Grundlæggende metoder til nyreundersøgelse

Inspektion

Under undersøgelsen er det nødvendigt at være opmærksom på karakteristikaene for generel og fysisk udvikling, tilstanden af det subkutane fedtlag, muskler (vægttab, vægtøgning, herunder på grund af væskeretention), ændringer i hudfarve, forekomsten af hæmoragiske og andre ændringer (striae, trofiske lidelser).

Nedsat bevidsthed observeres normalt hos patienter med terminal nyresvigt, når der udvikles uræmisk koma, ledsaget af lugt af ammoniak fra munden og "stor" støjende Kussmaul-vejrtrækning. Patienter, der gennemgår programhæmodialyse, udvikler undertiden psykoser eller en form for demens forbundet med aluminiumretention på grund af dårlig rensning af det anvendte vand.

Ved akut glomerulonefritis og graviditetsnefropati observeres agitation, kortvarige krampeanfald med tungebid og synshandicap (den såkaldte nyreeklampsi, forbundet med hypertensivt syndrom, hypervolæmi og hjerneødem).

Ødem er et vigtigt og karakteristisk tegn på nyresygdom. Dets sværhedsgrad varierer: fra hævelse i ansigtet og på fødderne til anasarka med væske i hulrummene. Nyreødem bør differentieres fra hjerte-, fordøjelses-, metabolisk-elektrolyt- og endokrint ødem. Væskeretention kan observeres i fravær af tydeligt ødem. For at opdage sådant skjult ødem er det nødvendigt at overvåge ændringer i kropsvægt og sammenligne det med ændringer i diurese, udføre Aldrich-blistertesten (isotonisk natriumchloridopløsning 0,2 ml, administreret intradermalt, absorberes på mindre end 40 minutter).

Det er bemærkelsesværdigt, at hudens bleghed udvikler sig i de tidlige stadier af nefritis, selv uden anæmi. Anæmisk bleghed, tørhed og et let gulligt-grønligt skær (farvning af tilbageholdte urokromer) af huden observeres hos patienter med svær kronisk nyresvigt.

Ved undersøgelse af en patient er det nødvendigt at være opmærksom på stigmaerne ved dysembryogenese, der er karakteristiske for genetisk nefropati: høj gane, anomalier i skeletsystemet (poly- og syndaktyli, dysplasi af patella og negle), læbespalte, ganespalte, høre- og synshandicap.

Kun en betydelig forstørrelse af nyren (stor cyste, inklusive parasitisk, hydronefrose, stor nyretumor) kan føre til abdominal asymmetri, og ophobning af pus i det paranefriske væv (paranefritis) kan forårsage udglatning af den tilsvarende halvdel af lænden. I sidstnævnte tilfælde er patientens tvungne stilling bemærkelsesværdig - liggende med benet bøjet i leddene på den ømme side.

Palpation af nyrer og blære

Normalt palperes nyrerne næsten aldrig. Kun hos meget tynde personer med astenisk konstitution (oftere hos kvinder) er det undertiden muligt at palpere den nedre pol af den højre nyre, som er placeret i det retroperitoneale rum noget lavere end den venstre. Oftest palperes nyrerne, når de er forstørrede på grund af en sygdom (tumor, polycystisk sygdom osv.) eller når de er sænket (nefroptose).

Palpation af nyrerne kan udføres med patienten i forskellige positioner: på ryggen, på siden (ifølge Israel), stående, siddende, i knæ-albue position osv. I de fleste tilfælde palperes nyrerne dog med patienten i vandret position, såvel som med patienten stående. I det første tilfælde er palpation af nyrerne normalt mere bekvemt, da det udføres med større afslapning af mavemusklerne. Samtidig kan deres prolaps undertiden bedre identificeres, når man palperer nyrerne i stående position (ifølge SP Botkin-metoden).

Ved palpering af nyrerne i vandret position ved hjælp af Obraztsov-Strazhesko-metoden ligger patienten på ryggen med strakte ben; hænderne er placeret på brystet, og mavemusklerne er maksimalt afslappede. Lægen sidder, som sædvanlig i sådanne tilfælde, på en stol til højre for patienten.

Ved palpering af højre nyre placerer lægen venstre håndflade under patientens lænderegion, så fingerspidserne er tæt på rygsøjlen, og pegefingeren er placeret lige under det 12. ribben. Ved palpering af venstre nyre flyttes håndfladen længere og placeres under venstre lænderegion.

