Gonadotropisk mangel

Gonadotropisk insufficiens er en form for anovulatorisk infertilitet, der er karakteriseret ved skade på reproduktionssystemets centrale led, hvilket fører til et fald i udskillelsen af gonadotropiske hormoner.

GnRH-sekretion fra hypothalamus er nøglen til at etablere og opretholde normal gonadefunktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Gonadotropisk insufficiens forekommer hos 15-20% af kvinder med amenoré.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Niveauer

Afhængigt af resultaterne af den hormonelle undersøgelse skelnes der mellem følgende grader af gonadotropisk insufficiens:

• mild (LH 3,0-5,0 IE/L, FSH 1,75-3,0 IE/L, østradiol 50-70 pmol/L);
• gennemsnit (LH 1,5-3,0 IE/l, FSH 1,0-1,75 IE/l, østradiol 30-50 pmol/l);
• alvorlig (LH < 1,5 IE/L, FSH < 1,0 IE/L, østradiol < 30 pmol/L).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Forms

Følgende former for gonadotropisk mangel skelnes mellem:

• hypothalamisk;
• hypofysen.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnosticering Gonadotropisk mangel

Fraværet af østrogenpåvirkning på den kvindelige krop forårsager karakteristiske træk ved fænotypen: eunuchoid kropstype - høj statur, lange lemmer, sparsom hårvækst på pubis og i armhulerne, hypoplasi af brystkirtlerne, labia, formindsket størrelse af livmoder og æggestokke. Sværhedsgraden af kliniske symptomer afhænger af graden af gonadotrop insufficiens.

Klinisk er amenoré karakteristisk for patienter med gonadotropisk insufficiens: primær i 70% af tilfældene, sekundær i 30% af tilfældene (mere karakteristisk for den hypothalamiske form).

Særlige forskningsmetoder

• Diagnosen stilles ud fra resultaterne af en hormonel undersøgelse. Typisk er serumniveauerne af LH (< 5 IE/L), FSH (< 3 IE/L) og østradiol (< 100 pmol/L) lave, med normale koncentrationer af andre hormoner.
• Ultralyd af bækkenorganerne (for at bestemme graden af hypoplasi i livmoderen og æggestokkene).
• Lipidogram.
• Undersøgelse af knoglemineraltæthed (for at identificere og forebygge mulige systemiske lidelser på grund af langvarig hypoøstrogenisme).
• Undersøgelse af ægtefællens spermogram og kvindens æggeleders åbenhed for at udelukke andre faktorer, der kan forårsage infertilitet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Differential diagnose

Til differentialdiagnostik af hypothalamiske og hypofyseformer af gonadotropisk insufficiens anvendes en test med en gonadotropinfrigivende hormon (GnRH)-agonist (f.eks. triptorelin intravenøst 100 mcg én gang). Testen betragtes som positiv, hvis der som reaktion på administration af lægemidler (LS) observeres en stigning i LH- og FSH-koncentrationer på mindst 3 gange i det 30.-45. minut af undersøgelsen. En negativ test indikerer en hypofyseform af insufficiens, en positiv test indikerer bevaret hypofysefunktion og skade på hypothalamiske strukturer.

Behandling Gonadotropisk mangel

Behandling af infertilitet på grund af gonadotropisk insufficiens udføres i 2 faser:

• Fase 1 - forberedende;
• Fase 2 - ægløsningsinduktion.

I den forberedende fase udføres cyklisk hormonbehandling for at danne en kvindelig fænotype, øge livmoderstørrelsen, proliferere endometriet og aktivere receptorapparatet i målorganerne, hvilket øger effektiviteten af den efterfølgende ægløsningsstimulering. Brugen af naturlige østrogener (østradiol, østradiolvalerat) og gestagener (dydrogesteron, progesteron) foretrækkes. Varigheden af den forberedende behandling afhænger af sværhedsgraden af hypogonadisme og er 3-12 måneder.

