Dyscirkulatorisk encefalopati - Årsager og patogenese

Årsager til cerebrovaskulær insufficiens

Årsagerne til både akutte og kroniske cerebrovaskulære hændelser er de samme. Åreforkalkning og arteriel hypertension betragtes som de vigtigste ætiologiske faktorer; en kombination af disse to tilstande opdages ofte. Kronisk cerebrovaskulær insufficiens kan også være forårsaget af andre hjerte-kar-sygdomme, især dem, der ledsages af tegn på kronisk hjertesvigt, hjerterytmeforstyrrelser (både konstante og paroxysmale former for arytmi), hvilket ofte fører til et fald i den systemiske hæmodynamik. Anomalier i hjernens, halsens, skulderbæltets, aortas, især dens bue, er også vigtige; de manifesterer sig muligvis ikke, før en aterosklerotisk, hypertensiv eller anden erhvervet proces udvikler sig i disse kar. For nylig er en vigtig rolle i udviklingen af cerebrovaskulær insufficiens blevet tilskrevet venøs patologi, ikke kun intra-, men også ekstrakraniel. Kompression af kar, både arterielle og venøse, kan spille en vis rolle i udviklingen af kronisk cerebral iskæmi. Det er nødvendigt at tage hensyn til ikke blot den spondylogene påvirkning, men også kompression fra ændrede tilstødende strukturer (muskler, fascia, tumorer, aneurismer). Lavt blodtryk har en negativ indvirkning på cerebral blodgennemstrømning, især hos ældre. Denne patientgruppe kan udvikle skader på små arterier i hovedet forbundet med senil arteriosklerose. En anden årsag til kronisk cerebral kredsløbssvigt hos ældre patienter er cerebral amyloidose - aflejring af amyloid i hjernens kar, hvilket fører til degenerative forandringer i karvæggen med mulig bristning.

Meget ofte opdages cerebrovaskulær insufficiens hos patienter med diabetes mellitus, og de udvikler ikke kun mikro-, men også makroangiopati af forskellige lokalisationer. Andre patologiske processer kan også føre til kronisk cerebrovaskulær insufficiens: gigt og andre sygdomme fra gruppen af kollagenose, specifik og ikke-specifik vaskulitis, blodsygdomme osv. I ICD-10 er disse tilstande dog med rette klassificeret i overskrifterne for de specificerede nosologiske former, hvilket bestemmer den korrekte behandlingstaktik.

Som regel er klinisk påviselig encefalopati af blandet ætiologi. I nærvær af de vigtigste faktorer for udvikling af kronisk cerebral kredsløbssvigt kan alle andre forskellige årsager til denne patologi fortolkes som yderligere årsager. Identifikation af yderligere faktorer, der forværrer forløbet af kronisk cerebral iskæmi betydeligt, er nødvendig for udvikling af det korrekte koncept for etiopatogenetisk og symptomatisk behandling.

Årsager til cerebrovaskulær insufficiens

Hoved:

• åreforkalkning;
• arteriel hypertension.

Ekstra:

• hjertesygdom med tegn på kronisk kredsløbssvigt;
• forstyrrelser i hjerterytmen;
• vaskulære anomalier, arvelige angiopatier;
• venøs patologi;
• vaskulær kompression;
• arteriel hypotension;
• cerebral amyloidose;
• diabetes mellitus;
• vaskulitis;
• blodsygdomme.

Patogenese af cerebrovaskulær insufficiens

Ovennævnte sygdomme og patologiske tilstande fører til udvikling af kronisk cerebral hypoperfusion, dvs. til en langvarig undermodtagelse af hjernen af de vigtigste metaboliske substrater (ilt og glukose), der leveres af blodgennemstrømningen. Med langsom progression af hjernedysfunktion, der udvikler sig hos patienter med kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens, udfolder patologiske processer sig primært på niveau med de små cerebrale arterier (cerebral mikroangiopati). Udbredt skade på små arterier forårsager diffus bilateral iskæmisk skade, primært af den hvide substans, og multiple lakunære infarkter i de dybe dele af hjernen. Dette fører til forstyrrelse af normal hjernefunktion og udvikling af uspecifikke kliniske manifestationer - encefalopati.

