Hvordan behandles juvenil dermatomyositis?

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Primær undersøgelse og behandling af patienter med juvenil dermatomyositis udføres altid på et specialiseret reumatologisk hospital.

Ikke-medicinsk behandling af juvenil dermatomyositis

Patienter med juvenil dermatomyositis anbefales tidlig aktivering for at forhindre udvikling af svær muskeldystrofi, kontrakturer og osteoporose. Efterhånden som sygdomsaktiviteten aftager, ordineres doseret fysisk træning (LFK). Massage udføres ikke, før den inflammatoriske aktivitet i musklerne er helt aftaget. I remissionsperioden er rehabiliteringsbehandling mulig i særlige sanatorier (svovl-, radon-, saltlagebade) for at reducere kontrakturernes sværhedsgrad.

Lægemiddelbehandling af juvenil dermatomyositis

Patogenetisk (grundlæggende) immunsuppressiv og antiinflammatorisk behandling er indiceret.

Den primære behandling af juvenil dermatomyositis sigter mod at undertrykke autoimmun inflammation i hud, muskler og andre organer. Grundlaget for patogenetisk behandling af juvenil dermatomyositis er glukokortikosteroider; cytostatika ordineres efter behov.

Symptomatisk terapi sigter mod at eliminere mikrocirkulationen og metaboliske forstyrrelser, opretholde de indre organers funktioner, forebygge komplikationer af sygdommen og terapi.

Principper for patogenetisk terapi:

• tidlig aftale;
• en individuel tilgang til at vælge det mest rationelle behandlingsregime under hensyntagen til de kliniske manifestationer, aktivitetsgraden og arten af sygdomsforløbet;
• kontinuitet (rettidig vekslen mellem undertrykkende og vedligeholdelsesdoser af lægemidler under hensyntagen til sygdommens fase);
• løbende overvågning af behandlingens effektivitet og sikkerhed;
• behandlingens varighed og kontinuitet;
• gradvis langsom reduktion af dosis;
• aflysning kun på baggrund af vedvarende klinisk og laboratoriemæssig remission.

Grundlaget for behandling af juvenil dermatomyositis, såvel som mange andre reumatiske sygdomme, er systemiske glukokortikosteroider. Glukokortikosteroider ordineres oralt, ved dysfagi kan de administreres gennem en sonde, og ved svær dysfagi parenteralt. Behandling af juvenil dermatomyositis udføres med korttidsvirkende glukokortikosteroider (prednisolon, methylprednisolon).

Behandling af juvenil dermatomyositis begynder umiddelbart efter diagnosen, da tidlig debut fører til et bedre resultat, helt op til fuldstændig regression af sygdommen. Den maksimale suppressive dosis af prednisolon til juvenil dermatomyositis er 1 mg/kg. I tilfælde af høj sygdomsaktivitet og krisetilstande kan en højere dosis ordineres, men ikke mere end 1,5 mg/kg. Fortrinsvis anvendes en kombination af prednisolon i en dosis på 1 mg/kg oralt med andre behandlingsmetoder. Den daglige dosis af lægemidlet fordeles, og dosis ordineres i første halvdel af dagen med vægt på de tidlige morgentimer. Alternerende administration (hver anden dag) er ineffektiv ved juvenil dermatomyositis.

Den maksimale dosis ordineres i 6.-8. uge (afhængigt af sygdommens aktivitet), hvorefter en gradvis, langsom reduktion af dosis til vedligeholdelsesdosis påbegyndes (prednisolon bør erstattes med methylprednisolon på grund af dets lavere mineralokortikoidaktivitet; 5 mg prednisolon svarer til 4 mg methylprednisolon). Jo lavere dosis prednisolon er, desto langsommere reduceres den, og dette gøres ved at tage den senere. Ved god respons på glukokortikosteroider reduceres prednisolondosis, så den efter 6 måneders behandling er mindst 0,5 mg/kg, og ved udgangen af det første behandlingsår - mindst 0,25-0,3 mg/kg fra den oprindelige dosis (1 mg/kg). Hvis der er tegn på sløvhed i processen, sænkes reduktionshastigheden af glukokortikosteroiddosis, og yderligere behandlingsmetoder anvendes til at overvinde steroidresistens.

