Symptomer på frontallapslæsioner

Central lammelse og parese opstår, når foci er lokaliseret i den præcentrale gyrus. Somatisk repræsentation af motoriske funktioner svarer omtrent til den for kutan følsomhed i den postcentrale gyrus. På grund af den præcentrale gyrus' store udbredelse påvirker fokale patologiske processer (vaskulære, tumor, traumatiske osv.) den normalt delvist snarere end hele. Lokalisering af et patologisk fokus på den ydre overflade forårsager primært parese af overekstremiteterne, ansigtsmusklerne og tungen (linguofaciobrachial parese), og på den mediale overflade af gyrus - primært parese af foden (central monoparese). Parese af blik i den modsatte retning er forbundet med skade på den bageste del af den midterste frontale gyrus ("patienten ser på læsionen"). Mindre ofte observeres parese af blik i det vertikale plan ved kortikale foci.

Ekstrapyramidale lidelser i frontallappens læsioner er meget forskellige. Hypokinese som et element i parkinsonisme er karakteriseret ved nedsat motorisk initiativ, aspontanitet (begrænset motivation for frivillige handlinger). Sjældnere forekommer hyperkinese i frontallappens læsioner, normalt under frivillige bevægelser. Muskelrigiditet er også mulig (oftere i dybe foci).

Andre ekstrapyramidale symptomer er gribefænomener - ufrivillig automatisk gribning af genstande placeret på håndfladen (Janiszewski-Bechterew-refleks), eller (som observeres sjældnere) et obsessivt ønske om at gribe en genstand, der viser sig for øjnene. Det er tydeligt, at årsagen til den ufrivillige motoriske handling i det første tilfælde er påvirkningen af huden og kinæstetiske receptorer, i det andet - visuelle stimuli forbundet med occipitallappernes funktioner.

Når frontallapperne påvirkes, aktiveres reflekserne for oral automatisme. Det er muligt at fremkalde proboscis- og palmo-hage-refleksen (Marinescu-Radovići), sjældnere nasolabialrefleksen (Astvatsaturova) og fjern-oralrefleksen (Karchikyan). Nogle gange opstår "bulldog"-symptomet (Yaniszewski-symptomet) - som reaktion på at berøre læberne eller slimhinden i mundhulen med en genstand, bider patienten krampagtigt kæberne sammen.

Ved skade på frontallappenes forreste dele uden parese af lemmer og ansigtsmuskler kan man bemærke en asymmetri i ansigtsmusklernes innervation under patientens følelsesmæssige reaktioner – den såkaldte "mimiske parese af ansigtsmusklerne", som forklares ved forstyrrelsen af forbindelserne mellem frontallappen og thalamus.

Et andet tegn på frontal patologi er symptomet på modintention eller modstand, som opstår, når den patologiske proces er lokaliseret i de ekstrapyramidale dele af frontallappene. Under passive bevægelser opstår der ufrivillig spænding af antagonistmusklerne, hvilket skaber indtryk af patientens bevidste modstand mod undersøgerens handlinger. Et særligt eksempel på dette fænomen er symptomet på lukning af øjenlågene (Kokhanovskys symptom) - ufrivillig spænding af orbicularis oculi-musklen med lukning af øjenlågene, når undersøgeren forsøger passivt at løfte patientens øvre øjenlåg. Det observeres normalt på siden af det patologiske fokus i frontallappen. Den samme ufrivillige sammentrækning af occipitalmusklerne under passiv vipning af hovedet eller strækning af underekstremiteten ved knæleddet kan skabe et falsk indtryk af tilstedeværelsen af et meningealt symptomkompleks hos patienten.

Forbindelsen mellem frontallappene og cerebellare systemer (fronto-pontocerebellar tract) forklarer, at når de er beskadiget, er der forstyrrelser i bevægelseskoordinationen (frontal ataksi), som hovedsageligt manifesterer sig ved trunkal ataksi, manglende evne til at stå og gå (astasia-abasia) med en afvigelse af kroppen til den modsatte side af læsionen.

