Hvordan behandles juvenil dermatomyositis?

Indikationer for indlæggelse

Primær undersøgelse og behandling af patienter med ungdomsdermatomyositis udføres altid under forholdene i et specialiseret reumatologisk hospital.

Ikke-lægemiddelbehandling af juvenil dermatomyositis

Patienten med ungdomsdermatomyositis viser tidlig aktivering for at forhindre dannelse af alvorlig muskeldystrofi, kontrakturer og osteoporose. Da sygdommens aktivitet aftager, er den doserede motion udarbejdet. Massage udføres ikke, før den inflammatoriske aktivitet i musklerne er fuldstændigt undertrykt. I efterladningsperioden er rehabiliteringsbehandling i særlige sanatorier (svovlholdige, radon, rapbade) muligt at reducere sværhedsgraden af kontrakturer.

Narkotikabehandling af juvenil dermatomyositis

Den patogenetiske (basale) immunosuppressive og antiinflammatoriske terapi er vist.

Den primære behandling for juvenil dermatomyositis sigter mod at undertrykke autoimmun inflammation i hud, muskler og andre organer. Grundlaget for patogenetisk behandling i juvenil dermatomyositis er glukokortikosteroider, ifølge indikationer er cytostatika ordineret.

Symptomatisk terapi er rettet mod at fjerne mikrocirkulationsforstyrrelser, stofskifte, opretholdelse af interne organers funktioner, forebyggelse af sygdoms komplikationer og terapi.

Principper for patogenetisk behandling:

• tidlig aftale
• en individuel tilgang ved valg af det mest rationelle behandlingsregime under hensyntagen til de kliniske manifestationer, aktivitetsgraden og arten af sygdomsforløbet
• kontinuitet (rettidig veksling af undertrykkelses- og vedligeholdelsesdosis af lægemidler under hensyntagen til sygdomsfasen)
• konstant overvågning af terapiens effektivitet og sikkerhed
• varighed og kontinuitet i behandlingen
• gradvis nedsat dosisreduktion
• aflysning kun på baggrund af vedvarende klinisk og laboratorie remission.

Grundlaget for behandlingen af juvenil dermatomyositis er ligesom mange andre reumatiske sygdomme systemiske glukokortikosteroider. Tildel glukokortikosteroider inde, med mulig dysfagi indføring gennem sonden, og med udtrykt - parenteralt. Behandling af juvenil dermatomyositis udføres af kortvirkende kortvirkende kortikosteroider (prednisolon, methylprednisolon).

Behandling af juvenil dermatomyositis begynder umiddelbart efter diagnosen, da den tidlige udbrud fører til et bedre resultat, indtil sygdommen helt nedbrydes. Den maksimale hæmmende dosis prednisolon i juvenil dermatomyositis er 1 mg / kg. Med en høj aktivitet af sygdommen er en højere dosis, men ikke mere end 1,5 mg / kg, acceptabel. Fortrinsvis kombinationen af at tage prednisolon i en dosis på 1 mg / kg oralt med andre behandlingsmetoder. Den daglige dosis af lægemidlet er opdelt, modtagelse udpeges om morgenen med fokus på de tidlige morgentimer. Alternativ modtagelse (hver anden dag) med juvenil dermatomyositis er ineffektiv.

Den maksimale dosis indgives i uger 6-8 minutter (afhængig af aktiviteten af sygdommen) og derefter begynde en gradvis langsom fald doser en vedligeholdelse (udskiftning ønskelig prednisolon methylprednisolon grundet dens mindre sværhedsgrad mineralkortikoidnoy aktivitet svarende til 5 mg prednisolon methylprednisolon 4 mg). Jo mindre dosis af prednisolon, jo langsommere er reduktionen og på bekostning af en senere modtagelse. Med god respons på reduktion glukokortikoider prednisolon dosis udføres på en sådan måde, at efter 6 måneders behandling, hun ikke var mindre end 0,5 mg / kg, og enden af det første behandlingsår - mindst 0,25-0,3 mg / kg af den oprindelige ( 1 mg / kg). Når tegn på dvask tempo i processen med at reducere dosis af glukokortikoider bremse, for at overvinde steroidorezistentnosti forbinde komplementære behandlingsformer.

