Galdestenssygdom - Medicinsk behandling

Oral litolytisk terapi er den eneste effektive konservative metode til behandling af kolelithiasis.

Hos patienter med kolelithiasis observeres et fald i mængden af galdesyrer. Denne kendsgerning tjente som et incitament til at undersøge muligheden for at opløse galdesten ved hjælp af oral administration af galdesyrer, hvis resultater var succesfulde. Mekanismen for litholytisk virkning er ikke en stigning i indholdet af galdesyrer, men et fald i kolesterolniveauet i galden. Chenodeoxycholsyre hæmmer intestinal absorption af kolesterol og dets syntese i leveren. Ursodeoxycholsyre reducerer også absorptionen af kolesterol og hæmmer den normale kompenserende aktivering af kolesterolbiosyntesen. Ved behandling med disse lægemidler ændres udskillelsen af galdesyrer ikke signifikant, men et fald i kolesterolsekretion fører til desaturering af galde. Derudover øger ursodeoxycholsyre tiden for kolesteroludfældning.

Indikationer

Oral galdesyrebehandling ordineres normalt, når patienter ikke er kandidater til kirurgi eller ikke accepterer det. Patienten skal opfylde kriterierne for kirurgisk behandling og være villig til at gennemgå langvarig behandling (mindst 2 år). Kriterierne for kirurgisk behandling omfatter milde til moderate symptomer (der ordineres ingen behandling for "stille" sten), radiolucente sten, især "flydende" og små, op til 15 mm i diameter, helst mindre end 5 mm, og en åben galdegang.

Desværre findes der ingen billeddiagnostiske metoder, der præcist kan bestemme stenenes sammensætning. I denne henseende er CT mere indikativ end ultralyd, så i betragtning af de høje omkostninger ved galdesyrebehandling er brugen berettiget. Sten med en dæmpningskoefficient under 100 Hounsfield-enheder (lavt calciumindhold) er mere tilbøjelige til at opløses.

Kontraindikationer for brug af konservativ behandling af kolelithiasis:

1. Kompliceret kolelithiasis, herunder akut og kronisk kolecystitis, da patienten kræver hurtig sanering af galdegangene og kolecystektomi.
2. Afkoblet galdeblære.
3. Hyppige episoder med galdekolik.
4. Graviditet.
5. Svær fedme.
6. Åbent mavesår eller tolvfingertarm.
7. Samtidige leversygdomme - akut og kronisk hepatitis, levercirrose.
8. Kronisk diarré.
9. Galdeblærekræft.
10. Tilstedeværelsen af pigmenterede og forkalkede kolesterolsten i galdeblæren.
11. Sten med en diameter på over 15 mm.
12. Flere sten, der optager mere end 50% af galdeblærens lumen.

Chenodeoxycholsyre

Hos personer, der ikke er overvægtige, anvendes chenodeoxycholsyre i en dosis på 12-15 mg/kg pr. dag. Ved svær overvægt observeres en stigning i kolesterolindholdet i galden, så dosis øges til 18-20 mg/kg pr. dag. Det mest effektive er aftenadministration af lægemidlet. Da en bivirkning af behandlingen er diarré, øges dosis gradvist, startende med 500 mg/dag. Andre bivirkninger inkluderer en dosisafhængig stigning i AST-aktivitet, som normalt falder efterfølgende. Overvågning af AST-aktivitet er nødvendig ved at bestemme den månedligt i de første 3 måneder og derefter 6, 12, 18 og 24 måneder efter behandlingsstart.

Ursodeoxycholsyre

Det blev isoleret fra galden fra den japanske brune bjørn. Det er en 7-p-epimer af chenodeoxycholsyre og anvendes i en dosis på 8-10 mg/kg pr. dag, hvilket øges i tilfælde af svær fedme. Lægemidlet opløser fuldstændigt og hurtigere end chenodeoxycholsyre omkring 20-30% af radiolucente sten. Der er ingen bivirkninger.

Under behandlingen kan stenenes overflade blive forkalket, men dette ser ikke ud til at påvirke dens effektivitet.

Kombinationsbehandling

Kombinationen af chenodeoxycholsyre og ursodeoxycholsyre, ordineret med 6-8 mg/kg pr. dag, er mere effektiv end ursodeoxycholsyre-monoterapi og undgår de bivirkninger, der er forbundet med chenodeoxycholsyre-monoterapi i højere doser.

Resultater

Oral galdesyrebehandling er effektiv i 40% af tilfældene, og ved omhyggelig udvælgelse af patienter - i 60%. "Flydende" sten op til 5 mm i diameter opløses hurtigere (fuldstændig forsvinden i 80-90% af tilfældene inden for 12 måneder), større tunge ("synkende") sten kræver længere kure eller opløses slet ikke. CT kan bestemme graden af forkalkning og undgå uindiceret galdesyrebehandling.

Opløsning af galdesten kan bekræftes ved ultralyd eller oral kolecystografi. Ultralyd er en mere følsom metode, der muliggør visualisering af resterende små fragmenter, som ikke er synlige under kolecystografi. Disse fragmenter kan tjene som en kerne for dannelse af nye sten.

Varigheden og sværhedsgraden af effekten af oral galdesyrebehandling varierer. Tilbagefald udvikles hos 25-50% af patienterne (10% pr. år) med den højeste sandsynlighed i de første to år og den laveste sandsynlighed i det fjerde år efter afslutningen af behandlingsforløbet i længere perioder.

Der er rapporteret om en reduktion i recidivraten af sten ved profylaktisk administration af ursodeoxycholsyre i lave doser (200-300 mg/dag). Recidiv er hyppigere hos patienter med flere sten før behandling.

De gunstigste betingelser for resultatet af oral litotripsi er:

• i de tidlige stadier af sygdommen;
• i ukomplicerede tilfælde af kolelithiasis, sjældne episoder med galdekolik, moderat smertesyndrom;
• i nærvær af rene kolesterolsten ("flyder op" under oral kolecystografi);
• i nærvær af ikke-forkalkede sten i blæren (CT-dæmpningskoefficient mindre end 70 Hounsfield-enheder);
• For sten ikke større end 15 mm (i kombination med chokbølgelitotripsi - op til 30 mm) observeres de bedste resultater for sten op til 5 mm i diameter; for enkeltsten, der optager højst 1/3 af galdeblæren; med bevaret kontraktil funktion af galdeblæren.

Strenge patientudvælgelseskriterier gør denne metode tilgængelig for en meget lille gruppe patienter med ukompliceret sygdom - cirka 15% med galdestenssygdom. Høje omkostninger begrænser også brugen af denne metode.

Behandlingsvarigheden varierer fra 6 til 24 måneder med kontinuerlig administration af lægemidler. Uanset effektiviteten af litolytisk terapi reducerer den sværhedsgraden af smertesyndrom og reducerer sandsynligheden for udvikling af akut kolecystitis. Behandlingen udføres under kontrol af stenenes tilstand i henhold til ultralydsdata hver 3.-6. måned. Efter at stenene er opløst, gentages ultralyden efter 1-3 måneder.

Efter at stenene er opløst, anbefales det at tage ursodeoxycholsyre i 3 måneder med en dosis på 250 mg/dag.

Fraværet af positiv dynamik ifølge ultralydsdata efter 6 måneders indtagelse af lægemidlerne indikerer ineffektiviteten af ikke-oral litolytisk terapi og indikerer behovet for at seponere den.

Antibakteriel behandling. Indiceret til akut kolecystitis og kolangitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]