De fire fingre på højre hånd, let bøjede, er placeret lidt under ribbebuen vinkelret på bugvæggen, udad fra den laterale kant af den tilsvarende (højre eller venstre) rectus abdominis-muskel.

Når patienten udånder, på baggrund af den resulterende afslapning af mavemusklerne, dykker de palperende fingre gradvist dybt ned i bughulen, mens de med venstre håndflade tværtimod presser på lændehvirvelsøjlen og forsøger at bringe den tættere på den palperende højre hånd.

Mange lærebøger og manualer angiver normalt, at højre hånd fortsætter med at nedsænke sig, indtil følelsen af fingrenes kontakt med venstre hånd placeret på lændehvirvelsøjlen opstår. I praksis lykkes det ofte ikke for studerende at opnå en sådan fornemmelse, hvilket resulterer i, at hele teknikken til palpation af nyrerne nogle gange forbliver uklar for dem.

Her skal det bemærkes, at udtrykket "følelse af kontakt mellem to hænder", der bruges til at karakterisere palpation af nyrerne, skal forstås med en vis forsigtighed. Det er let at bemærke, at der under palpation af nyrerne, mellem lægens henholdsvis højre og venstre hånd, vil være: et tykt lag af lændemuskler, tarmslynger fyldt med indhold, muskler i den forreste bugvæg, et lag af subkutant fedt og selve huden. Med en sådan "pude" mellem de to hænder, som ofte er imponerende tyk, er det ikke ofte muligt at opnå følelsen af "kontakt" mellem to hænder i praksis. I denne henseende anbefaler nogle forfattere, for at reducere tykkelsen af den nævnte "pude", med rette at ordinere et afføringsmiddel dagen før palpation af nyrerne. Derfor er fingrene på højre hånd i mange tilfælde dybt nede i bughulen præcis så meget, som afslapningen af mavemusklerne og tykkelsen af patientens bugvæg tillader.

Når man har nået "grænsen" for nedsænkning af højre hånds fingre og samtidig trykket med venstre håndflade på lænden, skal patienten bede om at tage en dyb indånding "med maven". Hvis nyren er tilgængelig for palpation, vil dens nederste pol passe under højre hånds fingre. Ved at trykke nyren mod bagvæggen af bughulen foretager fingrene en glidende bevægelse nedad langs dens forreste overflade, hvor man tydeligt mærker nyrens nederste pol i det øjeblik, den "glider af".

Under palpation er det også muligt at bestemme nyrens form (normalt bønneformet), størrelse (normalt er nyrens længde ca. 12 cm, diameteren ca. 6 cm), mobilitet, konsistens (normalt tæt, elastisk, fleksibel), overflade (glat). Som regel er palpation af nyren smertefri for patienten, dog kan nogle patienter opleve en ubehagelig fornemmelse, der ligner kvalme, under palpation.

I tilfælde hvor nyrens nedre pol tydeligt palperes, kan man allerede tale om tilstedeværelsen af nefroptose af grad I. Ved nefroptose af grad I1 er det muligt at palpere ikke kun nyrens nedre, men også nyrens øvre pol, og ved nefroptose af grad III øges nyrens mobilitet så meget, at den kan bestemmes i lyskeområdet, nogle gange endda bevæge sig til den anden halvdel af maven. I dette tilfælde øges mobiliteten af den anden nyre som regel også.

Ovenstående egenskaber, der opnås ved palpering af nyren, kan ændre sig med forskellige sygdomme. Ved tumorskade og polycystisk sygdom øges nyrernes størrelse, og dens overflade bliver ujævn. Ved hydronefrose får nyrerne en meget blød konsistens og giver i nogle tilfælde endda en følelse af fluktuation.

Den palpable nyre skal skelnes fra leveren, galdeblæren, milten, den hepatiske eller miltbøjning af tyktarmen. Først og fremmest adskiller nyren sig fra ovenstående organer ved sin karakteristiske bønneformede form, og fra galdeblæren og tyktarmen ved sin tættere konsistens.

Leveren er, i modsætning til den højre nyre, placeret mere overfladisk, og for at identificere den er det ikke nødvendigt at sætte de palperende fingre dybt ned i bughulen. Den venstre nyre adskiller sig fra milten ved sin mere vertikale og mediale position. Når man palperer nyren, føles det som om den "glider" opad; når man palperer lever og milt, opstår en sådan fornemmelse ikke. Perkussion over det område af nyrerne, der er dækket af tarmslynger, producerer, i modsætning til perkussion over lever og milt, en trommelyd.

