Galdestenssygdom - Kirurgisk behandling

Ved asymptomatisk kolelithiasis, såvel som ved en enkelt episode med galdekolik og sjældne smertefulde episoder, er en afventende tilgang mest berettiget. Hvis indiceret, kan oral litotripsi udføres i disse tilfælde.

Indikationer for kirurgisk behandling af kolecystolitiasis:

• tilstedeværelsen af store og små sten i galdeblæren, der optager mere end 1/3 af dens volumen;
• sygdomsforløbet med hyppige anfald af galdekolik, uanset stenens størrelse;
• deaktiveret galdeblære;
• kolelithiasis kompliceret af kolecystitis og/eller kolangitis;
• kombination med koledokolitiasis;
• kolelithiasis kompliceret af udviklingen af Mirizzi syndrom;
• kolelithiasis kompliceret af vattersot, empyem i galdeblæren;
• kolelithiasis kompliceret af perforation, penetration, fistler;
• kolelithiasis kompliceret af biliær pankreatitis;
• kolelithiasis ledsaget af obstruktion af den fælles galdeblære
• galdegang.

Kirurgiske behandlingsmetoder: laparoskopisk eller åben kolecystektomi, endoskopisk papillosfinkterotomi (indikeret til koledokolitiasis), ekstrakorporal chokbølgelitotripsi.

Kolecystektomi. Det er ikke indiceret til asymptomatiske stenbærere, da risikoen ved kirurgi overstiger risikoen for at udvikle symptomer eller komplikationer. I nogle tilfælde anses laparoskopisk kolecystektomi dog for berettiget, selv i mangel af kliniske manifestationer.

Ved symptomer på galdesten, især hyppige symptomer, er kolecystektomi indiceret. Laparoskopisk behandling bør foretrækkes i det størst mulige antal tilfælde (mindre alvorligt smertesyndrom, kortere hospitalsophold, mindre traume, kortere postoperativ periode, bedre kosmetisk resultat).

Spørgsmålet om tidspunktet for kolecystektomi ved akut kolecystitis er stadig kontroversielt den dag i dag. Forsinket (6-8 uger) kirurgisk behandling efter konservativ behandling med obligatorisk antibiotika for at lindre akut inflammation betragtes som traditionel. Der er dog indhentet data, der tyder på, at tidlig (inden for få dage fra sygdommens debut) laparoskopisk kolecystektomi ledsages af samme hyppighed af komplikationer, men muliggør en betydelig reduktion af behandlingstiden.

Operationen fjerner galdesten og de faktorer, der bidrager til deres dannelse. I USA udføres der omkring 500.000 kolecystektomier hvert år, hvilket svarer til en millionforretning.

De fleste patienter gennemgår endoskopisk kolecystektomi, som blev introduceret i slutningen af 1980'erne og har erstattet "åben" kirurgi. Traditionel kolecystektomi anvendes, når endoskopisk kirurgi ikke er mulig, så kirurgen skal have traditionelle færdigheder inden for kolecystektomi.

Ved planlagt traditionel kolecystektomi er dødeligheden hos patienter under 65 år 0,03 %, hos patienter over 65 år 0,5 %. Traditionel kolecystektomi er en pålidelig og effektiv metode til behandling af kolelithiasis. Revision af den fælles galdegang, fremskreden alder (over 75 år), akut kirurgi, der ofte udføres for perforation af galdeblæren og biliær peritonitis, øger risikoen for intervention. For at reducere risikoen foreslås taktikken med tidlig planlagt kirurgi for kliniske manifestationer af kolelithiasis, især hos ældre patienter.

Succesfuld kolecystektomi kræver erfarne assistenter, nem adgang, god belysning og muligheden for at udføre intraoperativ kolangiografi. Sidstnævnte udføres kun, hvis der er kliniske, radiografiske og anatomiske tegn på sten i den fælles galdegang (koledocholithiasis). Efter åbning af den fælles galdegang anbefales det at udføre koledoskopi, hvilket reducerer sandsynligheden for at efterlade sten.

Sammenlignende karakteristika ved forskellige interventioner på galdeblæren til behandling af kolelithiasis.

