Hvordan behandles Barretts øsofagus hos børn?

Behandlingsprogrammer for børn med Barretts øsofagus kombinerer normalt brugen af ikke-medicinske, medicinske og i nogle tilfælde kirurgiske behandlingsmetoder. Logikken bag at oprette sådanne programmer er at forstå den vigtigste patogenetiske rolle af gastroøsofageal refluks hos sådanne patienter. Med andre ord er den grundlæggende behandling af Barretts øsofagus og GERD praktisk talt identisk.

Ikke-medicinsk behandling af Barretts øsofagus. Listen over ikke-medicinske foranstaltninger til behandling af Barretts øsofagus er standardiseret og inkluderer traditionelle behandlingsregimer og diætanbefalinger. Det skal huskes, at positionsbehandling er af største betydning for patienten, især om natten. Denne enkle foranstaltning forhindrer refluks af mave- (eller gastrointestinalt) indhold i spiserøret i vandret position. I denne henseende bliver det en obligatorisk anbefaling at hæve hovedgærdet på barnets seng. Det er en fejltagelse at forsøge at gøre dette ved at øge antallet eller størrelsen af puder. Det er optimalt at placere tremmer op til 15 cm høje under sengens ben.

Det er også nødvendigt at følge andre specifikke anti-refluksforanstaltninger: spis ikke før sengetid, læg dig ikke ned efter at have spist, undgå stramme bælter, ryg ikke. Kosten bør være fedtfattig og rig på proteiner; det er nødvendigt at undgå irriterende fødevarer, kulsyreholdige drikkevarer, varm og kontrasterende mad osv.

Når man udarbejder et diætprogram til børn med GERD, skal man tage højde for, at denne sygdom i de fleste tilfælde er kombineret med gastritis, gastroduodenitis, sygdomme i galdevejene og bugspytkirtlen, tarmene. Derfor bør følgende diættabeller anbefales som en "grundlæggende" diæt: 1., 5., 4.

Medikamentel behandling af Barretts øsofagus. Medikamentel behandling af GERD og Barretts øsofagus hos børn er i øjeblikket ikke fuldt udviklet. Der er ingen enighed om disse spørgsmål blandt terapeuter.

De fleste forskere anbefaler brug af H2 histaminblokkere (H2 HB) eller protonpumpehæmmere (PPI) i doser, der er 1,5-2 gange højere end standarddoser, og i forløb på op til 3 måneder. Brugen af høje doser skyldes behovet for tilstrækkelig undertrykkelse af gastroøsofageal refluks, dvs. undertrykkelse af syre-"angrebet" på spiserøret.

Der findes data, der indikerer forekomsten af områder med pladeepitel i Barretts segmenter, når omeprazol anvendes i en dosis på 20 mg 2 gange dagligt i mindst 3 måneder. Samtidig er der en opfattelse af, at denne behandling ikke er effektiv, ikke kan fremme regenerering af Barretts epitel og reducere risikoen for udvikling af øsofageal adenocarcinom. Langvarig administration af antisekretorisk behandling i vedligeholdelsesdoser efter hovedkuren anbefales også, hvilket næppe er tilrådeligt i pædiatri.

Der er en opfattelse af, at behandlingstaktikken for Barretts øsofagus primært afhænger af kendsgerningen og graden af dysplasi. Med andre ord kan lægemiddelkorrektion hos patienter med Barretts øsofagus kun være effektiv ved lave grader af dysplasi i øsofagusepitelet. Ved en høj grad af dysplasi er lægemiddelbehandling ret palliativ, idet den reducerer graden af inflammation, normaliserer motilitet osv. Den foretrukne metode i sådanne tilfælde er kirurgisk korrektion.

Sammen med antisekretoriske lægemidler anbefaler mange forfattere brugen af prokinetika, antacida og relative midler i forskellige kombinationer og forløb af forskellig varighed (i strukturen af GERD-behandlingsalgoritmen).

Det skal bemærkes, at anbefalingerne primært gælder for voksne og ikke er fundamentalt forskellige fra hinanden.

