Hepatitis B-vaccination

Forekomsten af akut hepatitis B i Rusland, som havde været stigende indtil begyndelsen af dette århundrede, er faldet fra 42 pr. 100.000 indbyggere i 2001 til 5,26 i 2007. Et endnu kraftigere fald i forekomsten blev observeret i barndommen.

Det hurtige fald i incidensen er en konsekvens af den høje dækning af hepatitis B-vaccinationer blandt nyfødte og unge. Den høje incidens tidligere vil dog gøre sig mærkbar i lang tid fremover: Antallet af nydiagnosticerede tilfælde af kronisk hepatitis er meget højere end antallet af akut hepatitis B: i 2004 var det omkring 75.000 med 15.000 akutte tilfælde, i 2006 var de tilsvarende tal 20.000 og 10.000. Hertil kommer 68.000 nydiagnosticerede bærere af hepatitis B-virus. I 2006 blev der påvist 417 tilfælde af kronisk hepatitis og 1.700 HBsAg- bærere blandt børn.

Det samlede antal hepatitis B-bærere i Rusland overstiger 3 millioner mennesker. Omkring 90 % af nyfødte af mødre, der er HBeAg-bærere, smittes under fødslen. Hvis moderen kun er HBsAg-bærer, er risikoen for vertikal transmission af virussen til den nyfødte lavere, men de har alle en høj risiko for infektion under amning og tæt kontakt med moderen. Hos nyfødte bliver hepatitis B kronisk i 90 % af tilfældene, i 50 % af tilfældene ved infektion i det første leveår og i 5-10 % af tilfældene hos voksne. Derfor er vigtigheden af at forhindre vertikal transmission af hepatitis B ved at vaccinere børn mod hepatitis B på den første levedag åbenlys. Dette er i overensstemmelse med WHO's strategi.

Vaccination mod hepatitis B på den første levedag blev indført i 80 % af landene i 2005, inklusive dem med lav endemicitet af HBV-infektion (USA, Schweiz, Italien, Spanien, Portugal). Det er upålideligt at stole på resultaterne af test af gravide kvinder for HBsAg og kun vaccinere børn fra mødre, der er bærere af sygdommen: Som undersøgelser udført i Rusland har vist, blev omkring 40 % af bærerne ikke påvist ved rutinemæssig testning (på landsplan er dette 8-10 tusinde børn) - og dette med en meget høj testkvalitet (kun 0,5 % fejl). Derfor er det fuldt ud legitimt at opretholde den første hepatitis B-vaccination i de første 12 timer af et barns liv, som fastsat i den nationale kalender fra 2007. Den samme foranstaltning blev indført i USA i 2006, da der hvert år fødes omkring 2.000 børn i USA af mødre, der er bærere af HBsAg, og som ikke blev identificeret i prænatalperioden.

Indvendinger mod vaccination på den første levedag var relateret til kompleksiteten af dens organisering, samt den mulige reduktion i dækningen med andre vaccinationer. Undersøgelser har derimod vist, at vaccination mod hepatitis B ved fødslen øger andelen af rettidig gennemførelse af både denne vaccination og andre kalendervacciner. Interaktionen mellem BCG og HBV administreret i den nyfødte periode blev ikke bekræftet af størrelsen af Mantoux-testen, størrelsen af vaccinationsarret, niveauet af antistoffer mod HBsAg eller antallet af komplikationer. Tilfælde af blødning fra administrationsstedet for den 2. dosis viral hepatitis B i en af regionerne var forårsaget af hæmoragisk sygdom hos nyfødte, der ikke fik K-vitamin profylaktisk.

Vaccination mod hepatitis B på et barns første levedag øger ikke injektionsmængden, da det ifølge 0-3-6 måneders vaccineskemaet er muligt at anvende kombinationsvacciner.