Metode	Beskrivelse	Fordele	Fejl
Kolecystektomi	Fjernelse af galdeblære og sten	Fører til fuldstændig helbredelse af sygdommen, forhindrer tilbagefald og risikoen for at udvikle galdeblærekræft. Metoden er optimal til behandling af akut kolecystitis.
Endoskopisk papillosfinkterotomi	Adgang til galdegangene gennem et endoskop, der indsættes gennem munden; ved hjælp af specielle instrumenter udføres sfinkterotomi, og stenen fjernes fra den fælles galdegang.	Diagnostisk standard for koledokolitiasis; reduceret hospitalsophold; kortere rekonvalescensperiode; kan også bruges til akut kolangitis
Chokbølgelitotripsi	Lokal anvendelse af højenergibølger resulterer i knusning af sten	Ikke-invasiv behandlingsmetode	Komplikationer: galdekolik, akut kolecystitis, pankreatitis, koledokolitiasis med udvikling af mekanisk gulsot, mikro- og makrohæmaturi. hæmatomer i leveren, galdeblæren

Der er praktisk talt ingen absolutte kontraindikationer for laparoskopiske manipulationer. Relative kontraindikationer omfatter akut kolecystitis med en varighed på mere end 48 timer, peritonitis, akut kolangitis, obstruktiv gulsot, interne og eksterne galdevejsfistler, levercirrose, koagulopati, uopløst akut pankreatitis, graviditet, patologisk fedme, alvorlig pulmonal hjertesvigt.

Laparoskopisk kolecystektomi

Under generel anæstesi, efter at have pumpet kuldioxid ind i bughulen, indsættes et laparoskop og instrumentelle trokarer.

Galdeblæregangen og galdeblærekarrene isoleres og klippes omhyggeligt. Elektrokoagulation eller laser anvendes til hæmostase. Galdeblæren isoleres fra sit leje og fjernes helt. Hvis der er store sten, der gør det vanskeligt at udtrække præparatet gennem den forreste bugvæg, knuses de inde i galdeblæren.

Effektivitet

Laparoskopisk kolecystektomi er effektiv hos 95% af patienterne. I andre tilfælde udføres operationen på traditionel vis. Denne metode anvendes oftest ved akut kolecystitis (34%), især hvis den er kompliceret af galdeblærens empyem (83%). Hos sådanne patienter tilrådes det først at udføre laparoskopi og derefter, om nødvendigt, straks gå videre til laparotomi. Ved akut kolecystitis kræves en højt kvalificeret endoskopist.

Resultater

De fleste studier, der sammenligner laparoskopisk og "mini" kolecystektomi, har vist en signifikant reduktion i hospitalsopholdets længde, restitutionstiden og tiden til at vende tilbage til normal aktivitet efter laparoskopisk kolecystektomi. De to første indikatorer for laparoskopisk kolecystektomi var henholdsvis 2-3 dage og 2 uger, mens de for traditionel kirurgi var 7-14 dage og op til 2 måneder. I andre studier var disse indikatorer for laparoskopisk og "mini" kolecystektomi dog omtrent de samme. Omkostningerne ved den laparoskopiske teknik er højere, men på grund af de anførte fordele er den ved at blive den foretrukne metode. De kliniske resultater for begge teknikker er de samme.

Komplikationer

Komplikationer forekommer i 1,6-8% af tilfældene af laparoskopisk kolecystektomi og omfatter sårinfektion, galdegangsskade (0,1-0,9%, 0,5% i gennemsnit) og stenretention. Forekomsten af galdegangsskade falder med øget kirurgs dygtighed, selvom denne komplikation kan forekomme selv hos erfarne kirurger. Dødeligheden ved laparoskopisk kolecystektomi er mindre end 0,1%, hvilket er en fordel i forhold til den traditionelle teknik.

Stødbølgelitotripsi anvendes meget begrænset, da den har et ret snævert indikationsområde, en række kontraindikationer og komplikationer.

Galdesten kan fragmenteres ved hjælp af elektrohydrauliske, elektromagnetiske eller piezoelektriske ekstrakorporale chokbølgegeneratorer svarende til dem, der anvendes i urologi. Chokbølger fokuseres på ét punkt på forskellige måder. Den optimale position for patienten og enheden, så den maksimale energi falder på stenen, vælges ved hjælp af ultralyd. Bølgerne passerer gennem blødt væv med minimalt energitab, men stenen absorberer energien og bryder op på grund af sin densitet. På grund af forbedringer i designet af litotriptorer er generel anæstesi ikke nødvendig for en vellykket procedure. Små fragmenter kan passere gennem galdeblæregangene og galdegangene ind i tarmen, resten kan opløses af orale galdesyrer. Chokbølger forårsager blødning og ødem i galdeblærens væg, som undergår regression over tid.

