Hepatocellulært karcinom - Behandling

Det er nødvendigt at bestemme tumorens nøjagtige placering, især når man planlægger kirurgisk indgreb. Den foretrukne metode er CT, samt dens kombination med angiografi. CT kan kombineres med kontrast af leverarterien med iodolipol, hvilket gør det muligt at detektere 96% af tumorerne. Denne metode komplicerer dog diagnostikken og er ikke altid nødvendig.

Den eneste radikale metode til behandling af hepatocellulært karcinom er kirurgi, som involverer leverresektion eller transplantation.

Leverresektion

Efter leverresektion øges DNA-syntesen i levercellerne, de resterende hepatocytter øges i størrelse (hypertrofi ), og mitoser bliver hyppigere (hyperplasi). En person kan overleve efter fjernelse af 90% af den intakte lever.

Operabiliteten af hepatocellulært carcinom er lav og varierer fra 3 til 30%. Succesen med resektion afhænger af tumorens størrelse (højst 5 cm i diameter), dens placering, især i forhold til store kar, tilstedeværelsen af vaskulær invasion, tilstedeværelsen af en kapsel, andre tumorknuder og deres antal. Ved flere tumorknuder observeres en høj recidivrate og lav overlevelse.

Cirrose er ikke en absolut kontraindikation for leverresektion, men det forårsager højere operativ dødelighed og en højere forekomst af postoperative komplikationer [45]. Kirurgisk dødelighed i nærvær af cirrose når 23% (i fravær af cirrose er den mindre end 3%). Operationen er kontraindiceret for patienter med børns type C og ved gulsot. Ved overvejelse af indikationer for leverresektion tages patienternes alder og generelle tilstand også i betragtning.

For at søge efter fjerne metastaser udføres røntgen af thorax, CT- eller MR-scanning af hovedet og isotopknogleskintigrafi.

Undersøgelse af leverens segmentstruktur har forbedret resultaterne af dens resektion. Ultralydkontrol under operationen bidrog også til dens øgede effektivitet. Venstre lap er relativt let at resektere. Resektion af højre lap er vanskeligere. I tilfælde af små tumorer kan segmentektomi være tilstrækkelig, mens større tumorer kræver fjernelse af tre segmenter eller en hel lap. I disse tilfælde er det vigtigt, at leverfunktionen er tilstrækkelig. Den postoperative prognose er bedre, hvis resektionen udføres i sundt levervæv, der ikke er tumortromber i lever- eller portvenen, og der ikke er synlige intrahepatiske metastaser.

Resultater af leverresektion for hepatocellulært karcinom

Land	Forfatter	Antal patienter	Kirurgisk eller hospitalsdødelighed, %	Etårig overlevelsesrate, %	Tumorresektabilitet, %
Afrika Storbritannien	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Frankrig	Vismut	270	15,0	66,0	12,9
USA*	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hongkong	Lee	935	20,0	45,0	17,6
Japan	Okuda	2411	27,5	33,5	11.9
Kina	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Bærm	9	6	84,0	9

* Kinesisk-amerikanere.

Faktorer, der bestemmer succesen med leverresektion for hepatocellulært karcinom

• Størrelse mindre end 5 cm
• Nederlag af én lap
• Tilstedeværelsen af en kapsel
• Ingen vaskulær invasion
• Indledende stadier af cirrose
• Patienternes relative alder og gode almentilstand.

Sandsynligheden for recidiv af hepatocellulært karcinom i det resterende levervæv inden for 2 år er 57%. I Spanien steg overlevelsen ved hepatocellulært karcinom fra 12,4 måneder i den ubehandlede kontrolgruppe til 27,1 måneder efter leverresektion; i tilfælde hvor tumorstørrelsen ikke oversteg 5 cm, var overlevelsen endnu længere. Resultater af nyere undersøgelser tyder på, at 1-års overlevelse efter leverresektion er 55-80%, og 5-års overlevelse er 25-39%.

