Graviditet og blodsygdomme

Hæmoblastoser

Udtrykket "hæmoblastoser" forener adskillige tumorer, der dannes fra hæmatopoietiske celler og organer. Disse omfatter leukæmi (akut og kronisk), lymfogranulomatose og ikke-Hodgkins lymfomer.

Akut lymfoblastisk leukæmi og akut myeloblastisk leukæmi er tumorer i det hæmatopoietiske væv, som er karakteriseret ved infiltration af knoglemarven af umodne blastceller uden tendens til at differentiere til blodlegemer.

De er meget sjældne hos gravide kvinder. Nogle gange forekommer graviditet hos patienter med akut lymfatisk leukæmi, som blev syge i barndommen og opnåede remission takket være behandling. Akut myeloleukæmi rammer hovedsageligt voksne, så denne form for sygdommen er noget mere almindelig hos gravide kvinder, selvom det generelt også er et sjældent fænomen. Nogle gange manifesterer leukæmi sig først under graviditeten.

Ætiologien er ukendt. Sygdommen er baseret på genmutationer, sandsynligvis forårsaget af ioniserende stråling, kemiske giftstoffer, virus eller arvelig sygdom.

Diagnosen er baseret på cytomorfologisk undersøgelse af blodudstrygning og knoglemarvsaspirat.

Graviditet og fødsel forværrer normalt leukæmisforløbet og kan forårsage tilbagefald hos patienter med langvarig remission. Signifikant forværring af tilstanden, ofte moderens død, forekommer oftest efter fødslen. Leukæmi påvirker graviditetsforløbet negativt. Hyppigheden af spontane aborter, for tidlige fødsler, tilfælde af intrauterin væksthæmning og perinatal dødelighed er signifikant forhøjet. Fosterdød er normalt forbundet med moderens død. Generelt er prognosen for graviditetsudfaldet for moderen ugunstig.

Taktikken for graviditetsbehandling ved akut leukæmi er ikke endeligt fastlagt. Efter vores mening bør graviditeten afbrydes både tidligt og sent. Kun hvis sygdommen opdages efter 28 uger, kan forlængelse af graviditeten, indtil fosteret er levedygtigt, være berettiget. Vi anser kemoterapi af den underliggende sygdom under graviditet for uacceptabel.

Der er et andet synspunkt, ifølge hvilket kemoterapi bør ordineres under graviditet, eksklusive 1. trimester.

Afbrydelse af graviditet og fødsel bør udføres konservativt med omhyggelig forebyggelse af blødning og purulent-inflammatoriske komplikationer.

Kroniske leukæmier er knoglemarvstumorer med differentiering af modne blodlegemer.

Kronisk myeloid leukæmi er karakteriseret ved skiftevis remission og eksacerbation i form af blastkriser. En specifik markør for sygdommen er det såkaldte Philadelphia-kromosom, der findes i alle leukæmiceller.

Det er kontraindiceret at gennemføre graviditet: der er en høj frekvens af spontan abort, for tidlig fødsel og perinatal dødelighed.

Specifik behandling med busulfan er kontraindiceret hos gravide kvinder, så hvis det er nødvendigt at ordinere det så hurtigt som muligt, skal graviditeten afbrydes. Ekspektorant taktik og omhyggelig overvågning er kun mulig i tilfælde af vedvarende remission af sygdommen, såvel som i de sene stadier af graviditeten, når fosterets levedygtighed allerede er på spil.

Fødselsmetoden bestemmes af miltens tilstand: patienter med splenomegali (langt de fleste tilfælde) bør gennemgå et kejsersnit; med en lille milt er fødsel gennem den naturlige fødselskanal mulig.

I alle tilfælde af hæmoblastose er amning kontraindiceret.

Lymfogranulomatose (Hodgkins sygdom)

Lymfogranulomatose (Hodgkins sygdom) er en ekstramedullær hæmoblastose, der påvirker lymfeknuder og lymfoidt væv i indre organer. Den udvikler sig normalt hos personer i den reproduktive alder. Den er meget mere almindelig blandt gravide kvinder end leukæmi.