Den frontale cortex er et stort felt af den kinæstetiske analysator, derfor kan skader på frontallapperne, især de præmotoriske zoner, forårsage frontal apraksi, som er karakteriseret ved ufuldstændige handlinger. Frontal apraksi opstår på grund af en overtrædelse af programmet for komplekse handlinger (deres formål går tabt). Skader på den bageste del af den inferiore frontale gyrus i den dominerende hemisfære fører til udvikling af motorisk afasi, og skader på den bageste del af den midterste frontale gyrus fører til "isoleret" agrafi.

Ændringer i den adfærdsmæssige og psykiske sfære er meget ejendommelige. De kaldes "frontal psyke". I psykiatrien kaldes dette syndrom apatisk-abulisk: patienterne er tilsyneladende ligeglade med deres omgivelser, deres ønske om at udføre frivillige handlinger (motivation) er reduceret. Samtidig er der næsten ingen kritik af deres handlinger: patienterne er tilbøjelige til flade jokes (moria), de er ofte godmodige, selv i en alvorlig tilstand (eufori). Disse psykiske lidelser kan kombineres med uorden (en manifestation af frontal apraksi).

Symptomer på irritation af frontallappen manifesterer sig ved epileptiske anfald. De er varierede og afhænger af lokaliseringen af irritationsfokus.

Jacksonske fokale anfald opstår som følge af irritation af individuelle områder af den præcentrale gyrus. De er begrænset til unilaterale kloniske og tonisk-kloniske anfald på den modsatte side i ansigtsmusklerne, øvre eller nedre lem, men kan senere generalisere og udvikle sig til et generelt anfald med bevidsthedstab. Når den tegmentale del af den inferiore frontale gyrus er irriteret, forekommer anfald af rytmiske tyggebevægelser, smacking, slikning, synkning osv. (operkulær epilepsi).

Adversive anfald er pludselige, krampagtige drejninger af hovedet, øjnene og hele kroppen i den modsatte retning af det patologiske fokus. Anfaldet kan ende med et generelt epileptisk anfald. Adversive anfald indikerer lokalisering af epileptiske foci i de ekstrapyramidale dele af frontallappen (posteriore dele af den midterste frontale gyrus - felter 6, 8). Det skal bemærkes, at drejning af hoved og øjne til siden er et meget almindeligt symptom på anfald og indikerer tilstedeværelsen af foci i den modsatte hemisfære. Når cortex ødelægges i denne zone, drejer hovedet i retning af fokusstedet.

Generaliserede konvulsive (epileptiske) anfald uden synlige fokale symptomer opstår, når frontallappenes poler er påvirket; de manifesterer sig ved pludseligt bevidsthedstab, muskelspasmer på begge sider af kroppen; ofte observeres bidende tunge, skumdannelse om munden og ufrivillig vandladning. I nogle tilfælde er det muligt at bestemme læsionens fokale komponent i perioden efter anfaldet, især midlertidig parese af lemmerne på den modsatte side (Todds lammelse). Elektroencefalografisk undersøgelse kan afsløre interhemisfærisk asymmetri.

Anfald af frontal automatisme er komplekse paroxysmale psykiske lidelser, adfærdsforstyrrelser, hvor patienter ubevidst, umotiveret, automatisk udfører koordinerede handlinger, der kan være farlige for andre (brandstiftelse, mord).

En anden type paroxysmale lidelser med frontallappens læsioner er mindre epileptiske anfald med pludseligt bevidsthedstab i en meget kort periode. Patientens tale afbrydes, genstande falder ud af hænderne, og sjældnere observeres en fortsættelse af den påbegyndte bevægelse (f.eks. gang) eller hyperkinese (oftere myoklonus). Disse kortvarige bevidsthedstab forklares af frontallappenes tætte forbindelser med hjernens mediane strukturer (subkortikale og stamceller).

Når frontallappens base påvirkes, udvikles homolateral anosmi (hyposmi), amblyopi, amaurose og Kennedy syndrom (atrofi af synsnervepapillen på læsionssiden og overbelastning i fundus på den modsatte side).