Varighed Hour glukokortikosteroider beregnes individuelt i hvert enkelt tilfælde afhængig af effektiviteten af denne type behandling i en given patient, de vilkår, der er defineret cupping kliniske manifestationer og eftergivelse, tilstedeværelsen af tilbagefald rettidig starte tilstrækkelig behandling. Men selv med den tidlige udpegelse af glukokortikosteroider, en god respons på behandling og fraværet af tilbagefald samlet varighed på mindst 3 års behandling (i gennemsnit - 3-5 år), med dvask og / eller tilbagevendende kursus - 3 år eller mere. Annullering af glukokortikosteroider udføres kun på baggrund af vedvarende lang (> 1 år) klinisk og laboratorie remission.

Med høj aktivitet af sygdommen (II-III aktivitetsgrad, krise), livstruende sygdomme, øger specialindikationerne terapi ved hjælp af yderligere behandlingsmetoder. Disse omfatter pulsbehandling med glukokortikosteroider, herunder i kombination med plasmaferes, cytostatiske lægemidler, intravenøse immunoglobuliner.

Pulse-terapi - intravenøs injektion af ultrahøjdæmpede doser af lægemidlet. Dens anvendelse gør det muligt hurtigt at standse sygdommens høje inflammatoriske aktivitet så hurtigt som muligt og dermed undgå udnævnelse af meget høje doser af orale glukokortikosteroider. Brug methylprednisolon i en enkeltdosis på 10-15 mg / kg, i gennemsnit 2-5 procedurer dagligt eller hver anden dag. Lægemidlet fortyndes i 100-250 ml fysiologisk natriumchloridopløsning eller 5% glucoseopløsning og injiceres i 35-45 minutter. Åben undersøgelse har vist effektiviteten af pulsbehandling hos patienter med akut, aktiv sygdomsforløb; ved en tidlig aftale - et fald i graden af funktionel mangel og prævalens af forkalkning i fremtiden. Pulserapi med methylperdnisolon har vist sig at være meget nyttig ved ubarmhjertige forværringer af juvenil dermatomyositis, hvilket gør det muligt at stoppe sygdommens stigende aktivitet uden at øge dosis af prednisolon. Alvorlige forværringer af juvenil dermatomyositis kræver dog altid en øget dosis af orale glukokortikosteroider til det maksimale.

I nationalt kontrollerede undersøgelser bevist effektivitet i juvenil dermatomyositis diskret plasmaferese (PAF), især i kombination med puls terapi, - den såkaldte synkrone terapi. Afhængigt af sygdommens aktivitet anvendes 3-5 procedurer af PAP hver anden dag, 6 timer efter hver session, udføres pulsbehandling med en hastighed på 10-12 mg / kg. Anvendelsen af PAF uden tilstrækkelig immunosuppression fører til en forværring af tilstanden som følge af udviklingen af "rebound" syndromet. Indikationer for synkronisering med PAF puls behandling med glucocorticosteroider - høj aktivitet juvenil dermatomyositis (III grad myopatiske krise), herunder og i alvorlige eksacerbationer (på højere prednisolon dosis - 1 mg / kg). Andre indikationer for synkron terapi i juvenil dermatomyositis: en lys fælles kutan syndrom, varighed af ubehandlede eller utilstrækkeligt behandlede proces dvask kliniske symptomer på en baggrund af oral terapi med glucocorticosteroider.

Moderne behandling af patienter med juvenil dermatomyositis involverer tidlig indgivelse af cytotoksiske lægemidler ved moderat og høj sygdomsaktivitet, gør det muligt at opnå vedvarende kliniske og laboratoriemæssige remission hurtigere, hvilket reducerer tid for modtagelse af høje doser af kortikosteroider. Det skal huskes, at cytotoksiske lægemidler er ineffektive som monoterapi, de er ordineret til ungdoms dermatomyositis kun i kombination med glukokortikosteroider.

Traditionelt i juvenil dermatomyositis methotrexat anvendes i mange behandlingsvejledninger inflammatoriske myopatier betegnet som foretrukne lægemiddel ": den anden række" i forbindelse med optimal "virkningsfuldhed / toksicitet". Methotrexat anses for at være et antiproliferativt stof, men med lave doser har det en overvejende antiinflammatorisk effekt.