En høj blodforsyning er nødvendig for tilstrækkelig hjernefunktion. Hjernen, som tegner sig for 2,0-2,5% af kropsvægten, forbruger 20% af det blod, der cirkulerer i kroppen. Den gennemsnitlige cerebrale blodgennemstrømning i hjernehalvdelene er 50 ml pr. 100 g/min, men i den grå substans er den 3-4 gange højere end i den hvide substans, og der er også relativ fysiologisk hyperperfusion i hjernens forreste dele. Med alderen falder den cerebrale blodgennemstrømning, og frontal hyperperfusion forsvinder, hvilket spiller en rolle i udviklingen og stigningen af kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens. Under hvile er hjernens iltforbrug 4 ml pr. 100 g/min, hvilket svarer til 20% af al ilt, der kommer ind i kroppen. Glukoseforbruget er 30 μmol pr. 100 g/min.

I hjernens vaskulære system er der 3 strukturelle og funktionelle niveauer:

• hovedets hovedarterier - carotis og vertebrale, som fører blod til hjernen og regulerer mængden af hjerneblodgennemstrømning;
• overfladiske og perforerende arterier i hjernen, som distribuerer blod til forskellige områder af hjernen;
• mikrocirkulationskar, der sørger for metaboliske processer.

Ved åreforkalkning udvikles ændringerne i starten primært i hovedarterierne i hovedet og arterierne på hjerneoverfladen. Ved arteriel hypertension påvirkes primært de perforerende intracerebrale arterier, der forsyner de dybe dele af hjernen. Over tid spreder processen sig i begge sygdomme til de distale dele af arteriesystemet, og der opstår sekundær reorganisering af karrene i mikrocirkulationslejet. Kliniske manifestationer af kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens, der afspejler angioencefalopati, udvikles, når processen primært er lokaliseret i mikrocirkulationslejets niveau og i små perforerende arterier. I denne henseende er foranstaltningen til at forhindre udviklingen af kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens og dens progression tilstrækkelig behandling af den eller de underliggende sygdomme.

Cerebral blodgennemstrømning afhænger af perfusionstrykket (forskellen mellem systemisk arterielt tryk og venetryk på niveau med subarachnoidalrummet) og modstanden i cerebrale kar. Normalt forbliver cerebral blodgennemstrømning stabil på grund af autoreguleringsmekanismen, på trods af udsving i arterielt tryk fra 60 til 160 mm Hg. I tilfælde af skade på cerebrale kar (lipogyalinose med udvikling af karvæg-araktivitet) bliver cerebral blodgennemstrømning mere afhængig af systemisk hæmodynamik.

Ved langvarig arteriel hypertension observeres et skift i den øvre grænse for systolisk tryk, hvor cerebral blodgennemstrømning forbliver stabil, og autoreguleringsforstyrrelser ikke opstår i ret lang tid. Tilstrækkelig perfusion af hjernen opretholdes ved at øge den vaskulære modstand, hvilket igen fører til en øget belastning på hjertet. Det antages, at et tilstrækkeligt niveau af cerebral blodgennemstrømning er muligt, indtil der opstår betydelige ændringer i små intracerebrale kar med dannelsen af en lakunær tilstand, der er karakteristisk for arteriel hypertension. Følgelig er der en vis tidsreserve, hvor rettidig behandling af arteriel hypertension kan forhindre dannelsen af irreversible ændringer i kar og hjerne eller reducere graden af deres sværhedsgrad. Hvis kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens udelukkende er baseret på arteriel hypertension, er brugen af udtrykket "hypertensiv encefalopati" berettiget. Alvorlige hypertensive kriser involverer altid et sammenbrud af autoregulering med udviklingen af akut hypertensiv encefalopati, som hver gang forværrer symptomerne på kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens.

En bestemt rækkefølge af aterosklerotiske vaskulære læsioner er kendt: først er processen lokaliseret i aorta, derefter i hjertets koronarkar, derefter i hjernens kar og senere i ekstremiteterne. Aterosklerotiske vaskulære læsioner i hjernen er som regel multiple, lokaliseret i de ekstra- og intrakranielle dele af carotis- og vertebralarterierne, såvel som i de arterier, der danner Willis-cirklen og dens grene.