De beskrevne symptomer viser, at når frontallapperne er påvirket, observeres primært bevægelses- og adfærdsforstyrrelser. Vegetative-viscerale forstyrrelser (vasomotoriske, vejrtræknings-, vandladnings-) forekommer også, især ved læsioner i de mediale dele af frontallapperne.

Syndromer med lokal skade på frontallappene

I. Præcentral gyrus (motorområde 4)

1. Ansigtsområdet (ensidig skade - forbigående lidelse, bilateral - permanent)
   • Dysartri
   • Dysfagi
2. Armområde
   • Kontralateral svaghed, akavethed, spasticitet
3. Benregionen (paracentral lobulus)
   • Kontralateral svaghed
   • Gangapraksi
   • Urininkontinens (langvarig med bilaterale skader)

II. Mediale sektioner (F1, gyrus cingulate)

1. Akinesi (bilateral akinetisk mutisme)
2. Udholdenhed
3. Griberefleks i hånd og fod
4. Alien hånd syndrom
5. Transkortikal motorisk afasi
6. Vanskeligheder med at starte bevægelser af den kontralaterale arm (kan kræve lægehjælp)
7. Bilateral ideomotorisk apraksi

III. Laterale opdelinger, præmotorisk område

1. Midterste frontale gyrus (F2)
   • Nedsat funktion af kontralaterale sakkader
   • Ren agrafi (dominerende hemisfære)
   • Kontralateral svaghed i skulderen (primært abduktion og elevation af armen) og lårmusklerne plus apraksi i lemmerne.
2. F2 dominant hemisfære. Motorisk afasi

IV. Frontalpol, orbitofrontal region (præfrontal)

1. Apati, ligegyldighed
2. Reducering af kritik
3. Forværring af målrettet adfærd
4. Impotens
5. Tåbelighed (moriah), hæmningsløshed
6. Miljøafhængighedssyndrom
7. Taleapraksi

V. Epileptiske fænomener karakteristiske for den frontale lokalisering af det epileptiske fokus.

VI. Skade på corpus callosum (callosal syndromer)

1. Utilstrækkelig interhemisfærisk kinæstetisk overførsel
   • Manglende evne til at imitere den kontralaterale arms position
   • Apraxi i venstre hånd
   • Agrafi af venstre hånd
   • Konstruktiv apraksi i højre hånd
   • Intermanuel konflikt (fremmedhåndssyndrom)
2. Tendens til at konfabulere og give usædvanlige forklaringer på venstre hånds opførsel
3. Dobbelt hemianopsi.

Den mest almindelige manifestation af frontal dysfunktion er en defekt i evnen til at organisere igangværende kognitive og adfærdsmæssige handlinger. Motoriske funktioner kan forringes både i retning af hyperkinesi (motorisk hyperaktivitet) med øget distraktion fra eksterne stimuli og i form af hypokinesi. Frontal hypokinesi manifesterer sig ved nedsat spontanitet, initiativtab, langsomme reaktioner, apati og nedsat ansigtsudtryk. I ekstreme tilfælde udvikles akinetisk mutisme. Det er forårsaget af bilateral skade på den nedre mediale frontale og anteriore del af gyrus cingulate (afbrydelse af forbindelserne mellem frontal cortex og diencephaloneum og den ascenderende aktiverende retikulære formation).

Karakteristiske træk omfatter problemer med at opretholde opmærksomheden, forekomsten af vedholdenhed og stereotypier, tvangsmæssig-imitativ adfærd, mental træghed og svækkelse af hukommelse og opmærksomhed. Unilateral uopmærksomhed, der påvirker motoriske og sensoriske funktioner, observeres oftest ved parietalskade, kan også observeres efter skade på det supplementære (ekstra motoriske) og cingulære (bælte) område. Global amnesi er blevet beskrevet med massiv skade på de mediale dele af frontallappen.