Metotrexat er ordineret 1 gang om ugen, da en hyppigere indtagelse af lægemidler er forbundet med udviklingen af akutte og kroniske toksiske reaktioner. I børn, som fik methotrexat anvendes oralt i en dosis på 10-15 mg / m ² legemsoverflade hver 1 uger. Dosis øges gradvist under kontrol af en generel blodprøve og niveauet af transaminaser. For at reducere toksiciteten af lægemidlet, der er yderligere foreskrevet folinsyre, i en dosis på 1 mg / dag daglig, bortset fra dagen for indtagelse af methotrexat. Effekten udvikler sig efter 1-2 måneders behandling, varigheden af indlæggelsen er 2-3 år, indtil der opnås en stabil klinisk og laboratorie remission, forudsat at der ikke er komplikationer.

Alternative cytostatika i juvenil dermatomyositis (fx ineffektivitet methotrexat) - azathioprin, cyclophosphamid og cyclosporin A. Azathioprine mindre effektive sammenlignet med methotrexat.

Cyclophosphamid indgives oralt i en dosis på 1-2 mg / kg eller som intermitterende pulsbehandling (10-15 mg / kg pr. Måned) til livstruende forandringer. Lægemidlet har bevist sig i interstitielle lunge læsioner med juvenil dermatomyositis.

Når steroidorezistentnom udførelsesform er sygdommen effektivt cyclosporin A, anvendt i en dosis på 3-5 mg / kg per dag med en yderligere overgang til en vedligeholdelsesdosis på 2-2,5 mg / kg per dag i flere måneder eller år, indtil den kliniske effekt. I øjeblikket er lægemidlet med succes anvendt til interstitiel lungeskade, herunder hurtig-progressiv.

Aminokinolin (antimalarial) lægemidler har ingen uafhængig værdi i behandlingen af juvenil dermatomyositis, deres effektivitet i denne sygdom er kontroversiel. I udenlandsk litteratur antages det, at disse lægemidler kan anvendes til lindring af eksacerbationer kutan syndrom dermatomyositis uden stigende doser af kortikosteroider, mens "uden dermatomyositis myositis" effektiv som monoterapi. I nogle tilfælde er de vant til at opretholde sygdommens remission på baggrund af en lav vedligeholdelsesdosis af glukokortikosteroider.

Virkningsfuldhed voksen data dermatomyositis og juvenil dermatomyositis sådanne nye lægemidler som mycophenolatmofetil, tacrolimus, fludarabin, biologiske lægemidler (infliximab, rituximab) modstridende.

Et særskilt sted i terapi af juvenil dermatomyositis optages af intravenøse immunoglobuliner (IVIG). I juvenil dermatomyositis effektivitet IVIG påvist i flere åbne undersøgelser udføres multicenter analyse Rider L. Og Miller F. Til 1997 har han vist, at anvendelsen af IVIG i en dosis på 2 g / kg per måned for 3-9 måneder (for baggrund Hour GK) lov til at stoppe manifestationer af kutan syndrom hos 29%, og myopatiske - 30% af 27 patienter med juvenil dermatomyositis resistente over for kortikosteroider terapi. Hos 8 patienter faldt eller forsvandt forkalkningen. Immunosuppressive virkningsmekanismer af IVIG finde inhibering af proinflammatoriske cytokiner, blokering komplement komponent aflejringer, kompetitiv binding med Fc-receptor af makrofager, B-lymfocytter og målantigen konkurrence for antigen-genkendelse af T-celler, der er sensibiliseret. Dermatomyositis største værdi har evnen til at blokere IVIG aflejring af komplement proteinkomplekser (MAC) i endomysial kapillærer grund af bindingen af C3b, som forhindrer aktiveret protein integration C3-C5-konvertase.

En klar ordning for brug af IVIG i juvenil dermatomyositis er ikke blevet udarbejdet. For at opnå den immunosuppressive effekt af IVIG indgives i en dosis på 2 mg / kg per måned, dosis granulering i 2 timer i 2 på hinanden følgende dage (alternative - 0,4 mg / kg per dag i 5 konsekutive dage). Behandlingen udføres i 6-9 måneder for at opnå signifikant klinisk forbedring og normalisering af enzymniveauer "muskel desintegrations-" og muligheden for at reducere dosis af kortikosteroider. IVIG er ineffektive som start og monoterapi af dermatomyositis, de anvendes som et yderligere middel til steroidresistente varianter af sygdommen.

