Funktioner af hjertelæsioner ved systemisk sklerodermi

Foreslåede mekanismer for hjertepatologi ved systemisk sklerose (SSc) omfatter iskæmisk skade, udvikling af myokarditis, progressiv fibrose, systemisk hypertension og pulmonal arteriel hypertension (PAH) med udvikling af kronisk cor pulmonale.

En af de vigtige hypoteser om hjerteskade ved systemisk sklerodermi er iskæmisk skade på intramurale kar med udvikling af fibrinoidnekrose, fibrose og intimal hypertrofi med indsnævring af lumen, hvilket manifesterer sig ved angina pectoris, akut myokardieinfarkt og pludselig død.

Typiske morfologiske forandringer er lineær nekrose af kardiomyocytter, hvis forekomst er forbundet med forbigående vaskulære spasmer på grund af lokalt Raynauds syndrom. De fleste patienter med systemisk sklerose med påvist koronararteriesygdom har også tegn på perifert Raynauds syndrom.

Sammen med sådanne mekanismer for iskæmisk skade ved SSD som koronararteriespasmer, skade på mikrocirkulationslejet, okklusiv skade på hjertekarrene, diskuteres også bidraget fra den makrovaskulære forbindelse (koronararterier) til udviklingen og progressionen af hjertepatologi. Tidligere mente man, at koronararterierne ved systemisk sklerose er intakte, og at kardiosklerose ikke er en konsekvens af angiogene processer. I øjeblikket er der påvist fortykkelse af intima i koronarkarrene og indsnævring af deres lumen, hvilket indikerer en kompleks oprindelse af sklerodermi (kardiosklerose).

Mekanismerne bag udviklingen af pulmonal hypertension ved systemisk sklerose er ikke fuldt ud forstået. Inflammation anses for at være den primære patogenetiske faktor. Induration af vaskulærvæggen forårsaget af makrofager og T-lymfocytter ses både ved primær PAH og ved PAH forbundet med systemisk sklerose. Inflammatoriske celler producerer vækstfaktorer, såsom blodpladeafledt vækstfaktor og vaskulær endotelvækstfaktor, som er af stor betydning i patogenesen af pulmonal hypertension. Hos patienter med systemisk sklerose er antinukleære og antihiston-antistoffer forbundet med vaskulære læsioner.

Den traditionelle opfattelse af udvikling af pulmonal hypertension som følge af pulmonal vasokonstriktion har gennemgået betydelige ændringer i de senere år. Nogle forfattere påpeger dog, at Raynauds syndrom er mere almindeligt hos patienter med systemisk hypertension, der har pulmonal hypertension, end hos patienter uden, så forfatterne overvejer hypotesen om eksistensen af det såkaldte pulmonale Raynauds syndrom.

I forbindelse med pulmonal hypertension ved systemisk sklerose er der konstateret en krænkelse af den endotelafhængige vasodilatation, som er forbundet med et fald i aktiviteten af endotel NO-syntase. Ud over nitrogenoxid producerer endotelceller den vasodilaterende faktor prostacyclin, som er involveret i at give vaskulærvæggens antitrombogene egenskaber og påvirker proliferative processer i intima og adventitia i lungekarrene. Et fald i prostacyclin-ekspression er blevet fastslået hos patienter med svær pulmonal hypertension forbundet med systemisk sklerose.

Ved kompliceret pulmonal hypertension (SSc) ses en stigning i vasokonstriktorpeptidet endothelin-1, såvel som serotonin, især ved svær Raynauds syndrom. Pulmonal trombose in situ er en af de patogenetiske mekanismer for pulmonal hypertension ved systemisk sklerodermi, oftest realiseret ved samtidig antifosfolipidsyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på hjerteskade ved systemisk sklerodermi

Ved systemisk sklerodermi er der beskrevet skader på alle tre hjertets membraner: myokardieskade observeres i 83-90%, endokardiel skade i 18-35% og perikardiel skade i 13-21% af tilfældene. Multisegmentale myokardieperfusionsforstyrrelser i hvile eller under belastning, myokardiefibrose og fokal kardiosklerose med tegn på progressiv kronisk hjertesvigt påvises ofte.

Det er blevet fastslået, at myokardiel patologi forekommer i 21% af tilfældene hos patienter uden skeletmyopati ved systemisk sklerodermi med skeletmuskulaturskade.

Klinisk udtrykt myokarditis er sjælden, hvilket er i dissociation med obduktionsdata, hvor fokal eller diffus myokardiel fibrose og lineær nekrose af kardiomyocytter ofte observeres. Karakteristika for myokarditis i SSD - fravær af signifikant patologi af store koronararterier og hyppig skade på højre ventrikel og subendokardielt myokardium.

