Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) - Symptomer

Når man overvejer det kliniske billede af GERD, skal man huske på dens ekstreme variabilitet. DO Castell betragter billedligt talt denne sygdom som en slags "isbjerg". Størstedelen (70-80%) af patienterne har milde og kun sporadisk forekommende symptomer, for hvilke de ikke søger lægehjælp, selvmedicinerer med håndkøbsmedicin (normalt syreneutraliserende midler) og i vid udstrækning bruger venners råd ("telefonrefluks"). Dette er den undersøiske del af "isbjerget". Den midterste, overvandsdelen, består af patienter med refluksøsofagitis med mere udtalte eller konstante symptomer, men uden komplikationer, som kræver regelmæssig behandling - "ambulant refluks" (20-25%). Toppen af "isbjerget" er en lille gruppe patienter (2-5%), der har udviklet komplikationer (mavesår, blødninger, strikturer) - "hospitalsrefluks".

Intensiteten af de kliniske manifestationer af GERD afhænger af koncentrationen af saltsyre i refluksatet, hyppigheden og varigheden af dets kontakt med spiserørets slimhinde og tilstedeværelsen af øsofageal overfølsomhed.

Symptomer, der opstår med GERD, kan opdeles i to grupper: øsofageale og ekstraøsofageale symptomer.

Spiserørssymptomer omfatter:

• halsbrand;
• bøvsen;
• opstød;
• dysfagi;
• odynofagi (en følelse af smerte, når mad passerer gennem spiserøret, som normalt opstår ved alvorlig skade på spiserørets slimhinde);
• smerter i epigastrium og spiserør;
• hikke;
• opkastning;
• en følelse af en klump bag brystbenet.

Ekstraøsofageale symptomer udvikler sig normalt som følge af enten direkte ekstraøsofageal virkning eller initiering af øsofageobronkiale, øsofagokardiale reflekser.

De omfatter:

• pulmonært syndrom;
• otolaryngologisk syndrom;
• tandsyndrom;
• anæmisk syndrom;
• hjertesyndrom.

Mangfoldigheden af symptomer og syndromer fører i praksis til adskillige diagnostiske fejl, når GERD forveksles med angina, lungebetændelse eller anæmi. Det kliniske billede af denne kroniske sygdom er polymorf med mange "masker". Harrington kaldte det kliniske billede af en brok i spiserørets åbning af mellemgulvet for "en maskerade af den øvre del af maven". Denne figurative definition kan også anvendes på de kliniske manifestationer af GERD.

Blandt de vigtigste symptomer er det centrale sted optaget af halsbrand - en følelse af retrosternal forbrænding, der spreder sig opad fra xiphoid-processen.

Halsbrand ved GERD har nogle træk: den kan være næsten konstant i løbet af dagen, men det patognomoniske symptom på GERD er dens klare afhængighed af kroppens stilling, og den opstår enten når man bøjer sig ned eller om natten i liggende stilling. Halsbrand kan fremkaldes af indtagelse af visse fødevarer (varme, friskbagte bagværk, søde, sure, krydrede retter), overspisning eller kan forekomme efter rygning eller alkoholindtagelse. Det er fundamentalt vigtigt at skelne mellem halsbrand og en følelse af varme bag brystbenet ved koronarinsufficiens. Den gradvise forsvinden af halsbrand og forekomsten af dysfagi, der indikerer udviklingen af peptisk striktur som følge af refluksøsofagitis eller spiserørskræft, er prognostisk ugunstige. Følelsen af en øget mængde væske i munden opstår samtidig med halsbrand og skyldes øsofagus-liværrefleksen.

Opstød og regurgitation er ufrivillige skarpe udstødninger af luft eller en blanding af luft og maveindhold fra spiserøret eller mavesækken ind i munden. Opstød kan være surt, når der kastes syre op, og bittert, forårsaget af opstød af duodenalindhold. Opstød er opstød af mad og luft. Disse symptomer har en fælles udviklingsmekanisme - insufficiens af den nedre spiserørslukkemuskel.

Dysfagi er en lidelse i fødepassagen gennem spiserøret. Årsager til dysfagi hos patienter med GERD er øsofageal dysmotilitet og mekanisk obstruktion (med øsofageal striktur). Ved øsofagitis opstår dysfagi oftest ved indtagelse af mad. Smerter i epigastrium og spiserør observeres ofte hos patienter med GERD, kan være forbundet med fødeindtagelse eller ej, forekommer oftest under måltider, smerten er typisk forbundet med synkning, og lejlighedsvis kan smerten udstråle til hjertets spids. Hikke er ofte et udtalt symptom på sygdommen, forårsaget af excitation af nervus phrenicus, irritation og sammentrækning af diafragma, og kan undertiden være ret smertefuldt; der er tilfælde af ukontrollerbar opkastning.

Pulmonale manifestationer er den primære maske for gastroøsofageal reflukssygdom. En række patienter i alle aldre udvikler aspirationspneumoni og bronkial astma, mens patologisk gastroøsofageal refluks er en udløser for astmaanfald, primært om natten, hvilket forårsager bronkospasme. Osier var i 1892 den første til at forbinde et kvælningsanfald med aspiration af maveindhold i luftvejene. I øjeblikket er udtrykket "refluksinduceret astma" blevet introduceret. Ifølge litterære data har 80% af patienter med bronkial astma manifestationer af GERD. I dette tilfælde dannes en ond cirkel: GERD, på grund af den direkte virkning og initiering af den øsofagobronkiale refleks, inducerer udviklingen af bronkospasme og inflammation, hvorefter lægemidler, der anvendes mod bronkial astma, inducerer udviklingen af GERD.