Levertransplantation

Resultaterne af levertransplantation er normalt utilfredsstillende. Hvis patienten overlever operationen, observeres der ofte tilbagefald og metastaser, hvilket lettes af immunsuppressiv behandling, der administreres for at forhindre transplantatafstødning. Transplantation udføres i tilfælde, hvor resektion er umulig: ved svær cirrose, multiple og store tumorknuder med skade på begge leverlapper og centralt placerede tumorer. Det er ikke overraskende, at patienternes tilstand efter levertransplantation er værre end efter resektion; levertransplantation bør ikke udføres efter resektion. Transplantation er effektiv til enkelte små (højst 5 cm i diameter) ikke-resektable tumorer og tilstedeværelsen af højst tre tumorknuder (højst 3 cm i diameter). Den samlede 4-års overlevelsesrate er 75%, og overlevelsesraten for patienter uden tilbagefald er 83%. Resultaterne af transplantation er signifikant dårligere hos HBsAg-positive patienter. Ved levercirrose er prognosen dårlig.

De bedste resultater opnås hos patienter, hvor hepatocellulært karcinom blev påvist under en forebyggende undersøgelse eller efter transplantation udført for andre indikationer. Siden 1963 er levertransplantation for hepatocellulært karcinom blevet udført på mere end 300 patienter. Overlevelsesraterne efter 1 år og 5 år var henholdsvis 42-71% og 20-45%. Tilbagefaldsraten er ret høj og når 65%. Det afhænger af tumorens størrelse. For tumorer med en diameter på mindre end 5 cm er den forventede levetid 55±8 måneder, mens den for større tumorer er 24±6 måneder.

Systemisk kemoterapi

Det foretrukne lægemiddel er mitoxantron, som administreres intravenøst hver 3. uge. Positive resultater observeres dog kun hos 27,3% af patienterne.

Arteriel embolisering

Kateterisering af leverarterien gennem lårbensarterien og cøliakistammen muliggør embolisering af de kar, der forsyner tumoren, og indførelsen af kemoterapeutiske lægemidler gennem kateteret skaber høje koncentrationer af disse i tumoren. Emboliseringsmetoden er imidlertid ikke effektiv nok på grund af udviklingen af arterielle kollateraler.

Embolisering anvendes til inoperable tumorer, tumorrecidiv og i nogle tilfælde som et indledende trin før resektion. Denne metode kan anvendes som en nødforanstaltning ved intraabdominal blødning forårsaget af tumorruptur.

Emboliseringsproceduren udføres under lokal eller generel anæstesi og under "dækning" af antibakteriel behandling. Portvenen skal være åben. Den gren af leverarterien, der forsyner tumoren, emboliseres med gelatineskum. Nogle gange administreres yderligere lægemidler, såsom doxorubicin, mitomycin eller cisplatin. Tumoren undergår fuldstændig eller delvis nekrose. Embolisering med gelatineterninger i kombination med indsættelse af en stålspiral forbedrer overlevelsesraten en smule, men prospektive kontrollerede undersøgelser er nødvendige for en endelig vurdering af metoden.

Bivirkninger ved leverarterieembolisering omfatter smerter (som kan være alvorlige), feber, kvalme, encefalopati, ascites og signifikante stigninger i serumtransaminaseniveauer. Andre komplikationer omfatter abscesdannelse og embolisering af arterier, der forsyner sundt væv.

Indførelsen af mitomycin C-mikrokapsler i tumorarterier muliggør positive resultater i 43% af tilfældene.

Yttrium-90 glasmikrosfærer kan bruges som en stærk intern kilde til tumorbestråling, hvis der ikke forekommer ekstrahepatisk venøs shuntning af blod.

Hepatocellulært karcinom er ufølsomt over for strålebehandling.

Resultaterne af embolisering er tvetydige. Hos nogle patienter giver det ikke en signifikant effekt, mens det hos andre forlænger livet. Prognosen afhænger af tumorens form, dens størrelse, invasion i portvenen, tilstedeværelsen af ascites og gulsot. Tumorer, der ikke har en kapsel, er resistente over for embolisering. Denne behandlingsmetode er mest effektiv mod carcinoide levertumorer, hvor det er muligt at opnå betydelig klinisk forbedring og et fald i deres størrelse.