Terapi hos børn med GERD og "Barretts transformation" afhænger ikke af den morfologiske form af Barretts øsofagus og tilstedeværelsen af dysplasi. Ingen af faktorerne er dog afgørende for planlægningen af lægeundersøgelse og prognose hos børn med denne patologi. I praksis anvendes følgende behandlingsregime:

1. antisekretoriske lægemidler - H2 histaminblokkere eller protonpumpehæmmere (hos børn over 12 år) - 4 uger i henhold til step down-systemet;
2. syreneutraliserende midler - helst alginsyrepræparater (topalpan, topal) - 3 uger; i nogle tilfælde er det muligt at anvende kombinerede syreneutraliserende midler (phosphalugel, maalox);
3. prokinetik - motilium, domperidon - 3-4 uger med den ønskelige gentagelse af kurset efter 3-4 uger (sammen med syreneutraliserende midler);
4. reparanter (til erosive og ulcerøse læsioner i spiserøret) - sucralfatpræparater, solcoseryl;
5. lægemidler, der indirekte normaliserer aktiviteten i det autonome nervesystem - vasoaktive lægemidler, nootropika, belladonna-præparater.

Kirurgisk behandling af Barretts øsofagus. Der findes ingen ensartede anbefalinger om tidspunkt og taktik for kirurgisk korrektion af Barretts øsofagus hos børn. Der er heller ikke fuldstændig enighed om dette problem blandt voksne kirurger.

Det er en opfattelse, at øsofagektomi med efterfølgende koloplastik bør udføres i tilfælde af højgradig dysplasi, da selv resultaterne af flere biopsier ikke altid kan skelne mellem tidlig adenocarcinom og højgradig dysplasi. Anvendelse af fundoplikation er også påtænkt. Ifølge andre data påvirker antirefluksoperationer ikke regressionen af Barretts øsofagus og forhindrer ikke udviklingen af metaplasi i det cylindriske celleepitel, men eliminerer kun gastroøsofageal refluks i et stykke tid.

Sammen med opfattelsen af behovet for kirurgisk behandling af patienter med en høj grad af dysplasi, er der tegn på, at kirurgisk behandling ikke forhindrer yderligere udvikling af neoplastiske forandringer i den resterende del af spiserøret, og at adenocarcinom i spiserøret kan udvikle sig selv efter operation for Barretts øsofagus.

I betragtning af den høje risiko for malignitet foreslår mange forfattere en mere radikal behandlingsmetode - øsofagogastrektomi. Ifølge forfatterne er de absolutte indikationer for denne operation:

1. høj grad af dysplasi
2. dyb penetration af sår;
3. overbevisende mistanke om malignitet;
4. flere tidligere mislykkede antirefluxbehandlinger.

Relative indikationer skelnes også:

1. strikturer, der ikke reagerer på sondering;
2. unge patienter, der nægter langvarig opfølgning.

En række publikationer præsenterer et endnu mere radikalt synspunkt, ifølge hvilket det er nødvendigt at udføre kirurgisk behandling af Barretts øsofagus uanset fravær eller tilstedeværelse af dysplasi ved hjælp af øsofagogastrektomi på grund af den høje risiko for udvikling af øsofageal adenocarcinom i det cylindriske celleepitel. Ifølge H.Othersen et al. anbefales radikal kirurgi (resektion af en del af Barretts øsofagus), hvis der ikke er effekt af konservativ behandling inden for 4 måneder.

I den indenlandske litteratur findes der anbefalinger om at udføre ekstraktion af spiserøret med en-trins koloesofagoplastik hos børn med Barretts øsofagus i tilfælde af øsofageal metaplasi af tyndtarmstypen med en udvidet øsofageal striktur. I mangel af udvidede strikturer kan fundoplication udføres sammen med lægemiddelbehandling.

Ifølge nogle forskere er tilstedeværelsen af Barretts øsofagus hos et barn en absolut indikation for kirurgisk behandling, som består af resektion af den ændrede del af spiserøret efterfulgt af plastikkirurgi eller en tyktarmstransplantation eller lokalt væv med samtidig antirefluksbeskyttelse (ingen Nissen eller Beisi),

Nogle læger mener, at hverken konservativ eller kirurgisk behandling udelukker sygdommens progression, og sandsynligheden for at udvikle spiserørsadenokarcinom afhænger ikke af størrelsen af det berørte segment eller graden af dysplasi.