[ 1 ], [ 2 ]

Målsætninger for hepatitis B-vaccinationsprogrammer

WHO's europæiske hepatitis B-kontors mål om "90 % dækning af hepatitis B-vacciner i målpopulationer inden 2005 eller tidligere" er opnået i Rusland. Reduktionen i forekomsten gennem massevaccination er imponerende. Erfaringerne fra Taiwan og Sydkorea viser, at massevaccination af nyfødte dramatisk reducerer forekomsten af leverkræft hos børn. Massevaccination af alle personer op til 55 år vil skabe betingelser for at stoppe overførslen af infektionen, hvis reservoir er et stort antal HBsAg-bærere og patienter med kronisk hepatitis B.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hepatitis B-vaccination: Vaccinepræparater

Genmodificerede vacciner er inaktiverede og indeholder kun vaccineprotein. De er sorberet på aluminiumhydroxid, konserveringsmidlet thimerosal anvendes ikke i en række vacciner, og nyfødte bør vaccineres med dem. Kombinerede vacciner HBV+DPT foretrækkes i alderen 3 og 6 måneder. HBV+ADS-M-vaccinen til voksne vil muliggøre en kombination af vaccination mod hepatitis B og rutinemæssig revaccination mod difteri. Vacciner opbevares ved 2-8°C.

Hepatitis B-vacciner er stærkt immunogene, med beskyttende titerantistoffer dannet hos 95-99% af de vaccinerede, med en beskyttelse, der varer 8 år eller mere. For tidligt fødte børn, der vejer mindre end 2 kg, kan have et svækket immunrespons og vaccineres fra 2-måneders alderen. Hvis moderen er bærer af virussen, administreres vaccinationen på den første levedag med samtidig administration af 100 IE specifik immunglobulin. Immunglobulin bruges også til posteksponeringsprofylakse. Serokonversion til hepatitis A-virus med Twinrix når 89% 1 måned efter den første dosis og 100% efter den anden, og til hepatitis B-virus - 93,4% efter 2 måneder og 97,7% efter 6 måneder.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hepatitis B-vaccinationsmetoder og -planer

Alle vacciner er beregnet til både børn og voksne, inklusive risikogrupper, og administreres intramuskulært i aldersrelaterede doser. Alle vacciner er udskiftelige. Siden 2008 er 1-årige børn blevet vaccineret efter 0-3-6 måneders skemaet, mens børn i risikogruppen er blevet vaccineret efter 0-1-2-12 måneders skemaet. Uvaccinerede børn, unge og voksne vaccineres efter 0-1-6 skemaet. Nødvaccination (f.eks. før operation med massiv blodtransfusion) med Engerix B udføres efter 0-7-21 dages skemaet med revaccination efter 12 måneder. Intervallet før den anden dosis kan forlænges til 8-12 uger, men i risikogrupper er det bedre at begrænse det til 4-6 uger. Tidspunktet for den tredje dosis kan variere endnu mere - op til 12-18 måneder efter den første dosis. Ved brug af kombinationsvacciner er 0-2-6 måneders skemaerne berettigede. 0-3-6 måneders skemaer anvendes i Spanien, USA og Kasakhstan.

Hepatitis B monovalente vacciner registreret i Rusland

Vaccine	Indhold, konserveringsmiddel	Dosering
Rekombinant gær ZAO Combiotech, Rusland	20 mcg i 1 ml. Fås med eller uden thimerosal.	Personer over 18 år får 20 mcg (1 ml), og personer under 18 år - 10 mcg (0,5 ml). Personer i hæmodialyse får dobbelt dosis til voksne - 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Rusland	20 mcg pr. 1 ml, konserveringsmiddel - merthiolat 0,005%.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg pr. 1 ml, konserveringsmiddel - merthiolat 0,025 mg
Eberbiovac NV, Center for Genteknologi, Cuba	20 mcg i 1 ml, indeholder 0,005% thimerosal
"Engerix V" Rusland; SmithKline Beecham-Biomed,	Partikler (20 nm) belagt med en lipidmatrix - 20	Det samme, men fra 16 år
Hep B-vaccine rekombinant (rDNA) Serum Institute Ltd, Indien	20 mcg pr. 1 ml, konserveringsmiddel - merthiolat	Det gives til personer over 10 år med 20 mcg (1 ml), til personer under 10 år - 10 mcg (0,5 ml)
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Indien	20 mcg pr. 1 ml, konserveringsmiddel - merthiolat 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Sydkorea under kontrol af Sanofi Pasteur	20 mcg i 1,0 ml, thimerosal ikke mere end 0,0046%	Til personer over 16 år administreres 20 mcg (1,0 ml), børnedosis er 10 mcg (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Holland	5 mcg i 0,5 ml, 10 mcg/ml - 1 og 3 ml, 40 mcg/ml - 1,0 ml (til personer i hæmodialyse). Uden konserveringsmidler.	Voksne 10 mcg, unge 11-19 år - 5 mcg, børn under 10 år - 2,5 mcg. Børn af mødre, der er bærere af graviditeten - 5 mcg

