Galdestenssygdom: kirurgisk behandling

I den asymptomatiske forløb af cholelithiasis, såvel som med en enkelt episode af galdekolik og sjældne smertefulde episoder, er den mest berettigede ventetid-taktik. Hvis der er bevis i disse tilfælde, er oral litotripsy mulig.

Indikationer til kirurgisk behandling for cholecystolithiasis:

• Tilstedeværelse af store og små konkrementer i galdeblæren, der optager mere end 1/3 af dens volumen;
• sygdomsforløbet med hyppige udbrud af galdekolikum, uanset størrelsen af stenene;
• frakoblet galdeblære;
• kolelithiasis kompliceret af cholecystitis og / eller cholangitis;
• kombination med koledocholithiasis;
• gallsten sygdom, kompliceret af udviklingen af mirizzi syndrom;
• cholelithiasis, kompliceret af dropsy, empyema af galdeblæren;
• kolelithiasis kompliceret ved perforering, penetration, fistel;
• galsten sygdom, kompliceret af galdepancreatitis;
• galsten sygdom ledsaget af en krænkelse af generens patency
• galdekanal.

Kirurgiske terapier: laparoskopisk eller åben kolecystektomi, endoskopisk sphincterotomi (vist med choledocholithiasis), ekstrakorporal chokbølge litotripsi-.

Kolecystektomi. Når det er asymptomatisk, er det ikke indiceret, da risikoen for kirurgi overstiger risikoen for udvikling af symptomer eller komplikationer. I nogle tilfælde betragtes adfærden af laparoskopisk cholecystektomi som berettiget selv i fravær af kliniske manifestationer.

I nærvær af symptomer på kolelithiasis, især hyppig, er kolecystektomi indikeret. Laparoskopisk variant bør foretrækkes i det maksimale antal tilfælde (mindre smertsyndrom, kortere hospitalsophold, mindre traumatisme, kortere postoperativ periode, bedre kosmetisk resultat).

Spørgsmålet om tidspunktet for cholecystektomi med akut cholecystitis forbliver i dag kontroversiel. Den traditionelle udskudte (efter 6-8 uger) kirurgisk behandling efter konservativ behandling med obligatorisk recept af antibiotika til lindring af akut inflammation. Imidlertid er der opnået beviser for, at laparoskopisk cholecystektomi ledsages af den samme hyppighed af komplikationer tidligt (inden for få dage efter sygdomsudbruddet), men det giver mulighed for signifikant at forkorte behandlingsvarigheden.

Som følge af operationen fjernes galdesten og faktorer, der bidrager til deres dannelse. I USA svarer en årlig produktion på omkring 500.000 cholecystektomier til en multimillion-dollar virksomhed.

De fleste patienter udfører endoskopisk cholecystektomi, der blev introduceret i slutningen af 80'erne, som erstattede den "åbne" operation. Traditionel cholecystektomi anvendes, når endoskopisk kirurgi ikke er mulig, så kirurgen skal have færdighederne i traditionel cholecystektomi.

Med den planlagte traditionelle cholecystektomi er dødeligheden hos patienter under 65 år 0,03%, hos patienter over 65 år, 0,5%. Traditionel cholecystektomi er en pålidelig og effektiv metode til behandling af kolelithiasis. Revisionen af den fælles galdekanal, den fremskredne alder (over 75 år), en nødoperation, som ofte gennemføres omkring perforeringen af galdeblæren og gallesten, øger risikoen for interferens. For at reducere risikoen blev der foreslået en taktik for en tidlig planlagt operation for kliniske manifestationer af kolelithiasis, især hos ældre patienter.

Succesen med cholecystektomi kræver tilstedeværelse af erfarne assistenter, nem adgang, god belysning og muligheder for intraoperativ kolangiografi. Sidstnævnte udføres kun med kliniske, radiologiske og anatomiske tegn på sten i den fælles galdekanal (koledocholithiasis). Efter åbning af den fælles galdekanal anbefales det at udføre en koledokoskopi, hvilket reducerer sandsynligheden for at forlade sten.

Sammenligningsegenskaber ved forskellige indgreb på galdeblæren i kolelithiasis.