Varigheden af glukokortikosteroider beregnes individuelt i hvert enkelt tilfælde afhængigt af effektiviteten af denne type behandling hos en given patient, bestemt af tidspunktet for lindring af kliniske manifestationer og opnåelse af remission, tilstedeværelsen af tilbagefald og rettidigheden af påbegyndelsen af tilstrækkelig behandling. Men selv med tidlig administration af glukokortikosteroider, et godt respons på behandlingen og fraværet af tilbagefald, er den samlede behandlingsvarighed mindst 3 år (i gennemsnit - 3-5 år), med et sløvt og/eller tilbagevendende forløb - 3 år eller mere. Glukokortikosteroider seponeres kun på baggrund af vedvarende, langvarig (> 1 år) klinisk og laboratoriemæssig remission.

Ved høj sygdomsaktivitet (II-III grad af aktivitet, krise), livstruende lidelser, særlige indikationer, forbedres terapien med yderligere behandlingsmetoder. Disse omfatter pulsbehandling med glukokortikosteroider, herunder i kombination med plasmaferese, cytostatiske lægemidler, intravenøse immunoglobuliner.

Pulsbehandling er en intravenøs administration af ultrahøje chokdoser af lægemidlet. Anvendelsen muliggør hurtigst mulig lindring af sygdommens høje inflammatoriske aktivitet, hvorved man undgår brugen af meget høje doser orale glukokortikosteroider. Methylprednisolon anvendes i en enkelt dosis på 10-15 mg/kg, i gennemsnit 2-5 procedurer dagligt eller hver anden dag. Lægemidlet fortyndes i 100-250 ml fysiologisk natriumkloridopløsning eller 5% glukoseopløsning og administreres over 35-45 minutter. Åbne studier har vist effektiviteten af pulsbehandling hos patienter med akut, aktiv sygdom; ved tidlig administration reduceres graden af funktionel insufficiens og forekomsten af forkalkning i fremtiden. Pulsbehandling med methylprednisolon har vist sig at være effektiv ved milde eksacerbationer af juvenil dermatomyositis, hvilket muliggør lindring af stigende sygdomsaktivitet uden at øge dosis af prednisolon. Alvorlige eksacerbationer af juvenil dermatomyositis kræver dog altid en maksimal øgning af dosis af orale glukokortikosteroider.

Indenlandske kontrollerede studier har vist effektiviteten af diskret plasmaferese (DPP) ved juvenil dermatomyositis, især i kombination med pulsbehandling, den såkaldte synkrone behandling. Afhængigt af sygdommens aktivitet anvendes 3-5 DPP-procedurer hver anden dag, 6 timer efter hver session, administreres pulsbehandling med en hastighed på 10-12 mg/kg. Brug af DPP uden tilstrækkelig immundæmpning fører til forværring af tilstanden på grund af udvikling af "rebound"-syndrom. Indikation for synkronisering af DPP med pulsbehandling med glukokortikosteroider er høj aktivitet af juvenil dermatomyositis (grad III, myopatisk krise), inklusive alvorlige eksacerbationer (på baggrund af en stigning i prednisolondosis - op til 1 mg/kg). Andre indikationer for synkron behandling ved juvenil dermatomyositis: udtalt udbredt hudsyndrom, langvarig ubehandlet eller utilstrækkeligt behandlet proces, sløvhed af kliniske symptomer på baggrund af oral glukokortikosteroidbehandling.

Moderne taktikker til behandling af patienter med juvenil dermatomyositis involverer tidlig administration af cytostatika ved moderat og høj sygdomsaktivitet, hvilket gør det muligt at opnå stabil klinisk og laboratoriemæssig remission hurtigere og reducere perioden med høje doser glukokortikosteroider. Det er nødvendigt at huske, at cytostatika er ineffektive som monoterapi, og de ordineres kun til juvenil dermatomyositis i kombination med glukokortikosteroider.

Traditionelt anvendes methotrexat til behandling af juvenil dermatomyositis; i mange retningslinjer for behandling af inflammatoriske myopatier er det udpeget som det foretrukne lægemiddel blandt "andenlinjemidler" på grund af det optimale forhold mellem "effekt/toksicitet". Methotrexat klassificeres som et antiproliferativt middel, men når det anvendes i lave doser, har det overvejende en antiinflammatorisk effekt.