Resultater

I øjeblikket er der mange observationer af galdevejschokbølge-litotripsi, hvis resultater varierer afhængigt af litotriptermodellen, klinikken og studiets organisering. Ifølge rapporter opfyldte kun 20-25% af patienterne udvælgelseskriterierne, som inkluderer tilstedeværelsen af højst tre radiolucente galdesten med en samlet diameter på op til 30 mm, en fungerende galdeblære (ifølge kolecystografi), karakteristiske symptomer og fravær af samtidige sygdomme. Litotripteren rettes mod stenene ved hjælp af en ultralydsscanner. Lungevæv og knoglestrukturer bør ikke være i chokbølgernes bane.

I de fleste tilfælde lykkes det at nedbryde sten med chokbølger, selvom nogle apparater, især piezoelektriske apparater, kan kræve flere sessioner. Litotripsi ved hjælp af en piezoelektrisk apparat tolereres dog bedre af patienterne og kan anvendes ambulant. Med yderligere oral administration af galdesyrer (ursodeoxycholsyre i en dosis på 10-12 mg/kg pr. dag) steg behandlingens effektivitet efter 6 måneder fra 9 til 21%. I andre studier blev adjuverende behandling med ursodeoxycholsyre eller en kombination af de to syrer påbegyndt flere uger før proceduren og afsluttet 3 måneder efter fjernelse af alle fragmenter.

6 og 12 måneder efter proceduren blev der opnået destruktion og fuldstændig fjernelse af sten i henholdsvis 40-60 og 70-90 % af tilfældene. Dette tal var endnu højere for enkeltsten på op til 20 mm i diameter, højenergi-litotripsi og yderligere lægemiddelbehandling. Normal sammentrækning af galdeblæren efter måltider (uddrivningsfraktion over 60 %) blev også ledsaget af bedre behandlingsresultater. Ligesom kolecystektomi eliminerer biliær chokbølge-litotripsi ikke dyspeptiske lidelser (flatulens, kvalme). Inden for 5 år efter afslutningen af galdesyrebehandlingen dukkede stenene op igen i 30 % af tilfældene, og i 70 % af tilfældene var tilbagefald klinisk tydelige. Tilbagefald af kolelithiasis er forbundet med ufuldstændig tømning af galdeblæren og en uforholdsmæssigt høj andel af deoxycholsyre i galdesyrepuljen.

I nogle klinikker betragtes en rand af forkalkning på røntgenbilleder ikke som en kontraindikation for litotripsi, men procedurens effektivitet i sådanne tilfælde er lavere.

Komplikationer

Komplikationer ved galdevejschokbølge-litotripsi omfatter leverkolik (30-60%), hudpetechiae, hæmaturi og pancreatitis (2%) forbundet med obstruktion af den fælles galdegang af stenfragmenter.

Ekstrakorporal chokbølgelitotripsi anvendes i følgende tilfælde:

• Tilstedeværelsen af højst tre sten i galdeblæren med en samlet diameter på mindre end 30 mm.
• Tilstedeværelsen af sten, der "flyder op" under oral kolecystografi (et karakteristisk tegn på kolesterolsten).
• Funktionel galdeblære vist ved oral kolecystografi.
• Galdeblærekontraktion på 50% ifølge scintigrafi.

Det skal tages i betragtning, at uden yderligere behandling med ursodeoxycholsyre når hyppigheden af tilbagefald af stendannelse op på 50%. Derudover forhindrer metoden ikke muligheden for at udvikle galdeblærekræft i fremtiden.

Perkutan kolecystolithotomi

Metoden blev udviklet analogt med perkutan nefrolithotomi. Oral kolecystografi udføres umiddelbart før manipulationen. Under generel anæstesi og under fluoroskopi og ultralydkontrol kateteriseres galdeblæren transperitonealt. Efter udvidelse af galdeblærekanalen indsættes et stift kirurgisk cystoskop, og stenene fjernes, om nødvendigt, og de destrueres ved hjælp af kontaktelektrohydraulisk eller laserlitotripsi. Metoden muliggør fjernelse af sten fra en ikke-fungerende galdeblære efter kateterisering under ultralydkontrol. Efter fjernelse af stenene efterlades et kateter med en ballon i galdeblæren, som oppustes. Dette sikrer dræning med minimal risiko for galdelækage ind i bughulen. Kateteret fjernes efter 10 dage.

Resultater

Metoden var effektiv hos 90% af 113 patienter. Komplikationer forekom hos 13%, der var ingen dødelige udfald. Med en gennemsnitlig observationsperiode på 26 måneder, kom sten tilbage hos 31% af patienterne.

Endoskopisk papillosfinkterotomi er primært indiceret til koledokolitiasis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]