Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) - diagnose

De vigtigste diagnostiske metoder til gastroøsofageal reflukssygdom er røntgenundersøgelse af spiserøret, øsofagoskopi, radioaktiv technetiumscintigrafi, manometrisk undersøgelse af øsofageale lukkemuskler og daglig overvågning af intraøsofageal pH. Langvarig intraøsofageal pH-overvågning er af stor værdi ved atypiske former for gastroøsofageal reflukssygdom (for at verificere ikke-kardiale brystsmerter, kronisk hoste og mistanke om pulmonal aspiration af maveindhold); i tilfælde af refraktær behandling; og i forberedelsen af patienten til antireflukskirurgi.

Metoder til diagnose af gastroøsofageal reflukssygdom

Forskningsmetoder	Metodens muligheder
24-timers pH-overvågning i den nederste tredjedel af spiserøret.	Bestemmer antallet og varigheden af pH < 4 og > 7 episoder i spiserøret, deres sammenhæng med subjektive symptomer, fødeindtag, kropsstilling, rygning og medicinering. Muliggør individuel valg af behandling og overvågning af lægemidlets effektivitet.
Røntgenundersøgelse af spiserøret.	Detekterer spiserørsbrok, erosioner, sår og spiserørsstrikturer.
Endoskopisk undersøgelse af spiserøret.	Afslører inflammatoriske forandringer i spiserøret, erosioner, sår, spiserørsstrikturer, Barretts øsofagus.
Øsofageal scintigrafi med radioaktivt technetium (10 ml æggehvide med Tc11, patienten synker hvert 20. sekund, og der tages et billede i et halokammer hvert sekund i 4 minutter).	Giver mulighed for at vurdere spiserørsclearance (isotopforsinkelse på mere end 10 minutter indikerer en afmatning i spiserørsclearance).
Manometrisk undersøgelse af øsofagussfinkterne.	Gør det muligt at detektere ændringer i tonus i øsofaguslukkemusklerne. Norm ifølge DeMeester: Basaltryk for LES 14,3-34,5 mm Hg. Den samlede længde af LES er ikke mindre end 4 cm. Længden af den abdominale del af den nedre øsofaguslukkemuskel er ikke mindre end 2 cm.

Yderligere metoder omfatter bilimetri og omeprazoltesten, Bernstein-testen, Stepenko-testen, standard sure opstød-testen, undersøgelse af øsofageal clearance, methylenblåt-testen, undersøgelse af proteolytisk intraøsofageal aktivitet ved hjælp af VN Gorshkov-metoden og udførelse af lungefunktionstest efter intraøsofageal perfusion af saltsyre.

Ved røntgenundersøgelse for gastroøsofageal refluks skal patienten drikke en kontrastmiddelsuspension med bariumsulfat, hvorefter patienten undersøges i vandret stilling eller i Trendelenburg-stilling. En række yderligere metodologiske teknikker anvendes til at øge det intraabdominale tryk (Valsalva og Müller, Weinstein osv.). Ved gastroøsofageal refluks trænger barium igen ind i spiserøret. Ofte opdages tegn på øsofagitis under fluoroskopi: udvidelse af spiserørets lumen, omstrukturering af spiserørets slimhindeaflastning, ujævnheder i konturerne, svækkelse af peristaltikken. Røntgenmetoden er især værdifuld til at detektere en brok i spiserørets mellemgulvsåbning.

Diagnose af brok i spiserørets mellemgulvsåbning omfatter direkte og indirekte tegn. Et direkte tegn er påvisning af en broksæk i mediastinum, hvis vigtigste radiologiske symptomer er: ophobning af kontrastmiddel i spiserøret over mellemgulvet med et vandret bariumniveau, tilstedeværelsen af en bred forbindelse mellem den supradiafragmatiske del af spiserøret og maven, tilstedeværelsen af karakteristiske folder i maveslimhinden i området omkring øsofagus-gastriske overgang, forskydning af en del af eller hele den anatomiske cardia over mellemgulvetsåbningen. Indirekte tegn omfatter: fravær eller reduktion af gasboblen i maven, dens påvisning over mellemgulvet, udglatning af His-vinklen, vifteformet arrangement af folder i maveslimhinden i spiserørets mellemgulvsåbning (3-4 folder), forlængelse eller forkortelse af den thorakale spiserør. I tvivlstilfælde tilrådes det at anvende farmakoradiografi - kunstig hypotension med atropin, som gør det muligt at påvise selv små GERD.