Ætiologien og patogenesen er ikke fuldt ud forstået. Granulomer dannes i lymfeknuderne, som indeholder kæmpe (op til 80 µm i diameter) multinukleære Berezovsky-Sternberg-celler og specifikke store mononukleære Hodgkin-celler. Immuniteten er nedsat, primært den cellulære forbindelse.

Den internationale klassificering af lymfogranulomatose er baseret på antallet og placeringen af berørte lymfeknuder og tilstedeværelsen af generelle kliniske symptomer:

• Fase I - skade på en lymfeknude eller en gruppe af lymfeknuder; 
• Trin II - skade på mere end én gruppe lymfeknuder placeret på den ene side af mellemgulvet;
• Trin III - skade på lymfeknuderne på begge sider af mellemgulvet eller supradiafragmatiske lymfeknuder og milt;
• Fase IV - skade på lymfeknuderne i indre organer (lever, nyrer, lunger osv.) og knoglemarv.

I hvert stadie skelnes der mellem en undergruppe A (der er ingen generelle manifestationer af sygdommen) eller B (der er en stigning i kropstemperatur, nattesved, et fald i kropsvægt på 10% eller mere over seks måneder).

Diagnosen er baseret på histologisk undersøgelse af biopsier af berørte lymfeknuder med identifikation af patognomoniske Berezovsky-Sternberg-celler.

Graviditet har ringe effekt på forløbet af lymfogranulomatose, ligesom sidstnævnte har ringe effekt på dens forløb.

I betragtning af det presserende behov for hurtigst muligt at starte en specifik behandling (strålebehandling eller kemoterapi) er graviditet dog kun tilladt i tilfælde af stabil remission (eller endda helbredelse) af sygdommen. I tilfælde af primær påvisning af lymfogranulomatose eller dens tilbagefald er afbrydelse af graviditeten indiceret både før 12 uger og i senere stadier. Hvis sygdommen opdages efter 22 uger, på baggrund af en tilfredsstillende almentilstand hos kvinden, kan graviditeten forlænges ved at udsætte behandlingsstart til perioden efter fødslen. Uanset sygdommens stadium og periode (remission eller tilbagefald) bør amning stoppes.

Fødslen foregår gennem den naturlige fødselskanal.

Børn af kvinder med lymfogranulomatose fødes sunde og udvikler sig efterfølgende normalt.

Trombocytopeni

Trombocytopeni er et fald i antallet af blodplader i det perifere blod til under 150*10 ⁹ /l på grund af begrænset produktion eller øget nedbrydning af blodplader.

I langt de fleste tilfælde er trombocytopeni erhvervet og forårsaget af en autoimmun proces, påvirkning af visse lægemidler (thiazid-diuretika, østrogener, heparin, trimethoprim/sulfamethoxazol, antitumormidler) eller ethanol, massiv blodtransfusion, kunstig cirkulation. Cirka 3-5% af raske kvinder oplever moderat trombocytopeni under graviditet (graviditetstrombocytopeni), som normalt ikke forårsager alvorlige komplikationer hos moder og foster.

Af størst klinisk betydning er kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura, en autoimmun sygdom, der oftest udvikler sig hos kvinder i den reproduktive alder.

Prævalensen hos gravide kvinder er 0,01-0,02%.

Ætiologien og patogenesen er baseret på produktionen af trombocythæmmende antistoffer i kroppen, som ved at binde sig til blodplader letter deres eliminering fra blodet og destruktion af miltmakrofager. Diagnosen er baseret på anamnese (udvikling af sygdommen før graviditet) og udelukkelse af andre årsager, der kan føre til udvikling af trombocytopeni. Trombocythæmmende antistoffer påvises ofte, såvel som antistoffer mod cardiolipin.

Graviditet har ringe effekt på forløbet af idiopatisk trombocytopeni, selvom tilfælde af forværring af sygdommen under graviditet ikke er ualmindelige. Oftest forekommer forværring i anden halvdel af graviditeten. Livstruende blødning observeres normalt ikke. Det er ret ofte under graviditeten, at fuldstændig klinisk og hæmatologisk remission forekommer.