Karakteristisk er også fremhævelsen af præmorbide personlighedstræk, ofte forekomsten af depressive lidelser, især efter skader på de forreste sektioner på venstre side. Typisk ses et fald i kritik, hyposeksualitet eller omvendt hyperseksualitet, ekshibitionisme, tåbelighed, barnslig adfærd, hæmningsløshed og moria. En stigning i humøret i form af eufori er mere almindelig ved højresidig skade end ved venstresidig skade. Her ledsages moria-lignende symptomer af et forhøjet humør i kombination med motorisk ophidselse, uforsigtighed, en tendens til flade, uhøflige vittigheder og umoralske handlinger. Sløvhed og uorden hos patienten er typisk (vandladning på afdelingen på gulvet, i sengen).

Andre manifestationer omfatter ændringer i appetitten (især bulimi) og polydipsi, gangforstyrrelser i form af gangapraksi eller en "marche a petite pas"-gangart (gang med små, korte skridt og subbing).

Præcentral gyrus (motorområde 4)

Varierende grader af motorisk parese i armen kan observeres ved posteriore frontale læsioner, såvel som taleforstyrrelser med skade på disse områder i venstre hemisfære. Dysartri og dysfagi ved unilateral skade er ofte forbigående, ved bilateral skade er de permanente. Nedsat motorisk funktion i benet er typisk for skade på den paracentrale lap (kontralateral svaghed eller gangapraksi). Ved samme lokalisation er urininkontinens typisk (langvarig ved bilateral skade).

Mediale regioner (F1, gyrus cingulate)

Det såkaldte "anterior akinetiske mutismesyndrom" er karakteristisk for skader på frontallappens mediale dele, i modsætning til det "posteriore" (eller mesencefaliske) lignende syndrom. Ved ufuldstændigt syndrom forekommer "frontal akinesi". Skader på de mediale dele ledsages undertiden af nedsat bevidsthed, oneiroide tilstande og hukommelsessvækkelse. Motoriske perseverationer kan forekomme, såvel som en griberefleks i hånden og dens analog i benet. "Bøjnings"-anfald er blevet beskrevet, såvel som et så usædvanligt fænomen som alienhåndsyndrom (en følelse af fremmedhed i overekstremiteten og ufrivillig motorisk aktivitet i den). Sidstnævnte syndrom er også blevet beskrevet ved skader på corpus callosum (sjældnere - i andre lokalisationer). Transkortikal motorisk afasi (beskrevet kun i frontale læsioner) og bilateral ideomotorisk apraksi kan udvikle sig.

Laterale opdelinger, præmotorisk område

En læsion i de bageste dele af den anden frontale gyrus forårsager lammelse af blikket i den modsatte retning af læsionen (patienten "ser på læsionen"). Mindre alvorlige læsioner resulterer i forværring af kontralaterale sakkader. I venstre hemisfære, tæt på denne zone, er der et område (den øvre præmotor), hvis læsion forårsager isoleret agrafi ("ren agrafi", der ikke er forbundet med motorisk afasi). En patient med agrafi er ikke i stand til at skrive selv individuelle bogstaver; en mild læsion i dette område kan kun manifestere sig i en øget hyppighed af stavefejl. Generelt kan agrafi også udvikle sig med lokale læsioner i venstre temporale og venstre parietallappe, især nær Sylvian-fissuren, samt med involvering af basalganglierne til venstre.

Skade på den bageste del af den tredje frontale gyrus i Brocas område forårsager motorisk afasi. Ufuldstændig motorisk afasi er karakteriseret ved nedsat taleinitiativ, parafasi og agrammatisme.

Frontalpol, orbitofrontal cortex

Skader på disse områder er karakteriseret ved apati, ligegyldighed, aspontanitet, samt mental hæmningsløshed, nedsat kritisk tænkning, tåbelighed (moria), forstyrrelser i målrettet adfærd og afhængighed af det umiddelbare miljø. Impotens kan udvikle sig. Oral og manuel apraksi er meget typisk for skader på venstre forreste områder. Når hjernens orbitale overflade er involveret (f.eks. meningiom), kan ensidig anosmi eller ensidig synsnerveatrofi observeres. Foster-Kennedy syndrom observeres undertiden (nedsat lugtesans og synssans på den ene side og stagnerende papilla på den modsatte side).

