremt vigtig prognostisk faktor. Fraværet af resterende tumor betyder en gunstig prognose. Hvis der stadig er resterende tumor, overvejes behovet for og muligheden for gentagen radikal kirurgi.

Kemoterapis rolle i bløddelssarkomer er tvetydig. I forhold til kemoterapi er det generelt accepteret at opdele tumorer i følsomme (PMC-lignende), moderat følsomme og ufølsomme. En række moderne programmer til behandling af bløddelssarkomer (CWS, SIOP) er baseret på denne opdeling. Tumorer, der er følsomme over for kemoterapi, omfatter rhabdomyosarkom, ekstraossøs Ewings sarkom, perifere neuroektodermale tumorer og synovial sarkom. Moderat følsomme tumorer omfatter malignt fibrocytisk histiocytom, leiomyosarkom, maligne vaskulære tumorer, alveolært sarkom i blødt væv og liposarkom. Fibrosarkom (undtagen medfødt) og neurofibrosarkom (malignt schwannom) er ufølsomme over for kemoterapi.

Med undtagelse af rhabdomyosarkom og synovialsarkom har store prospektive studier ikke vist forbedring i resultatet (samlet og hændelsesfri overlevelse) ved brug af adjuverende kemoterapi hos børn med bløddelssarkomer.

De grundlæggende lægemidler, der anvendes i behandlingen af bløddelssarkomer, har længe været vincristin, dactinomycin, cyclophosphamid og doxorubicin (VACA-regime). En række undersøgelser har vist en større effektivitet af ifosfamid sammenlignet med cyclophosphamid. På grund af de utilfredsstillende resultater af behandlingen hidtil med ufuldstændig fjernelse af tumoren, er der en søgning i gang efter nye lægemidler, mere effektive kombinationer og kemoterapiregimer.

Strålebehandlingens rolle i behandlingen af bløddelssarkomer er at sikre lokal tumorkontrol. Strålingsdoser i forskellige protokoller varierer fra 32 til 60 Gy. Ifølge nogle forskere muliggør den kombinerede brug af kirurgisk og strålebehandling tilstrækkelig lokal kontrol hos 80% af patienterne. Nogle klinikker introducerer aktivt alternative metoder til strålingseksponering - brachyterapi og intraoperativ elektronstrålebestråling. Præoperativ tumorbestråling, som har vist gode resultater hos voksne, anvendes sjældnere i pædiatrisk onkologi.

Ved lokalt recidiv af sygdommen forsøges tumoren at fjernes. I disse tilfælde er neoadjuverende kemoterapi effektiv, også hos yngre børn med fibrosarkom og hæmangiopericytom. Blandt alle bløddelssarkomer er disse tumorer, såvel som dermatofibrosarkom og malignt fibrocytisk histiocytom, mindre aggressive og metastaserer sjældent. De kan ofte helbredes ved kirurgisk fjernelse.

I tilfælde hvor alveolært sarkom i blødt væv ikke er blevet fuldstændigt fjernet, er kemoterapi ineffektiv.

Desmoplastisk små rundcelletumor - en tumor med ukendt histogenese - er normalt lokaliseret i bughulen og bækkenet, hvilket gør dens fuldstændige fjernelse vanskelig. I dette tilfælde er taktikken baseret på den komplekse anvendelse af kirurgisk, strålebehandling og kemoterapeutisk behandling.

Behandling af klarcellet bløddelssarkom er primært kirurgisk med mulig bestråling af resterende tumor. Forsøg på kemoterapi i dette tilfælde har vist sig ineffektive.

Ved meget ondartede tumorer, såsom angiosarkom og lymfangiosarkom, bestemmes prognosen af muligheden for fuldstændig fjernelse af dem. Der findes rapporter om succesfuld brug af paclitaxel til behandling af denne type tumor.

Hæmangioendoteliom, som indtager en mellemposition mellem hæmangiom og hæmangiosarkom ved malignitet, er oftest lokaliseret i leveren hos børn. Det kan vokse asymptomatisk og endda regressere spontant. Nogle gange ledsages denne tumor af udviklingen af forbrugskoagulopati (Kasabach-Merritt syndrom). I dette tilfælde er aktiv kirurgisk taktik nødvendig. Der er rapporter om vellykket brug af kemoterapi (vincristin, dactinomycin, cyclophosphamid) og interferon alfa-2a. Hvis der ikke er nogen effekt, er levertransplantation indiceret.

Behandlingstaktikker for ekstraossøs osteosarkom fortjener særlig opmærksomhed. Effektiviteten af kemoterapi for denne type tumor er fortsat dårligt forstået. Ifølge nogle forfattere bør behandlingen af denne neoplasme dog udføres i henhold til de principper, der er udviklet til behandling af bløddelssarkomer.

Hvis fuldstændig fjernelse af tumoren er umulig, eller hvis der er metastaser til stede, er strålebehandling og kemoterapi obligatorisk. Den samlede fireårige overlevelsesrate ved brug af VACA-ordningen er cirka 30 %, og tilbagefaldsfri overlevelse er 11 %. Kirurgisk behandling af solitære metastaser er indiceret, når de er lokaliseret i lungerne. I øjeblikket gøres der vedvarende forsøg på at forbedre behandlingseffektiviteten hos denne patientgruppe ved at intensivere kemoterapi og anvende nye ordninger, herunder ifosfamid og doxorubicin.

Et uløst problem er behandlingen af tilbagevendende bløddelssarkomer. Ved udvikling af behandlingstaktikker tages der hensyn til tidligere behandling, lokalisering af processen og patientens tilstand. Helbredelse er mulig i et lille antal tilfælde med fuldstændig fjernelse af tumoren og dens metastaser. Effektiviteten af strålebehandling og kemoterapi ved tilbagefald er ikke afklaret og kræver evaluering i randomiserede multicenterstudier.

Vejrudsigt

Prognosen for bløddelssarkomer afhænger af den histologiske type, fuldstændigheden af den kirurgiske resektion, tilstedeværelsen eller fraværet af metastaser, patientens alder og en række faktorer, der er specifikke for en bestemt tumor. For fibrosarkom og hæmangiopericytom er prognosen signifikant bedre hos yngre patienter. For neurofibrosarkom og liposarkom bestemmes prognosen af fuldstændigheden af excisionen. For leiomyosarkom er prognosen dårligere, hvis tumoren udvikler sig i mave-tarmkanalen. Processens prævalens, volumen af den resterende tumor og graden af malignitet er afgørende prognostiske faktorer for vaskulære tumorer (hæmangioendoteliom, angiosarkom, lymfosarkom). Tilstedeværelsen af metastaser er en ekstremt ugunstig prognostisk faktor for enhver neoplasme. Sene metastaser, som forværrer prognosen betydeligt, er karakteristiske for alveolært sarkom og melanom i blødt væv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]