Ifølge BD Starostin (1998) har cirka 75% af patienter med kronisk bronkitis en langvarig, generende tør hoste forbundet med GERD.

Mendelsons syndrom er bredt kendt - gentagne lungebetændelser opstået ved aspiration af maveindhold, som kan kompliceres af atelektase, lungeabces. 80% af patienter med idiopatisk pneumofibrose har symptomer på GERD.

Ved høj refluks kan refluksatet strømme ind i larynx, og den "otolaryngologiske maske" af GERD udvikles, manifesteret ved en grov, gøende hoste, ondt i halsen og hæshed om morgenen (posterior laryngitis). Ifølge udenlandske forfattere har patienter med GERD en ekstremt høj risiko for at udvikle kræftfremkaldende degeneration af larynx og stemmebånd. Dannelse af sår, granulomer i stemmebåndene, stenose af de sektioner, der er placeret distalt for glottis, er blevet beskrevet. Laryngitis forekommer ofte, manifesteret ved kronisk hæshed (78% af patienter med kronisk hæshed har symptomer på GERD), ofte kompliceret af larynxkrup. Patologisk GER kan også være årsag til kronisk rhinitis, tilbagevendende otitis, otalgi.

Blandt retsmedicinske eksperter er der en opfattelse af, at gastroøsofageal refluks kan være en af de mekanismer, der fører til menneskelig død, når der som følge af surt maveindhold, der trænger ind i svælget og larynx, udvikles larynxspasmer og refleksrespirationsstop.

GERD kan forårsage smerter bag brystbenet, langs spiserøret, hvilket skaber en "koronarmaske" af GERD, det såkaldte symptom på "ikke-kardiale brystsmerter". Smerten ligner ofte angina, er forårsaget af spasmer i spiserøret og lindres af nitrater. I modsætning til angina er den ikke forbundet med stress, gang eller følelser. I halvdelen af tilfældene kan ældre patienter have en kombination af koronar hjertesygdom, og hos nogle patienter er koronarangiografi endda nødvendig for at differentiere smerten. Som følge af initieringen af den øsofagokardiale refleks forekommer arytmier.

Tandsyndrom manifesterer sig ved skader på tænderne på grund af ødelæggelse af tandemaljen forårsaget af aggressivt maveindhold. Ifølge RJ Loffeld havde 32,5% af 293 patienter med bekræftet GERD skader på de øvre og/eller nedre fortænder. Patienter med GERD diagnosticeres ofte med caries, efterfulgt af udvikling af halitose og tanderosioner. I sjældne tilfælde udvikles aftøs stomatitis.

Anæmisk syndrom opstår på grund af kronisk blødning fra erosioner eller sår i spiserøret, nogle gange på grund af diapedetisk blødning ved katarral øsofagitis. Oftest er dette hypokrom jernmangelanæmi.

Sammen med symptomatiske former er der lavsymptomatiske, asymptomatiske (latente) og atypiske former for GERD.

Komplikationer af gastroøsofageal reflukssygdom

De mest almindelige komplikationer ved gastroøsofageal reflukssygdom er:

• spiserørsstrikturer - 7-23%;
• ulcerøse læsioner i spiserøret - 5%;
• blødning fra erosioner og sår i spiserøret - 2%;
• dannelse af Barretts øsofagus - 8-20%.

Det farligste er dannelsen af Barretts syndrom - fuldstændig erstatning (metaplasi) af spiserørets flerlagede pladeepitel med cylindrisk maveepitel. Generelt dannes Barretts øsofagus hos 0,4-2% af befolkningen. Ifølge forskellige forfattere forekommer Barretts syndrom hos 8-20% af patienter med refluksøsofagitis, mens risikoen for at udvikle spiserørskræft øges 30-40 gange.

Vanskeligheden ved at diagnosticere denne komplikation er manglen på patognomoniske kliniske manifestationer. Hovedrollen i identifikationen af Barretts øsofagus tillægges endoskopisk undersøgelse ("flammetunger" - fløjlslignende rød slimhinde). For at bekræfte diagnosen Barretts øsofagus udføres en histologisk undersøgelse af biopsier af spiserørsslimhinden. Barretts øsofagus kan bekræftes, hvis mindst én af biopsierne afslører cylindrisk epitel med tilstedeværelsen af bægerceller i det metaplastiske epitel. Immunhistokemisk undersøgelse kan afsløre en specifik markør for Barretts epitel - sucrasuisomaltase. Endosonografi hjælper med at identificere tidlig spiserørskræft.

Spiserørskræft har oftest en pladecellestruktur med eller uden keratinisering. Afhængigt af vækstens natur skelnes der mellem eksofytiske, endofytiske og blandede former for tumor. Kræftmetastase forekommer hovedsageligt gennem lymfebanerne. Hæmatogen metastase til lever, pleura og lunger er meget mindre almindelig. Ved spiserørskræft anvendes telegammaterapi, kirurgisk og kombineret (strålebehandling og kirurgisk) behandling. Valget af metode afhænger af metodens lokalisering, dens følsomhed over for stråling og processens forekomst.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]