Fremgangsmåde	Beskrivelse	Fordele	Mangler
Kolecystektomi	Fjernelse af galdeblæren og sten	Det fører til en fuldstændig helbredelse af sygdommen, forhindrer tilbagefald, muligheden for at udvikle en galdeblærekræft. Metoden er optimal til behandling af akut cholecystitis
Endoskopisk papillosphincterotomi	Adgang til galdevejen gennem endoskopet, indført gennem munden; Ved hjælp af specialværktøjer udfører de sphincteromyoma og udvinding af sten fra den fælles galdekanal	Diagnostisk standard for choledocholithiasis; reduktion i opholdets længde på hospitalet en kortere nyttiggørelsesperiode: kan også bruges til akut cholangitis
Shock-bølge lithotripsy	Lokal forsyning af højenergibølger fører til knusning af sten	Ikke-invasiv behandling	Komplikationer: biliær kolik, akut cholecystitis, pancreatitis, choledocholyse med udvikling af mekanisk gulsot, mikro- og makrohematuri. Hæmatom i leveren, galdeblære

Der er praktisk taget ingen absolutte kontraindikationer til laparoskopisk manipulation. For relative kontraindikationer omfatter akut cholecystitis med sygdomsvarighed på mere end 48 timer, peritonitis, akut cholangitis, obstruktiv gulsot, intern og ekstern biliær fistel, levercirrose, koagulopati, uopløselig akut pancreatitis, graviditet, morbid fedme, heavy-pulmonal hjertesvigt.

Laparoskopisk cholecystektomi

Under generel anæstesi injiceres et laparoskop og instrumentelle trokere efter indsprøjtning i bukhulen af kuldioxid.

Blærekanalen og galdblærens kar er forsigtigt isolerede og klippet. Til hæmostase anvendes elektrokoagulation eller en laser. Galdblæren isoleres fra sengen og fjernes fuldstændigt. I nærværelse af store konkrementer, der gør det vanskeligt at udtrække stoffet gennem den forreste abdominalvæg, bliver de jordet inde i galdeblæren.

effektivitet

Laparoskopisk cholecystektomi er effektiv hos 95% af patienterne. I andre tilfælde opsiges operationen på den traditionelle måde. Denne metode anvendes hyppigere til akut cholecystitis (34%), især hvis det blev kompliceret ved galdeblærens empyema (83%). Hos sådanne patienter er det tilrådeligt at udføre laparoskopi først og derefter om nødvendigt gå direkte til laparotomi. Ved en akut cholecystiti er endoskopistets høje kvalifikation nødvendig.

udfald

De fleste af de undersøgelser, der sammenlignede laparoskopisk og "mini" -holetsistektomiya viste en signifikant reduktion i den tid af hospitalsophold, nyttiggørelse varighed, og timingen af genopretning af normal aktivitet efter laparoskopisk kolecystektomi. De to første parametre for laparoskopisk cholecystektomi var henholdsvis 2-3 dage og 2 uger i den traditionelle operation - 7-14 dage og op til 2 måneder. I andre undersøgelser var disse indikatorer for laparoskopisk og "mini" -cholecystektomi imidlertid omtrent det samme. Omkostningerne ved den laparoskopiske teknik er højere, men takket være de ovenfor nævnte fordele bliver det en metode til valg. Kliniske resultater i anvendelsen af begge metoder er de samme.

komplikationer

Komplikationer observeres i 1,6-8% tilfælde af laparoskopisk cholecystektomi og omfatter sårinfektion, skade på galdekanalerne (0,1-0,9%, 0,5% i gennemsnit) og nedlæggelse af sten. Hyppigheden af skader på galdekanalerne falder med kirurgens evner, selv om denne komplikation kan forekomme hos en erfaren kirurg. Dødeligheden med laparoskopisk cholecystektomi er mindre end 0,1%, fordelagtigt forskellig fra den i den traditionelle metode.

Stødbølge-lithotripsy anvendes meget snævert, da den har et ret snævert spektrum af indikationer, en række kontraindikationer og komplikationer.

Gallestener kan fragmenteres af elektrohydrauliske, elektromagnetiske eller piezoelektriske ekstrakorporeale chokbølgeneratorer, svarende til dem, der anvendes i urologi. På forskellige måder er chokbølgerne fokuseret på et tidspunkt. Den optimale placering af patienten og enheden, så den maksimale energi er på stenen, vælges ved hjælp af ultralyd. Bølger passerer gennem blødt væv med minimal energitab, men stenen absorberer energi på grund af dens densitet og knuses. Takket være forbedringen af lithotriptors design er generel anæstesi ikke nødvendig for en vellykket procedure. Små fragmenter kan passere gennem den cystiske og almindelige galde i tarmene, resten kan opløses af orale galdesyrer. Stødbølger forårsager blødning og ødem i galdeblærens væg, som efterhånden gennemgår omvendt udvikling.

resultater

På nuværende tidspunkt er mange observationer af biliær shockbølge-lithotripsy blevet akkumuleret, hvis resultater varierer afhængigt af lithotriptors model, klinikken og organisationen af undersøgelsen. Angiveligt, kun 20-25% af patienterne mødte kriterier for udvælgelse, som omfatter tilstedeværelsen af højst tre roentgen galdeblæren sten samlet diameter på 30 mm, fungerende galdeblære (Cholecystegrafi ifølge) de karakteristiske symptomer og ingen ledsagende sygdomme. Litotriptoren ledes til stenene med en ultralydscanner. På stødbølges vej bør der ikke være lungevæv og knoglestrukturer.