Skader på corpus callosum, især de forreste dele, der adskiller frontallapperne, ledsages af specifikke syndromer som apraksi, agrafi (primært i venstre ikke-dominerende hånd) og andre sjældnere syndromer (se nedenfor afsnittet "Skader på corpus callosum").

Ovenstående neurologiske syndromer kan opsummeres som følger:

Enhver (højre eller venstre) frontallap.

1. Kontralateral parese eller inkoordination af arm eller ben.
2. Kinetisk apraksi i de proximale dele af den kontralaterale hånd (læsion i det præmotoriske område).
3. Griberefleks (kontralateralt supplerende motorisk område).
4. Nedsat aktivitet af ansigtsmusklerne i frivillige og følelsesmæssige bevægelser.
5. Kontralateral oculomotorisk neglect under frivillige blikbevægelser.
6. Hemi-uopmærksomhed.
7. Udholdenhed og mental sløvhed.
8. Kognitiv svækkelse.
9. Følelsesmæssige forstyrrelser (aspontanitet, nedsat initiativ, affektiv udfladning, labilitet).
10. Nedsat olfaktorisk diskrimination af lugte.

Ikke-dominerende (højre) frontallap.

1. Ustabilitet i motorsfæren (motorprogram): hvad der i udenlandsk litteratur betegnes med udtrykket "motorisk uholdbarhed", som ikke har en generelt accepteret oversættelse til russisk.
2. Utilstrækkelig opfattelse (forståelse) af humor.
3. Forstyrrelser i tanke- og taleflowet.

Dominant (venstre) frontallap.

1. Motorisk afasi, transkortikal motorisk afasi.
2. Oral apraksi, apraksi i lemmerne med bevaret forståelse af gestik.
3. Nedsat flydende tale og gestik.

Begge frontallapper (samtidig skade på begge frontallapper).

1. Akinetisk mutisme.
2. Problemer med bimanuel koordination.
3. Aspontanitet.
4. Gangapraksi.
5. Urininkontinens.
6. Udholdenhed.
7. Kognitiv svækkelse.
8. Hukommelsesnedsættelse.
9. Følelsesmæssige forstyrrelser.

Epileptiske fænomener karakteristiske for frontal lokalisering af det epileptiske fokus

Frontallappens irritationssyndromer afhænger af deres lokalisering. For eksempel forårsager stimulering af Brodmanns felt 8 en afbøjning af øjnene og hovedet til siden.

Epileptiske udladninger i den præfrontale cortex har en tendens til hurtigt at generalisere til et grand mal-anfald. Hvis det epileptiske udladning strækker sig til område 8, kan en versiv komponent af anfaldet observeres før sekundær generalisering.

Mange patienter med komplekse partielle anfald har frontal snarere end temporal oprindelse. Sidstnævnte er normalt kortere (ofte 3-4 sek.) og hyppigere (op til 40 om dagen); der er delvis bevarelse af bevidstheden; patienterne kommer ud af anfaldet uden en tilstand af forvirring; karakteristiske automatismer er typiske: gnidning af hænderne og slag, fingerknips, flyttende bevægelser med benene eller skubben til dem; nikken med hovedet; skuldertrækninger; seksuelle automatismer (manipulation af kønsorganerne, skubben med bækkenregionen osv.); vokalisering. Vokale fænomener omfatter bandeord, skrig, latter samt enklere uartikulerede lyde. Vejrtrækningen kan være uregelmæssig eller usædvanligt dyb. Ved anfald, der stammer fra den mediale præfrontale region, ses en tendens til mild udvikling af epileptisk status.

Usædvanlige iktale manifestationer kan forårsage fejlagtig overdiagnosticering af pseudoanfald (såkaldte epileptiske "pseudo-pseudo-anfald", "salut"-anfald osv.). Da de fleste af disse anfald stammer fra den mediale (supplerende område) eller orbitale cortex, registrerer rutinemæssig skalp-EEG ofte ikke nogen epileptisk aktivitet. Frontale anfald udvikler sig lettere under søvn end andre typer epileptiske anfald.