HEP-A+B-in-VAC anvendes til samtidig vaccination mod hepatitis A og B til børn over 3 år og voksne i henhold til 0-1-6 måneders skemaet, Twinrix - fra 1-årsalderen i henhold til samme skema eller akut (0-7-21 dage + kvart dosis efter 1 år).

I en række lande anbefales det, at børn født af HBsAg-positive mødre modtager (på et andet sted) et specifikt immunoglobulin i en dosis på 100 IE samtidig med vaccinationen, hvilket øger effektiviteten med 1-2%; denne ordning bør huskes for børn, hvis mødre har HBeAg ud over HBsAg.

Revaccination. Efter vaccination kan antistoffer bevares i op til 20 år, og beskyttelsen ydes også af immunologisk hukommelse, selv i fravær af antistoffer. Derfor anbefaler WHO ikke revaccination, i det mindste i 10-15 år, det er kun indiceret for sundhedspersonale (hvert 7. år) og personer i risikozonen (hæmodialyse, immundefekt).

Serologisk screening før vaccination er ikke påkrævet, da det ikke er farligt at introducere vaccinen til HBsAg-bærere, og for personer med antistoffer mod hepatitis B-virus kan vaccination fungere som en booster. Test for tilstedeværelsen af antistoffer er berettiget i risikogrupper (immundefekt, børn fra mødre, der er bærere) 1 og 3 måneder efter den sidste dosis; hvis anti-HBs-niveauet er under 10 mIU/ml, administreres endnu en dosis af vaccinen.

Kombinationsvacciner registreret i Rusland

Vaccine	Indhold, konserveringsmiddel	Dosering
Bubo-M - difteri-tetanus-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Rusland	I 1 dosis (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 LF difteri- og 5 EU tetanustoksoider, konserveringsmiddel - 2-phenoxyethanol, 0,005% thimerosal	Anvendes til vaccination af personer over 6 år
Bubo-Kok - pertussis-difteri-tetanus-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Rusland	I 1 dosis (0,5 ml) 5 mcg HBsAg, 10 milliarder kighostemikrober, 15 LF difteri- og 5 EU tetanustoksoider, konserveringsmiddel - merthiolat 50 mcg	Anvendes til børn under 5 år
Twinrix - Hepatitis A- og B-vaccine, Gpaxo SmithKline, England	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag i 1,0 ml (voksenvaccine) konserveringsmiddel - 2-phenoxyethanol, formaldehyd mindre end 0,015%	Personer over 16 år får en voksendosis (1,0 ml), og børn fra 1 til 15 år får en børnedosis (0,5 ml) af vaccinen.
Hep-A+B-in-VAC - hepatitis A+B divaccine, Rusland	1 ml indeholder 80 enheder ELISA AG HAV og 20 μg HesAg (i registreringsfasen)	1,0 ml gives til personer over 17 år, 0,5 ml til børn i alderen 3-17 år

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vaccinationsreaktioner og komplikationer

Hepatitis B-vacciner er lavreaktive, nogle vaccinerede personer (op til 17%) kan udvikle hyperæmi og induration på injektionsstedet, kortvarig forværring af helbredet; en stigning i temperatur ses hos 1-6%. Der blev ikke fundet forskelle i hyppigheden af reaktioner, interkurrent morbiditet og fysisk udvikling, når DPT + OPV + HBV og kun DPT + OPV blev administreret i det første leveår.