Talrige undersøgelser har vist, at hæmodynamisk signifikante stenoser udvikler sig med en indsnævring af lumen i hovedets hovedarterier på 70-75%. Men den cerebrale blodgennemstrømning afhænger ikke kun af sværhedsgraden af stenose, men også af tilstanden af kollateralcirkulationen, cerebrale kars evne til at ændre deres diameter. De angivne hæmodynamiske reserver i hjernen tillader asymptomatiske stenoser at eksistere uden kliniske manifestationer. Men selv med hæmodynamisk insignifikant stenose vil kronisk cerebral kredsløbssvigt næsten helt sikkert udvikle sig. Den aterosklerotiske proces i hjernens kar er ikke kun karakteriseret ved lokale ændringer i form af plaques, men også ved hæmodynamisk omstrukturering af arterierne i det område, der er lokaliseret distalt for stenosen eller okklusionen.

Plakkernes struktur er også af stor betydning. Såkaldte ustabile plakker fører til udvikling af arterioarteriel emboli og akutte cerebrovaskulære hændelser, oftest af typen transitorisk iskæmisk attak. Blødning i en sådan plak ledsages af en hurtig stigning i dens volumen med en stigning i graden af stenose og forværring af tegnene på kronisk cerebrovaskulær insufficiens.

Når hovedets hovedarterier påvirkes, bliver den cerebrale blodgennemstrømning meget afhængig af systemiske hæmodynamiske processer. Sådanne patienter er særligt følsomme over for arteriel hypotension, hvilket kan føre til et fald i perfusionstrykket og en stigning i iskæmiske lidelser i hjernen.

I de senere år er to hovedpatogenetiske varianter af kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens blevet overvejet. De er baseret på morfologiske tegn - skadens art og den dominerende lokalisering. Ved diffus bilateral skade på den hvide substans skelnes der mellem en leukoencefalopatisk eller subkortikal Biswanger-variant af cerebrovaskulær insufficiens. Den anden er en lakunær variant med tilstedeværelsen af flere lakunære foci. I praksis ses dog ofte blandede varianter. På baggrund af diffus skade på den hvide substans findes flere små infarkter og cyster, i hvis udvikling, udover iskæmi, gentagne episoder af cerebral hypertensive kriser kan spille en vigtig rolle. Ved hypertensiv angioencefalopati er lakuner placeret i den hvide substans i frontal- og parietallapperne, putamen, pons, thalamus og nucleus caudatus.

Den lakunære variant skyldes oftest direkte okklusion af små kar. I patogenesen af diffus skade på den hvide substans spilles den ledende rolle af gentagne episoder med et fald i systemisk hæmodynamik - arteriel hypotension. Årsagen til et fald i blodtrykket kan være utilstrækkelig antihypertensiv behandling, et fald i hjertets minutvolumen, for eksempel ved paroxysmale hjertearytmier. Vedvarende hoste, kirurgiske indgreb, ortostatisk arteriel hypotension på grund af vegetativ-vaskulær insufficiens er også vigtige. I dette tilfælde kan selv et lille fald i blodtrykket føre til iskæmi i endezonerne af den tilstødende blodforsyning. Disse zoner er ofte klinisk "stille", selv under udviklingen af infarkter, hvilket fører til dannelsen af en multiinfarkttilstand.

Ved kronisk hypoperfusion, det primære patogenetiske led i kronisk cerebral kredsløbsinsufficiens, kan kompensationsmekanismerne udtømmes, og energiforsyningen til hjernen bliver utilstrækkelig, hvilket først fører til funktionelle forstyrrelser og derefter til irreversibel morfologisk skade. Kronisk cerebral hypoperfusion er karakteriseret ved en afmatning i cerebral blodgennemstrømning, et fald i ilt- og glukoseindholdet i blodet (energimangel), oxidativ stress, et skift i glukosemetabolismen mod anaerob glykolyse, mælkesyreacidose, hyperosmolaritet, kapillær stase, en tendens til trombose, depolarisering af cellemembraner, aktivering af mikroglia, som begynder at syntetisere neurotoksiner, hvilket sammen med andre patofysiologiske processer fører til celledød. Granulær atrofi af de kortikale områder opdages ofte hos patienter med cerebral mikroangiopati.