Endelig har nyren evnen til at foretage en ballot (Guyons manøvre). I tilfælde hvor nyren palperes, kan man give korte, hurtige tryk på lænderegionen med fingrene på venstre hånd. I dette tilfælde vil nyren nærme sig de palperende fingre på højre hånd og, når den rammer dem, bevæge sig tilbage. En sådan ballotting er ikke typisk ved palpering af lever og milt.

Palpation af nyrerne med patienten i lodret stilling udføres på en lignende måde. I dette tilfælde står patienten vendt mod eller lidt ved siden af lægen, der sidder på en stol.

Palpationsmetoden bruges nogle gange til at undersøge blæren. En tom blære kan ikke mærkes. Når blæren er betydeligt fuld, kan den palperes i skambenet som en rund elastisk formation.

I nogle tilfælde viser patienter, der lider af urolithiasis, karakteristiske smertefulde punkter under palpation. Disse omfatter costovertebralpunktet (i vinklen mellem det 12. ribben og rygsøjlen), de øvre og nedre ureterpunkter. Det første af disse er placeret ved den ydre kant af rectus abdominis-musklen på navleniveau, det andet - ved skæringspunktet mellem linjen, der forbinder de forreste øvre iliac-søjler med den lodrette linje, der passerer gennem skambenet.

Definition af Pasternatskys symptom og perkussion af blæren

Perkussion over nyreområdet, der er dækket af tarmslynger foran, producerer normalt en trommelyd. Men hvis nyren er betydeligt forstørret, bevæger den tarmslyngerne, hvilket resulterer i, at der kan opstå en dump lyd over den under perkussion.

Ved diagnosticering af mange nyresygdomme anvendes tappingsmetoden -bestemmelse af Pasternatsky-symptomet. Ved vurdering af dette symptom placerer lægen sin venstre hånd på området ved det 12. ribben til højre og venstre for rygsøjlen og giver korte, lette slag mod det med kanten af håndfladen (eller spidserne af de bøjede fingre) på højre hånd. Pasternatsky-symptomet diagnosticeres normalt, mens patienten står eller sidder, men om nødvendigt kan det også kontrolleres, mens patienten ligger ned, placerer hænderne under lænden og skubber med dem.

Afhængigt af om patienten oplever smerter i stødøjeblikket og hvor intense de er, vurderes Pasternatskys symptom som negativ, svagt positiv, positiv og skarpt positiv. Et positivt Pasternatskys symptom observeres ved urolithiasis (især under leverkolik), akut pyelonefritis, paranefritis osv. Det skal dog huskes, at et positivt Pasternatskys symptom kan observeres ved osteochondrose i rygsøjlen med udtalt radikulært syndrom, sygdomme i ribbenene, lændemusklerne og undertiden ved sygdomme i maveorganerne (galdeblære, bugspytkirtel osv.).

Perkussionsmetoden bruges også til at bestemme positionen af blærens øvre kant. I dette tilfælde, med pleximeterfingeren placeret vandret, udføres perkussion langs midtlinjen i retning fra top til bund, startende omtrent fra navlens niveau. I tilfælde hvor blæren er tom, bevares trommelyden op til skambenssymfysen. Når blæren er fuld, afslører perkussion i området omkring dens øvre kant en overgang fra trommelyd til dump lyd. Fremspringet af blærens øvre kant over skambenet er angivet i cm.

Auskultation af nyrerne

Auskultation af nyreområdet og nyrekarrene er meget vigtig og skal udføres hos alle patienter med nyresygdom, såvel som hos personer med forhøjet blodtryk, asymmetri af pulsen i armene, men i bund og grund bør sådan auskultation af abdomen i det perirenale område på begge sider være obligatorisk ved undersøgelse af alle patienter.

Påvisning af støj (stenotisk systolisk) i nyreområdet får én til at tænke på mulige skader på nyrearterierne (medfødt eller erhvervet stenose af nyrearterien) eller aorta i dette område (arteritis, åreforkalkning med plakdannelse ved nyrearteriens udspring), hvilket derefter verificeres ved en særlig angiografisk undersøgelse. Blodtrykket bør måles på begge arme (asymmetri af arterielt tryk) såvel som på benene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]