IVIG bruges også som erstatning for udvikling af samtidige infektioner. I dette tilfælde er kursdosen 200-400 mg / kg, den største effekt blev observeret ved kombinationen af IVIG med antibakterielle lægemidler.

Af stor betydning i behandlingen af juvenil dermatomyositis er symptomatisk terapi rettet mod at korrigere forstyrrelser forårsaget af selve sygdommen, forebyggelse og behandling af komplikationer af terapi.

I den akutte fase af juvenil dermatomyositis bør ordineres infusion, disintoxication terapi (glucose-saltopløsning opløsninger), præparater forbedre mikrocirkulationen (pentoxifyllin, nikotinsyrederivater narkotika), antiblodplademidler og antikoagulanter. Når det udtrykkes vasculitis, antifosfolipidsyndrom ledsager efter afslutning af den direkte antikoagulant (natriumheparin) patienten overføres til oral antikoagulant (warfarin) dosis ifølge MHO regulativværdier. Mulig langvarig brug af acetylsalicylsyre.

For at forbedre mikrocirkulationen i beroligende aktivitet af processen, i perioden med ufuldstændig remission i patienter, der får glukokortikoider patienter med juvenil dermatomyositis er konstant modtager kardiovaskulære medikamenter (pentoxifyllin, nicergolin, etc.) og antitrombotiske midler.

Den mest effektive forebyggelse af forkalkning er tilstrækkelig terapi, som gør det muligt hurtigt at standse den inflammatoriske nekrotiske proces i musklerne. Desuden anvendes etidronsyre, der har en moderat og moderat anti-osteoporetisk virkning, til forebyggelse og behandling af forkalkning. Ethidronsyre anvendes oralt i form af applikationer med DMSO og elektroforese på forkalkningssteder. Desværre er den langt eksisterende udbredte forkalkning praktisk taget ikke acceptabel til korrektion, men relativt friske forkalkninger formindskes eller endda fuldstændigt opløses.

Det er nødvendigt at i tide forbinde de stoffer, der forhindrer udviklingen af alvorlige bivirkninger af glukokortikosteroider. Først og fremmest gennemføres forebyggelse af steroid osteoporose: hele behandlingsperioden, patienten modtager glucocorticosteroider calciumpræparater (men ikke mere end 500 mg / dag) i kombination med kolekaltsiferola og calcitonin. På baggrund af at modtage prednisolon eller methylprednisolon, især ved høje doser, der kræves næsten konstant forebyggelse af øvre gastrointestinale læsioner - vekslen af antacid og omsluttende midler. I betragtning af glukokortikosteroids egenskaber for at øge udskillelsen af kalium og magnesium, skal patienten konstant modtage passende lægemidler.

Kirurgisk behandling af juvenil dermatomyositis

For nylig i litteraturen var der data om en mulig operativ korrektion af alvorlige invaliderende virkninger af juvenil dermatomyositis (forkalkninger, kontrakturer).

Indikationer for høring af andre specialister

Patienter med ungdomsdermatomyositis samt alle patienter, der tager glukokortikosteroider, er vist at konsultere en økolog hver 6. Måned, fordi en af de sjældne bivirkninger er katarakt.

Outlook

I de senere år er prognosen for juvenil dermatomyositis forbedret betydeligt på grund af forbedret diagnose og udvidelse af lægemidlet arsenal. Med en rettidig initieret og tilstrækkeligt gennemført behandling lykkes de fleste patienter med at opnå en stabil klinisk og laboratorie remission. Ifølge LA Isaeva og MA. Zhvania (1978), der observerede 118 patienter, blev dødelige udfald noteret i 11% af tilfældene, dyb handicap - hos 16,9% af børnene. I de seneste årtier udvikler alvorlig funktionel insufficiens hos ungdomsdermatomyositis i højst 5% af tilfældene, at andelen af dødsfald ikke overstiger 1,5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]