Methotrexat ordineres én gang om ugen, da hyppigere brug af lægemidlet er forbundet med udvikling af akutte og kroniske toksiske reaktioner. Hos børn tages methotrexat oralt i en dosis på 10-15 mg/m² ^{kropsoverflade} én gang om ugen. Dosis øges gradvist under kontrol af et komplet blodtal og transaminaseniveauer. For at reducere lægemidlets toksicitet ordineres folsyre yderligere i en dosis på 1 mg/dag dagligt, undtagen på dagen for indtagelse af methotrexat. Effekten udvikler sig efter 1-2 måneders behandling, administrationsvarigheden er 2-3 år, indtil stabil klinisk og laboratoriemæssig remission er opnået, forudsat at der ikke er komplikationer.

Alternative cytostatika til juvenil dermatomyositis (for eksempel når methotrexat er ineffektivt) er azathioprin, cyclophosphamid og cyclosporin A. Azathioprin er mindre effektivt end methotrexat.

Cyclophosphamid administreres oralt i en dosis på 1-2 mg/kg eller som intermitterende pulsbehandling (10-15 mg/kg pr. måned) ved livstruende forandringer. Lægemidlet har vist sig effektivt ved interstitielle lungelæsioner ved juvenil dermatomyositis.

I den steroidresistente variant af sygdommen er cyclosporin A effektiv, anvendt i en dosis på 3-5 mg/kg pr. dag med en efterfølgende overgang til en vedligeholdelsesdosis på 2-2,5 mg/kg pr. dag i flere måneder eller år, indtil en klinisk effekt opnås. I øjeblikket anvendes lægemidlet med succes til interstitiel lungesygdom, herunder hurtigt progredierende.

Aminoquinolin (antimalaria) lægemidler har ingen uafhængig værdi i behandlingen af juvenil dermatomyositis, deres effektivitet i denne sygdom er kontroversiel. I udenlandsk litteratur er der en opfattelse af, at disse lægemidler kan bruges til at lindre forværringer af hudsyndromet ved dermatomyositis uden at øge dosis af glukokortikosteroider, og ved "dermatomyositis uden myositis" er de effektive som monoterapi. I nogle tilfælde bruges de til at opretholde remission af sygdommen på baggrund af en lav vedligeholdelsesdosis af glukokortikosteroider.

Data om effekten af nye lægemidler som mycophenolatmofetil, tacrolimus, fludarabin og biologiske midler (infliximab, rituximab) ved dermatomyositis hos voksne og juveniler er modstridende.

Intravenøse immunoglobuliner (IVIG) indtager en særlig plads i behandlingen af juvenil dermatomyositis. Ved juvenil dermatomyositis er IVIG's effektivitet blevet demonstreret i adskillige åbne studier, hvoraf en multicenteranalyse blev udført af Rider L. og Miller F. i 1997. Det viste, at brugen af IVIG i en dosis på 2 g/kg pr. måned i 3-9 måneder (på baggrund af glukokortikosteroidbehandling) gjorde det muligt at stoppe manifestationerne af hudsyndrom hos 29% og myopatisk hos 30% af 27 patienter med juvenil dermatomyositis, der var resistente over for glukokortikosteroidbehandling. Hos 8 patienter blev der observeret et fald eller forsvinden af forkalkninger. Mekanismerne bag IVIG's immunsuppressive virkning anses for at være hæmning af proinflammatoriske cytokiner, blokering af aflejring af komponenter i komplementsystemet, konkurrencemæssig binding til Fc-receptorer i makrofager, B-lymfocytter og målantigener, samt konkurrence om genkendelse af antigener af sensibiliserede T-celler. Ved dermatomyositis er det vigtigste IVIG's evne til at blokere aflejringen af komplementproteinkomplekser (MAC) i de endomysiale kapillærer på grund af bindingen af C3b, hvilket forhindrer inklusionen af aktiveret protein C3 i C5-konvertase.

Der er ikke udviklet en klar ordning for brugen af IVIG ved juvenil dermatomyositis. For at opnå en immunsuppressiv effekt ordineres IVIG i en dosis på 2 mg/kg pr. måned, hvor denne dosis opdeles i 2 doser i 2 på hinanden følgende dage (et alternativ er 0,4 mg/kg pr. dag i 5 på hinanden følgende dage). Behandlingen udføres i 6-9 måneder, indtil der opnås en signifikant klinisk forbedring, niveauet af "muskelnedbrydningsenzymer" er normaliseret, og dosis af glukokortikosteroider kan reduceres. IVIG er ineffektivt som start- og monoterapi til dermatomyositis, de anvendes som et supplerende middel til steroidresistente varianter af sygdommen.

