Hepatitis A - Årsager og patogenese

Det forårsagende agens for viral hepatitis A er HAV-virus (hepatitis A-virus), der tilhører slægten Hepatovirus i familien Picornaviridae. Morfologisk ligner HAV en lille, ikke-indkapslet sfærisk partikel, der måler 27-30 nm. Genomet er repræsenteret af et enkeltstrenget RNA-molekyle bestående af cirka 7500 nukleotider. Virussens RNA er omgivet af en ydre proteinkapsel (kapsid). Kun ét HAV-antigen er kendt - HAAg, som makroorganismen producerer antistoffer mod. Ved undersøgelse af adskillige HAV-stammer isoleret fra patienter i forskellige regioner af verden og fra eksperimentelt inficerede aber blev tilstedeværelsen af 7 genotyper og flere undertyper af HAV fastslået. Stammerne isoleret i Rusland tilhører IA-varianten af virussen. Alle kendte HAV-isolater tilhører én serotype, som sikrer udviklingen af krydsbeskyttende immunitet. HAV er hepatotropisk og har en svag cytopatogen effekt på leverceller. HAV er en af de mest resistente humane vira over for miljøfaktorer. Den kan overleve ved stuetemperatur i flere uger, ved +4 °C i måneder, og ved -20 °C forbliver den levedygtig i flere år. Den kan modstå opvarmning til 60 °C i 4-12 timer; den er resistent over for syrer og fedtopløsningsmidler og kan opbevares i lang tid i vand, fødevarer, spildevand og på forskellige miljøgenstande. Den ødelægges inden for 5 minutter ved kogning og inden for 15 minutter ved behandling med chloramin. Virussen er følsom over for formalin og ultraviolet stråling. Den inaktiveres også ved autoklavering med kaliumpermanganat, jodforbindelser, 70% ethanol og desinfektionsmidler baseret på kvaternære ammoniumforbindelser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenesen af hepatitis A

HAV trænger ind i kroppen gennem munden og derefter ind i maven. Da virussen er syreresistent, overvinder den let mavebarrieren, trænger ind i tyndtarmen, absorberes i blodet og når leveren gennem portalvenesystemet. I de celler, hvor dens replikation finder sted. På hepatocytternes membran er der receptorer svarende til virussen, som HAV binder sig til og trænger ind i levercellen; dens replikation finder sted i hepatocyttens cytoplasma. Nogle af de nydannede viruspartikler kommer ind i afføringen med galden og udskilles fra kroppen, andre inficerer nabohepatocytter.

Det er blevet fastslået, at langvarig replikation af HAV i cellekultur ikke ledsages af cytolyse af hepatocytter. Derfor antages det i øjeblikket, at leverskader ved viral hepatitis A ikke så meget skyldes HAV i sig selv som af humane cellulære immunreaktioner. Cytotoksiske T-celler genkender og lyserer virusinficerede hepatocytter. Derudover producerer disse samme T-lymfocytter gammainterferon, hvilket udløser en række immunreaktioner. Frigørelse fra virussen sker i høj grad på grund af immunologisk medieret destruktion af leverceller. På grund af nedbrydningen af nekrotiske hepatocytter kommer virussen og dens "fragmenter" ind i blodet, dvs. der opstår en sekundær viræmifase.

HAV har høj immunogen aktivitet. Samtidig med den cellulære komponent aktiveres også den humorale komponent i immunsystemet med akkumulering af virusneutraliserende antistoffer. På grund af det hurtige og intense immunrespons blokeres virusreplikation, og dens videre penetration i uinficerede hepatocytter er begrænset. Som et resultat af den kombinerede virkning af alle led i immunsystemet frigøres kroppen som regel fra HAV inden for få uger, derfor er der ved viral hepatitis A hverken langvarig virusbæring eller kroniske former. Tilstrækkeligheden af det beskyttende immunrespons ved viral hepatitis A forklarer dens relativt milde forløb, den usædvanlige sjældenhed af fulminante former med dødelig udgang og fuldstændig helbredelse i langt de fleste tilfælde. Massiv nekrose af hepatocytter forekommer normalt ikke ved viral hepatitis A. Størstedelen af hepatocytterne forbliver intakte. Som ved anden akut viral hepatitis forekommer der ved viral hepatitis A akut diffus inflammation i leveren, som kan detekteres selv før forekomsten af gulsot. Ved viral hepatitis A er leveren det eneste målorgan, hvor viral replikation forekommer, så ekstrahepatiske manifestationer af viral hepatitis A er ikke typiske.

HLA-molekyler deltager i lysen af hepatocytter, der er påvirket af HAV. Som følge heraf "udløses" autoimmune mekanismer i løbet af sygdomsforløbet med dannelsen af antistoffer mod ens egne hepatocytter. Hos personer med en genetisk prædisposition for autoimmune reaktioner kan HAV initiere udviklingen af autoimmun hepatitis type 1. Nuværende data om patogenesen af viral hepatitis A gør det muligt at fortolke denne sygdom som akut, godartet og selvbegrænsende, selvom japanske forfattere i 1996 offentliggjorde den første rapport om kronisk viral hepatitis A og vedvarende viral replikation hos mennesker.