Alternative behandlinger for Barretts øsofagus, herunder den såkaldte eksperimentelle terapi, sigter mod at eliminere ektopisk epitel. En af dens varianter er termisk terapi, der bruger en laserstråle, der ødelægger overfladeepitelet ved ablation eller koagulation. Tidlige forsøg på at fjerne dysplastisk epitel ved hjælp af en neodym YAG-laser eller elektrokauterisation var mislykkede på grund af efterfølgende tilbagefald af sygdommen. Transendoskopisk destruktion af den metaplastiske slimhinde med en argonlaser i kombination med syreundertrykkelse kan føre til epitelrestaurering. Antisekretorisk terapi bør i disse tilfælde udføres både før og efter termisk ablation, da fraværet af saltsyre tillader den eksponerede overflade af spiserøret at bøje med normalt epitel i næsten 80% af tilfældene. Man bør dog også huske komplikationerne ved denne procedure, såsom odynofagi og øsofageal perforation.

En anden type laserbehandling er fotodynamisk terapi. Dens kliniske anvendelse begyndte i firserne. Patienten forbehandles med et lysfølsomt porphyrin, som akkumuleres ikke-selektivt i det dysplastiske epitel. En lysstråle med en særlig bølgelængde påvirker slimhinden, interagerer med porphyrinen, og som følge af en fotokemisk reaktion ødelægges Barretts epitel i lyseksponeringsområdet.

Denne terapi er blevet afprøvet i nogle klinikker i USA og Frankrig med varierende grad af succes.

Der findes ingen ensartede tilgange til brugen af fotodynamisk terapi. Nogle forskere mener, at denne terapi kun bør anvendes til højgradig dysplasi eller adenokarcinom i spiserøret hos patienter med kontraindikationer for kirurgisk behandling. Brugen af fotodynamisk terapi til lavgradig dysplasi giver bedre resultater. Det kan dog på nuværende tidspunkt ikke med sikkerhed siges, at brugen af begge disse former for laserterapi reducerer risikoen for at udvikle adenokarcinom i spiserøret. Det er også nødvendigt at huske konsekvenserne af laserterapi, da det er kendt, at ætsningsskader er en risikofaktor for pladecellecarcinom.

En af de største ulemper ved fotodynamisk terapi er dens høje omkostninger. Prisen for en dosis af meget følsom porphyrin er omkring 3 tusind dollars, og en specialiseret laser er 375 tusind dollars. Dette begrænser bestemt den udbredte anvendelse af denne metode.

Klinisk undersøgelse

En af hovedopgaverne ved klinisk undersøgelse af patienter med Barretts øsofagus er forebyggelse af udvikling af øsofageal adenokarcinom. Kun dynamisk endoskopisk observation med flere biopsier muliggør rettidig diagnose af dysplastiske ændringer i det metaplastiske epitel og bestemmelse af behandlingstaktikker.

Den dynamiske observations art bør efter vores mening bestemmes af følgende punkter: tilstedeværelsen af dysplasi, dens grad, længden af det metaplastiske område (kort eller langt segment).

Hvis der påvises et kort segment uden dysplasi, bør hyppigheden af endoskopisk undersøgelse ikke være mere end én gang hvert 2. år; påvisning af et langt segment kræver endoskopisk undersøgelse med biopsi én gang om året.

Ved lavgradig dysplasi udføres FEGDS én gang hver 6.-12. måned på baggrund af aktiv behandling. Højgradig dysplasi i Barretts øsofagus kræver endoskopisk undersøgelse med biopsi én gang hver 3.-6. måned, hvis kirurgisk behandling er umulig eller uønsket.

Det er også værd at nævne pessimisternes mening, der hævder, at der ikke er nogen signifikante forskelle i patienternes gennemsnitlige levetid uanset regelmæssigheden af endoskopisk overvågning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]