IVIG bruges også som erstatningsmedicin ved udvikling af interkurrente infektioner. I dette tilfælde er kurdosis 200-400 mg/kg, og den største effektivitet ses ved kombination af IVIG og antibakterielle lægemidler.

Af stor betydning i behandlingen af juvenil dermatomyositis er symptomatisk behandling, der sigter mod at korrigere lidelser forårsaget af selve sygdommen, og forebygge og behandle komplikationer af behandlingen.

I den akutte periode med juvenil dermatomyositis er det nødvendigt at ordinere infusion, afgiftningsbehandling (glukose-salt-opløsninger), lægemidler, der forbedrer mikrocirkulationen (pentoxifyllin, nikotinsyre), antitrombotiske midler og antikoagulantia. Ved svær vaskulitis og samtidig antifosfolipidsyndrom, efter at have afsluttet en kur med direkte antikoagulantia (natriumheparin), overføres patienten til orale antikoagulantia (warfarin) med dosisjustering i henhold til INR-værdier. Langvarig brug af acetylsalicylsyre er mulig.

For at forbedre mikrocirkulationen, når processens aktivitet aftager, i perioden med ufuldstændig remission, modtager patienten med juvenil dermatomyositis konstant vaskulære lægemidler (pentoxifyllin, nicergolin osv.) og antitrombocytmidler, mens de tager glukokortikoider.

Den mest effektive forebyggelse af calcinose er tilstrækkelig terapi, som muliggør hurtig lindring af den inflammatoriske-nekrotiske proces i musklerne. Etidronsyre, som også har en moderat anti-osteoporotisk effekt, anvendes dog yderligere til forebyggelse og behandling af calcinose. Etidronsyre anvendes internt i form af applikationer med DMSO og elektroforese på områder med calcinose. Desværre er langvarig udbredt calcinose praktisk talt ikke egnet til korrektion, men relativt friske forkalkninger reduceres eller resorberes endda fuldstændigt.

Det er nødvendigt at give lægemidler, der forhindrer udviklingen af alvorlige bivirkninger af glukokortikosteroider, rettidigt. Først og fremmest forebygges steroid osteoporose: Gennem hele behandlingsperioden med glukokortikosteroider modtager patienten calciumpræparater (men ikke mere end 500 mg/dag) i kombination med cholecalciferol og calcitonin. På baggrund af indtagelse af prednisolon eller methylprednisolon, især i store doser, er næsten konstant forebyggelse af skader på den øvre mave-tarmkanal nødvendig - vekslen mellem syreneutraliserende og indkapslingsmidler. I betragtning af glukokortikosteroiders evne til at øge udskillelsen af kalium og magnesium, bør patienten konstant modtage passende lægemidler.

Kirurgisk behandling af juvenil dermatomyositis

For nylig er der i litteraturen fremkommet data om mulig kirurgisk korrektion af alvorlige invaliderende konsekvenser af juvenil dermatomyosit (forkalkninger, kontrakturer).

Indikationer for konsultation med andre specialister

Patienter med juvenil dermatomyositis, ligesom alle patienter, der tager glukokortikosteroider, rådes til at konsultere en øjenlæge en gang hver 6. måned, da en af de sjældne bivirkninger er grå stær.

Vejrudsigt

I de senere år er prognosen for juvenil dermatomyositis forbedret betydeligt takket være forbedret diagnostik og et udvidet udvalg af lægemidler. Med rettidig påbegyndelse og tilstrækkelig behandling kan de fleste patienter opnå stabil klinisk og laboratoriemæssig remission. Ifølge LA Isaeva og MA Zhvania (1978), der observerede 118 patienter, blev der observeret dødelige udfald i 11% af tilfældene og alvorlig invaliditet hos 16,9% af børnene. I de seneste årtier er der udviklet alvorlig funktionel insufficiens ved juvenil dermatomyositis i højst 5% af tilfældene, og andelen af dødelige udfald overstiger ikke 1,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]