Antitrombocytantistoffer kan krydse placenta og forårsage trombocytopeni hos fosteret. Der er dog ikke fastslået nogen sammenhæng mellem antallet af blodplader i moderens blod, niveauet af antitrombocytantistoffer og graden af trombocytopeni hos fosteret og den nyfødte. Perinatal dødelighed ved idiopatisk trombocytopeni er signifikant højere end i den generelle befolkning, men årsagerne er ikke altid forbundet med hæmoragiske komplikationer.

Idiopatisk trombocytopenisk purpura er ikke en kontraindikation for graviditet, og dens forværring kræver under ingen omstændigheder afbrydelse af graviditeten eller tidlig fødsel. Tværtimod bør en forværring af sygdommen betragtes som en kontraindikation for aktive indgreb, herunder igangsættelse af fødsel.

Taktikken for graviditetshåndtering består af omhyggelig dynamisk klinisk og laboratoriemæssig observation, behandling, afventning af spontan fødsel og bestræbelser på at forløse barnet gennem den naturlige fødselskanal. I fravær af hæmoragisk syndrom (petekkier, blå mærker på huden, blødning fra næse eller tandkød osv.) og antallet af blodplader i det perifere blod er mere end 50-109 ^/ l, udføres der ikke særlig prænatal forberedelse.

Behandling. Tilstedeværelsen af hæmoragiske manifestationer eller et fald i blodpladeniveauet til mindre end 50* 10 ⁹ /l (selv i fuldstændig fravær af blødninger) kræver administration af kortikosteroider.

Prednisolon per os ordineres normalt i en dosis på 50-60 mg/dag. Når trombocyttallet er steget til 150*10 ⁹ /l, reduceres prednisolondosis gradvist til en vedligeholdelsesdosis (10-20 mg/dag). Splenektomi under graviditet udføres meget sjældent og kun hvis glukokortikoidbehandling er ineffektiv. I tilfælde af livstruende blødning administreres trombocytkoncentrat. Aminocapronsyre, friskfrosset (antihæmofilt) plasma og natriumetamsylat anvendes til at forebygge blødning. Profylaktisk administration af trombocytkoncentrat er indiceret i sjældne tilfælde, hvor en signifikant stigning i trombocyttallet i blodet ikke kan opnås ved fødslen. Spørgsmålet afgøres af en hæmatolog i hvert enkelt tilfælde.

Trombocytopatier

Trombocytopati er en hæmostaseforstyrrelse forårsaget af kvalitativ inferioritet eller dysfunktion af blodplader med et normalt eller let reduceret antal. Karakteristika for trombocytopati er en stabil forstyrrelse af blodpladernes egenskaber, en uoverensstemmelse mellem sværhedsgraden af hæmoragisk syndrom og antallet af blodplader i det perifere blod samt en hyppig kombination med andre arvelige defekter.

Der skelnes mellem medfødt (arvelig) og erhvervet trombocytopagi. Førstnævnte omfatter disaggregerede former for patologi, mangel på eller nedsat tilgængelighed af faktor III (uden signifikant forstyrrelse af trombocytadhæsion og -aggregering), komplekse trombocytdysfunktioner i kombination med andre medfødte anomalier. Erhvervet (symptomatisk) trombocytopati observeres ved hæmoblastoser, _B12 -mangelanæmi, uræmi, DIC-syndrom og fibrinolyseaktivering, levercirrose eller kronisk hepatitis osv.

Graviditet forløber normalt positivt, men fødslen kan kompliceres af blødning.

Diagnosen er baseret på undersøgelsen af blodpladernes adhæsive aggregeringsegenskaber, reaktionen ved frigivelse af intrablodpladestoffer, antallet og de morfologiske egenskaber af blodplader samt tromboplastinaktivitet.

Behandlingen er symptomatisk. Aminocapronsyre, ATP, magnesiumsulfat og riboxin anvendes. I tilfælde af livstruende blødning er det foretrukne lægemiddel trombocytkoncentrat (for at undgå isosensibilisering af patienten bør donor vælges i henhold til HLA-systemet). Hvis blødningen ikke kan stoppes, anvendes uterusekstirpation.