Endokardiel skade ved systemisk sklerodermi er mindre almindelig end myokardieskade og er karakteriseret ved marginal sklerose og forkortelse af mitralklappens akkorder med udvikling af mitralinsufficiens og mitralklapprolaps.

Perikardielle forandringer (fibrinøs, adhæsiv, ekssudativ perikarditis) observeres hos 15-20% af patienterne, og de er forbundet med den lokale kutane form af systemisk sklerodermi. Kliniske tegn: dyspnø, orthopnø og ødem. Hjertetamponade udvikles som regel ikke på grund af en lille perikardiel effusion. Det skal bemærkes, at perikarditis kan udvikle sig som en primær manifestation af systemisk sklerodermi, såvel som på grund af uræmi. Muligheden for at udvikle pankarditis - en kombineret læsion af myokardiet, perikardiet og endokardiet med en karakteristisk overvægt af fibroseprocesser - er blevet vist.

Udviklingen af systemisk arteriel hypertension ved systemisk sklerodermi skyldes både nyrevaskulære læsioner og iatrogene (glukokortikoidbehandling) årsager. Den høje forekomst af interstitiel lungesygdom og udviklingen af PAH skaber forudsætningerne for udvikling af pulmonal hjertesygdom.

Incidensen af pulmonal hypertension hos patienter med systemisk sklerose varierer fra 0 til 60%. Cirka 33% af patienter med diffus systemisk sklerose har pulmonal hypertension, både isoleret og på grund af interstitiel lungesygdom. Hos patienter med CREST-syndrom er PAH mere almindelig (60%). Udviklingen af PAH er dødsårsagen hos en række patienter med systemisk sklerose og bestemmer i høj grad livsprognosen. Toårsoverlevelsesraten for patienter med CREST-syndrom og PAH er 40%, mens den i fravær af PAH er 80%.

Den primære kliniske manifestation af pulmonal hypertension ved systemisk sklerose er dyspnø under fysisk anstrengelse. Andre symptomer er hjertebanken, samt tegn på højre ventrikel-svigt, primært ødem og ascites. I det sidste årti er problemet med ombygning af de højre hjertekamre ved PAH blevet diskuteret i indenlandsk og udenlandsk litteratur. En pålidelig afhængighed af udvidelsen af højre ventrikelhulrum og hypertrofi af dens væg på graden af PAH, graden af reduktion i udstødningsfraktion og stigningen i PAH er blevet etableret, hvilket rejser spørgsmålet om behovet for at identificere tidlige tegn på hjerteskade, både højre og venstre, for at bestemme det "terapeutiske vindue" for påvirdelse af de vigtigste mekanismer for progression af systemisk sklerose.

Objektive tegn på pulmonal hypertension, der opdages under hjerteauskultation, omfatter accentuering og/eller bifurkation af den første tone over lungearterien eller dens forstærkning under indånding. De optræder dog kun, når trykket i lungearterien øges med det dobbelte. Pulsering i det andet interkostale rum til venstre, forekomsten af systolisk og diastolisk mislyde registreres kun ved svær pulmonal hypertension.

Udviklingen af hjerteskade ved systemisk sklerodermi sker i de fleste tilfælde gradvist over 4-6 år, men processen skrider støt frem og fører til hjertesvigt. I 30% af tilfældene er hjerteskade den direkte dødsårsag hos patienter med systemisk sklerodermi.

Patofysiologiske aspekter af hjertepatologi ved systemisk sklerodermi omfatter: Raynauds syndrom med vasospasme og mikrocirkulationsforstyrrelser, accelereret aterogenese på baggrund af immuninflammation, udvikling af autoimmun myokarditis, hjertefibrose, som ligger til grund for progressionen af kongestiv hjertesvigt.

Subklinisk kardiovaskulær involvering bekræftes ofte af obduktionsdata.

Klinisk signifikant hjerteinvolvering ved systemisk sklerose, myokardiel rytme- og ledningsforstyrrelser, iskæmi, systemisk pulmonal hypertension og kongestiv hjertesvigt er forbundet med en dårlig prognose.

Tilstedeværelsen af kronisk pulmonal hjertesygdom bestemmer høj invaliditet hos patienter og er forbundet med progressiv pulmonal arteriel hypertension, hvilket dikterer behovet for at udvikle en moderne patogenetisk underbygget behandling af systemisk sklerodermi kompliceret af kardiovaskulær patologi.