Jodiseret olie

Iodolipol, som er joderet valmueolie, forbliver i tumoren i 7 dage eller mere efter indføring i leverarterien, men forbliver ikke i sundt væv. Iodolipol bruges til at diagnosticere meget små tumorer. Graden af tumorkontrast og dens varighed er en vigtig prognostisk faktor. Iodolipol bruges til selektiv levering af lipofile cytostatika til tumoren - epirubicin, cisplatin eller ^131I -iodolipol. Disse lægemidler øger patienternes forventede levetid, mens der ikke er nogen signifikant forskel i effektivitet mellem dem. Lægemidlerne kan gives igen efter 3-6 måneder. Sådan behandling er effektiv til små tumorer.

Arteriel embolisering med iodolipol i kombination med kemoterapi kan fungere som adjuverende behandling efter leverresektion. Trods forbedringen af patienternes tilstand reducerer metoden ikke hyppigheden af tilbagefald og forlænger ikke patienternes levetid.

Desværre forbliver levedygtige tumorceller ofte i tumoren og i det omgivende væv, så en fuldstændig helbredelse er umulig.

Perkutan injektion af ethylalkohol

Små tumorknuder (højst 5 cm i diameter), hvis der ikke er mere end tre af dem, kan behandles ved perkutan administration af ufortyndet alkohol under visuel kontrol med ultralyd eller CT. Sådan behandling kan udføres ambulant. Lægemidlet administreres 2 gange om ugen, 2-12 ml hver. Behandlingsforløbet omfatter 3 til 15 procedurer. For store tumorer er en enkelt administration af 57 ml alkohol under generel anæstesi mulig. En sådan behandling anbefales dog ikke til fremskreden levercirrose. Alkohol forårsager trombose i arterierne, der forsyner tumoren, dens iskæmi og koagulationsnekrose af tumorvævet. Metoden anvendes kun til indkapslede tumorer. I sjældne tilfælde observeres fuldstændig tumornekrose. Behandlingens effektivitet overvåges ved hjælp af MR.

Ethanol kan administreres før den kommende leverresektion, og i tilfælde af tumorrecidiv kan administrationen gentages. Alkoholisering anvendes ved tilstedeværelse af flere tumorfokusser, samt til at stoppe blødning i tilfælde af tumorruptur.

Perkutan ethanolinjektion ved hepatocellulært karcinom

• Tumorer med en diameter på højst 5 cm
• Ikke mere end tre tumorfokuspunkter
• Lokalbedøvelse
• Visuel kontrol ved hjælp af ultralyd eller CT
• Tilsætning af 2-12 ml ufortyndet ethanol

Bivirkningerne ligner dem, der observeres efter embolisering. Treårsoverlevelsen hos patienter med levercirrose i børnegruppe A er 71%, hos patienter i gruppe B - 41%.

Brug af mærkede antistoffer

En radioisotop bundet til monoklonale antistoffer mod antigener på overfladen af en tumorcelle administreres intravenøst eller i leverarterien. Ved at konjugere disse antistoffer kan antitumormidler, såsom ^131I -ferritin, selektivt administreres til tumorvæv. Der er i øjeblikket ingen overbevisende beviser for effektiviteten af denne behandling.

Immunterapi

Tumorvækst kan skyldes værtens manglende evne til at udvikle et tilstrækkeligt immunrespons til at lysere et betydeligt antal tumorceller. Stimulering af immunresponset med autologe lymfokinaktiverede dræberceller i kombination med interleukin-2 forårsager tumorlyse. Behandlingen tolereres godt, men dens effektivitet er endnu ikke bevist.

Brug af hormonelle lægemidler

Eksperimentelle studier har vist, at mandlige og kvindelige kønshormoner påvirker kemisk inducerede karcinomer. Patienter med hepatocellulært karcinom har østrogen- og androgenreceptorer på overfladen af tumorceller. Der er en rapport om, at tamoxifen (10 mg to gange dagligt) signifikant øger overlevelsen hos patienter med hepatocellulært karcinom, men yderligere studier har ikke bekræftet dette.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]