En multifokal patologisk tilstand i hjernen med overvejende skade på de dybe sektioner fører til forstyrrelse af forbindelserne mellem kortikale og subkortikale strukturer og dannelsen af såkaldte afbrydelsessyndromer.

Nedsat cerebral blodgennemstrømning er nødvendigvis kombineret med hypoxi og fører til udvikling af energimangel og oxidativ stress - en universel patologisk proces, en af de vigtigste mekanismer for celleskade ved cerebral iskæmi. Udvikling af oxidativ stress er mulig under forhold med både iltmangel og -overskud. Iskæmi har en skadelig virkning på antioxidantsystemet, hvilket fører til en patologisk iltudnyttelsesvej - dannelsen af dets aktive former som følge af udviklingen af cytotoksisk (bioenergetisk) hypoxi. De frigivne frie radikaler medierer skade på cellemembraner og mitokondriel dysfunktion.

Akutte og kroniske former for iskæmisk cerebrovaskulær hændelse kan transformere sig til hinanden. Iskæmisk slagtilfælde udvikler sig som regel mod en allerede ændret baggrund. Patienter viser morfofunktionelle, histokemiske, immunologiske ændringer forårsaget af den foregående cerebrovaskulære proces (primært aterosklerotisk eller hypertensiv angioencefalopati), hvis tegn stiger betydeligt i perioden efter slagtilfældet. Den akutte iskæmiske proces udløser til gengæld en kaskade af reaktioner, hvoraf nogle ender i den akutte periode, og nogle varer ved i en ubestemt periode og bidrager til fremkomsten af nye patologiske tilstande, hvilket fører til en stigning i tegnene på kronisk cerebrovaskulær insufficiens.

Patofysiologiske processer i perioden efter et slagtilfælde manifesterer sig ved yderligere skade på blod-hjerne-barrieren, mikrocirkulationsforstyrrelser, ændringer i immunreaktivitet, udtømning af antioxidantforsvarssystemet, progression af endotel dysfunktion, udtømning af antikoagulerende reserver i vaskulærvæggen, sekundære metaboliske forstyrrelser og forstyrrelse af kompensationsmekanismer. Cystisk og cystisk-glial transformation af beskadigede områder af hjernen forekommer, hvilket adskiller dem fra morfologisk ubeskadiget væv. På det ultrastrukturelle niveau kan celler med apoptoselignende reaktioner, der iværksættes i den akutte periode efter et slagtilfælde, dog forblive omkring nekrotiske celler. Alt dette fører til forværring af kronisk cerebral iskæmi, der opstår før et slagtilfælde. Progression af cerebrovaskulær insufficiens bliver en risikofaktor for udvikling af tilbagevendende slagtilfælde og vaskulære kognitive forstyrrelser op til demens.

Perioden efter et slagtilfælde er karakteriseret ved en stigning i kardiovaskulær patologi og forstyrrelser ikke kun i cerebral, men også i den generelle hæmodynamik.

I den resterende periode af iskæmisk slagtilfælde observeres en udtømning af vaskulærvæggens antiaggregationspotentiale, hvilket fører til trombedannelse, øget sværhedsgrad af åreforkalkning og progression af utilstrækkelig blodforsyning til hjernen. Denne proces er af særlig betydning hos ældre patienter. I denne aldersgruppe, uanset tidligere slagtilfælde, observeres aktivering af blodkoagulationssystemet, funktionel insufficiens af antikoagulationsmekanismer, forringelse af blodets reologiske egenskaber og forstyrrelser i systemisk og lokal hæmodynamik. Aldringsprocessen i nerve-, respirations- og kardiovaskulærsystemerne fører til forstyrrelse af autoreguleringen af cerebral cirkulation, samt til udvikling eller stigning i hjernehypoksi, hvilket igen bidrager til yderligere skade på autoreguleringsmekanismerne.

Imidlertid kan forbedring af cerebral blodgennemstrømning, eliminering af hypoxi og optimering af stofskiftet reducere sværhedsgraden af dysfunktion og bidrage til at bevare hjernevæv. I denne henseende er rettidig diagnose af kronisk cerebral kredsløbssvigt og tilstrækkelig behandling meget vigtig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]