I de fleste tilfælde ødelægger stødbølger succesfuldt klipperne, selvom der anvendes visse enheder, især piezoelektriske dem, kan det kræve flere sessioner. Samtidig tolereres lithotripsy ved hjælp af en piezoelektrisk enhed lettere af patienterne og kan anvendes i ambulant indstillinger. Med en yderligere oral indtagelse af galdesyrer (ursodeoxycholsyre i en dosis på 10-12 mg / kg ved slag) blev effektiviteten af behandlingen efter 6 måneder øget fra 9 til 21%. I andre undersøgelser startede adjuvansbehandling med ursodeoxycholsyre eller en kombination af to syrer flere uger før proceduren og sluttede 3 måneder efter evakueringen af alle fragmenter.

Ved 6 og 12 måneder efter proceduren blev destruktion og fuldstændig evakuering af sten opnået i henholdsvis 40-60 og 70-90% af tilfældene. Denne figur var endnu højere for enkeltsten med en diameter på op til 20 mm, høj energi af lithotripsy og yderligere lægemiddelterapi. Den normale sammentrækning af galdeblæren efter spisning (ejektionsfraktionen mere end 60%) blev også ledsaget af bedre behandlingsresultater. Ligesom cholecystektomi, eliminerer bilateral shockbølge lithotripsy ikke dyspeptiske lidelser (flatulens, kvalme). Inden for 5 år efter afslutningen af behandlingen med galdesyrer i 30% af tilfældene opstod sten igen, og i 70% af tilfældene manifesterede tilbageslagene klinisk. Tilbagefald af kolelithiasis er forbundet med ufuldstændig evakuering af galdeblæren og en uforholdsmæssigt stor andel af deoxycholsyre i galdesyren.

På nogle klinikker anses forkalkningsfeltet ikke på røntgenbilleder som en kontraindikation for lithotripsy, men effektiviteten af proceduren i sådanne tilfælde er lavere.

komplikationer

Komplikationer af biliær trykbølge lithotripsi indbefatter hepatisk kolik (30-60%), petekkier på huden, hæmaturi, og pancreatitis (2%), der er forbundet med okklusion af de fælles galdegang stenfragmenter.

Ekstrakorporeal shockbølge-lithotripsy anvendes i følgende tilfælde:

• Tilstedeværelsen i galdeblæren på højst tre sten med en samlet diameter på mindre end 30 mm.
• Tilstedeværelsen af konkrementer, "pop up" under oral cholecystography (et karakteristisk tegn på kolesterolsten).
• Funktionel galdeblære ifølge oral cholecystography.
• Reduktion af galdeblæren med 50% ifølge scintigrafi.

Det bør tages i betragtning, at hyppigheden af gentagelser af stendannelse når 50% uden yderligere behandling med ursodeoxycholsyre. Derudover forhindrer metoden ikke muligheden for at udvikle galdeblærekræft i fremtiden.

Perkutan kolecystolytomi

Metoden blev udviklet analogt med perkutan nephrolithotomi. Umiddelbart inden manipulation udføres oral cholecystografi. Under generel anæstesi og under fluoroskopi og ultralyd transperitoneal kanyle galdeblæren, efter ekspansionsslaget indføres cystoskop og en hård operationelle sten fjernet ved at ødelægge dem via kontakt eller elektrohydraulisk litotripsi laser om nødvendigt. Metoden giver dig mulighed for at fjerne sten fra en dysfunktionel galdeblære efter dens kateterisering under overvågning af ultralyd. Efter at have fjernet stenene i galdeblæren, efterlad et kateter med en dåse, der er oppustet. Dette giver dræning med minimal risiko for lækkelse af galde i bukhulen. Efter 10 dage fjernes kateteret.

resultater

I 90% af 113 patienter var metoden effektiv. Komplikationer opstod i 13%, der var ingen dødelige udfald. Med en gennemsnitlig opfølgning på 26 måneder blev sten igen hos 31% af patienterne.

Endoskopisk papillosphincterotomi er primært indikeret i koledocholithiasis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]