Foretrukne lægemidler:

• østradiol oralt 2 mg 1-2 gange dagligt, forløb 15 dage eller
• østradiolvalerat oralt 2 mg 1-2 gange dagligt, 15 dages forløb, derefter
• dydrogesteron oralt 10 mg 1-2 gange dagligt, forløb 10 dage eller
• Progesteron oralt 100 mg 2-3 gange dagligt, eller vaginalt 100 mg 2-3 gange dagligt, eller intramuskulært 250 mg 1 gang dagligt, et forløb på 10 dage. Introduktionen af østrogener begynder på den 3.-5. dag af den menstruationslignende reaktion.

Alternative lægemidler:

Skema 1:

• østradiol 2 mg én gang dagligt, 14 dages forløb, derefter
• østradiol/dydrogesteron 2 mg/10 mg én gang dagligt, 14 dages behandling.

Skema 2:

• østradiolvalerat oralt 2 mg én gang dagligt, 70 dages forløb, derefter
• østradiolvalerat/medroxyprogesteron oralt 2 mg/20 mg én gang dagligt, 14 dages forløb, derefter
• Placebo 1 gang dagligt, behandlingsforløb 7 dage. Skema 3:
• østradiolvalerat oralt 2 mg én gang dagligt, forløb 11 dage;
• østradiolvalerat/norgestrel oralt 2 mg/500 mcg én gang dagligt, 10 dages forløb, derefter en pause på 7 dage.

Efter afslutningen af den første fase udføres ægløsningsinduktion, hvis hovedprincipper er et passende valg af lægemiddel og dets startdosis samt omhyggelig klinisk og laboratorieovervågning af den stimulerede cyklus.

De foretrukne lægemidler på dette stadie er menotropiner.

• Menotropiner IM 150-300 IE én gang dagligt på samme tidspunkt fra den 3. til den 5. dag af den menstruationslignende reaktion. Startdosis afhænger af sværhedsgraden af gonadotropisk insufficiens. Dosisens tilstrækkelighed vurderes ud fra follikelvækstens dynamik (normalt 2 mm/dag). Ved langsom follikelvækst øges dosis med 75 IE, ved for hurtig vækst reduceres den med 75 IE. Lægemidlet administreres, indtil der dannes modne follikler med en diameter på 18-20 mm, derefter administreres humant choriongonadotropin IM 10.000 IE én gang.

Efter ægløsning er blevet bekræftet, understøttes den luteale fase af cyklussen:

• dydrogesteron oralt 10 mg 1-3 gange dagligt, forløb 10-12 dage eller
• Progesteron oralt 100 mg 2-3 gange dagligt, eller vaginalt 100 mg 2-3 gange dagligt, eller intramuskulært 250 mg 1 gang dagligt, forløb 10-12 dage.

I mangel af symptomer på ovariel hyperstimulation er det muligt at bruge:

• humant choriongonadotropin intramuskulært 1500-2500 IE én gang dagligt på dag 3,5 og 7 i lutealfasen.

Hvis det første forløb er ineffektivt, udføres gentagne forløb med ægløsningsinduktion i fravær af ovariecyster.

En alternativ metode til ægløsningsinduktion er brugen af GnRH-agonister (kun effektive i hypothalamisk form), som administreres intravenøst fra 3. til 5. dag af den menstruationslignende reaktion i 20-30 dage i en pulserende tilstand (1 dosis i 1 minut hvert 89. minut) ved hjælp af en speciel anordning. Hvis den første behandling er ineffektiv, udføres gentagne behandlinger med ægløsningsinduktion i fravær af ovariecyster.

Det er ikke tilrådeligt at bruge antiøstrogener til at fremkalde ægløsning i tilfælde af gonadotrop insufficiens.

Vejrudsigt

Behandlingens effektivitet afhænger af graden af gonadotropisk insufficiens, kvindens alder og tilstrækkeligheden af den forberedende behandling.

Ved hypofyseformen af gonadotrop insufficiens fører induktion af ægløsning med menotropiner til graviditet hos 70-90% af kvinderne.

I den hypothalamiske form er ægløsningsinduktion med menotropiner effektiv hos 70% af kvinderne, og induktion med pulsatil administration af en GnRH-agonist er effektiv hos 70-80% af kvinderne.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]