Yderligere diagnostiske metoder til gastroøsofageal reflukssygdom

Tilstedeværelsen af gastroøsofageal refluks kan bestemmes ved hjælp af sondering med methylenblåt. Et farvestof indføres i patientens mave gennem en tynd maveslange (3 dråber af en 2% opløsning af methylenblåt pr. 300 ml kogt vand), derefter vaskes sonden med en saltvandsopløsning, trækkes lidt proksimalt ud i forhold til mundhulen, og indholdet af spiserøret aspireres med en sprøjte. Testen betragtes som positiv, hvis indholdet af spiserøret er farvet blåt.

En standard sure opstødstest bruges også til at detektere gastroøsofageal refluks. 300 ml 0,1 M saltsyre injiceres i patientens mave, og pH-værdien måles ved hjælp af en pH-sonde placeret 5 cm over den nedre øsofaguslukkemuskel, mens der udføres manøvrer, der sigter mod at øge det intraabdominale tryk: dyb vejrtrækning, hoste, Müller- og Valsalva-manøvrer i fire positioner (liggende på ryggen, på højre og venstre side, liggende med hovedet nedad 20°). Testen er positiv, hvis der registreres et fald i spiserørets pH i mindst tre positioner.

Under syreperfusionstesten eller Bernstein og Baker-testen sidder patienten. Sonden indføres gennem næsen i den midterste del af spiserøret (30 cm fra næsens vinger). 15 ml 0,1 M saltsyre administreres med en hastighed på 100-200 dråber pr. minut. Testen betragtes som positiv, hvis der opstår halsbrand eller brystsmerter, og disse aftager efter indføring af en saltvandsopløsning. For at sikre pålidelighed gentages testen to gange. Sensitiviteten og specificiteten af denne test er omkring 80 %.

Mere fysiologisk er Stepenko-testen, hvor patienten i stedet for saltsyre injiceres med sin egen mavesaft.

Laboratorieforskning

Der er ingen patognomoniske laboratorietegn på GERD.

Anbefalede laboratorietests: fuldstændig blodtælling, blodtype, Rh-faktor.

Instrumentel forskning

Obligatoriske instrumentale studier

Enkelt:

• øsofagogastroduodenoskopi - gør det muligt at skelne mellem ikke-erosiv reflukssygdom og refluksøsofagitis for at identificere tilstedeværelsen af komplikationer;
• biopsi af spiserørets slimhinde i komplicerede tilfælde af GERD: sår, strikturer, Barretts øsofagus;
• Røntgenundersøgelse af brystkassen, spiserøret og mavesækken.

Forskning udført i dynamik:

• øsofagogastroduodenoskopi (må ikke udføres i tilfælde af ikke-erosiv reflukssygdom);
• biopsi af spiserørets slimhinde i komplicerede tilfælde af GERD: sår, strikturer, Barretts øsofagus;

Yderligere laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder

Enkelt:

• 24-timers intraøsofageal pH-måling: stigning i den samlede reflukstid (pH mindre end 4,0, mere end 5 % i løbet af dagen) og varigheden af refluksepisoden (mere end 5 min). Metoden gør det muligt at evaluere pH-værdien i spiserøret og maven samt lægemidlernes effektivitet; metodens værdi er særlig høj ved ekstraøsofageale manifestationer og fravær af behandlingseffekt.
• Intraøsofageal manometri udføres for at vurdere funktionen af den nedre gastrointestinale sphincter (LES) og spiserørets motoriske funktion.
• Ultralydsundersøgelse af abdominale organer - med uændret GERD, udføres for at identificere samtidig patologi i abdominale organer.
• Elektrokardiografisk undersøgelse, cykelergometri - anvendes til differentialdiagnose ved koronar hjertesygdom, der påvises ingen ændringer ved GERD.
• Protonpumpehæmmertest - lindring af kliniske symptomer (halsbrand) under indtagelse af protonpumpehæmmere.

Differentialdiagnostik

Med et typisk klinisk billede af sygdommen er differentialdiagnose normalt ikke vanskelig. Ved ekstraøsofageale symptomer bør der skelnes mellem iskæmisk hjertesygdom, bronkopulmonal patologi (bronkial astma osv.). Til differentialdiagnose af gastroøsofageal reflukssygdom med øsofagitis af anden ætiologi udføres en histologisk undersøgelse af biopsiprøver.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Patienten bør henvises til konsultation hos specialister, hvis diagnosen er usikker, hvis der er atypiske eller ekstraøsofageale symptomer, eller hvis der er mistanke om komplikationer (øsofageal striktur, øsofageal sår, blødning, Barretts øsofagus). En konsultation med en kardiolog (for eksempel hvis der er brystsmerter, der ikke aftager med protonpumpehæmmere), en pulmonolog eller en øre-næse-hals-læge kan være nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]