Siden 1980 er der blevet administreret mere end 1 milliard doser hepatitis B-vacciner, med isolerede tilfælde af anafylaktisk shock (1:600.000), urticaria (1:100.000), udslæt (1:30.000), ledsmerter, muskelsmerter og erythema nodosum rapporteret. En anafylaktoid reaktion blev lejlighedsvis observeret hos et barn med gærintolerance (brødallergi). Et tilfælde af mesangial-proliferativ IgA-glomerulonefritis med HBsAg-aflejring i glomerulus og tubuli, som begyndte med hæmaturi 2 uger efter den 2. dosis HBV, er blevet beskrevet.

De publikationer, der er blevet offentliggjort om sammenhængen mellem hepatitis B-immunprofylakse og udviklingen af multipel sklerose og andre demyeliniserende sygdomme, er blevet afvist efter gentagne omhyggelige test; mest sandsynligt hypotesen om et sammenfald i tidspunktet for debut af multipel sklerose og vaccination.

Bubo-Kok har en sammenlignelig reaktogenicitet som DPT, og Twinrix har også en lav reaktogenicitet. Indgivelse af specifikt immunoglobulin kan forårsage rødme på injektionsstedet og en temperatur på op til 37,5.

Kontraindikationer for hepatitis B-vaccination

Øget følsomhed over for gær og andre komponenter i lægemidlet, dekompenserede former for hjerte-kar- og lungesygdomme. Personer med akutte infektionssygdomme vaccineres efter bedring.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Posteksponeringsprofylakse af hepatitis B

Hepatitis B-vaccination forebygger infektion, når den gives tidligt efter eksponering. Uvaccinerede sundhedspersonale og andre personer, der har haft eller kan have haft kontakt med blod eller sekreter fra en patient, bærer eller person med ukendt status (altid betragtet som en HBsAg-bærer), bør vaccineres på den første dag, helst ved samtidig administration af specifikt immunoglobulin (senest 48 timer) i forskellige dele af kroppen i en dosis på 0,12 ml (mindst 6 IE) pr. 1 kg kropsvægt. Vaccinationsplanen er 0-1-2-6 måneder, helst med overvågning af hepatitismarkører (tidligst 3-4 måneder efter administration af immunoglobulin). Hos en tidligere vaccineret sundhedsperson bør antistofniveauet bestemmes straks ved eksponering; ved titere på 10 mIU/ml og højere udføres profylakse ikke; hvis ingen, administreres 1 dosis af vaccinen og immunoglobulin (eller 2 doser immunoglobulin med et interval på 1 måned).

En patient med akut hepatitis B's seksuelle partner bør, hvis vedkommende ikke har markører for hepatitis, modtage 1 dosis specifikt immunoglobulin (dets effekt varer sandsynligvis ikke mere end 2 uger) og straks påbegynde vaccination. Effektiviteten af denne foranstaltning anslås til 75 %.

Delvist vaccinerede spædbørn fra familiekontakter med akut hepatitis B bør fortsætte vaccinationsplanen. Uvaccinerede personer bør gives 100 IE specifikt immunoglobulin og vaccinen. De resterende kontakter vaccineres, men de, der har haft kontakt med patientens blod, anbefales at følge de samme foranstaltninger som sundhedspersonale.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vaccination mod hepatitis B hos personer med kroniske og onkohæmatologiske sygdomme

Personer med kroniske sygdomme kan vaccineres i remissionsperioden; der er erfaring med vaccination af børn med kronisk glomerulonefritis, kroniske bronkopulmonale sygdomme osv. mod hepatitis B. En særlig indikation er kronisk hepatitis C.

Ved onkohæmatologiske sygdomme, der kræver gentagne blodtransfusioner, forårsager introduktion af hepatitis B-vaccinen i den akutte periode ikke det nødvendige immunrespons, selvom gentagen vaccination mod hepatitis B i sidste ende fører til serokonversion i mere end 60% af tilfældene. Derfor er det nødvendigt at starte med passiv beskyttelse med specifikt immunglobulin og vaccinere i remissionsperioden.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]