Følgende specifikke epileptiske fænomener af frontal oprindelse er blevet beskrevet:

Primært motorisk område.

1. Fokale kloniske ryk (jerks), ses oftere i den kontralaterale arm end i ansigtet eller benet.
2. Stop med at tale eller simpel vokalisering (med eller uden spytsekretion).
3. Jackson Motor March.
4. Somatosensoriske symptomer.
5. Sekundær generalisering (overgang til et generaliseret tonisk-klonisk anfald).

Præmotorisk område.

1. Enkle toniske bevægelser af aksiale og tilstødende muskler med versive bevægelser af hoved og øjne til den ene side
2. Sekundær generalisering er typisk.

Supplerende motorisk område.

1. Tonisk elevation af den kontralaterale arm og skulder med fleksion i albueleddet.
2. Vender hovedet og øjnene mod den løftede hånd.
3. Stopper tale eller simpel vokalisering.
4. Stop af den nuværende motoriske aktivitet.

Gyrus cingulatus.

1. Affektive lidelser.
2. Automatismer eller seksuel adfærd.
3. Vegetative lidelser.
4. Urininkontinens.

Fronto-orbital region.

1. Automatismer.
2. Olfaktoriske hallucinationer eller illusioner.
3. Vegetative lidelser.
4. Sekundær generalisering.

Præfrontal region.

1. Komplekse partielle anfald: hyppige, korte anfald med vokalisering, bimanuel aktivitet, seksuel automatisme og minimal postiktal forvirring.
2. Hyppig sekundær generalisering.
3. Tvunget tænkning.
4. Aversive hoved- og øjenbevægelser eller modsatrettede kropsbevægelser.
5. Aksialkloniske ryk og fald hos patienten.
6. Vegetative tegn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Corpus callosum-læsioner (callosale syndromer)

Skade på corpus callosum fører til forstyrrelse af interaktionsprocesserne mellem hemisfærerne, opløsning (afbrydelse) af deres ledaktivitet. Sygdomme som traumer, hjerneinfarkt eller tumor (mindre ofte - multipel sklerose, leukodystrofi, stråleskader, ventrikulær shunting, agenesi af corpus callosum), som påvirker corpus callosum, involverer normalt interhemisfæriske forbindelser i de midterste sektioner af frontallappene, parietal- eller occipitallapperne. Forstyrrelse af interhemisfæriske forbindelser har i sig selv næsten ingen effekt på hverdagen, men opdages ved udførelse af visse tests. I dette tilfælde afsløres en manglende evne til at imitere den ene hånds position med den anden (kontralateral) på grund af det faktum, at kinæstetisk information ikke overføres fra den ene hemisfære til den anden. Af samme grund er patienterne ikke i stand til at navngive et objekt, de føler med deres venstre hånd (taktil anomi); de har agrafi i venstre hånd; de kan ikke kopiere bevægelserne udført af venstre hånd med højre hånd (konstruktiv apraksi i højre hånd). Nogle gange udvikles en "intermanuel konflikt" ("alien hand"-syndromet), når ukontrollerede bevægelser i venstre hånd initieres af frivillige bevægelser i højre hånd; fænomenet "dobbelt hemianopsi" og andre lidelser er også blevet beskrevet.

Den måske største kliniske betydning er fænomenet med den "fremmede hånd", som kan skyldes kombineret callosal og medial frontal skade. Sjældnere forekommer dette syndrom ved parietal skade (normalt i billedet af paroxysmale manifestationer af et epileptisk anfald). Dette syndrom er karakteriseret ved en følelse af fremmedhed eller endda fjendtlighed i den ene hånd, ufrivillig motorisk aktivitet i den, som er ulig andre kendte former for bevægelsesforstyrrelser. Den berørte hånd synes at "leve sit eget uafhængige liv", ufrivillig motorisk aktivitet observeres i den, svarende til frivillige målrettede bevægelser (palpation, gribning og endda autoaggressive handlinger), som konstant stresser disse patienter. En typisk situation er også, når den raske hånd under ufrivillige bevægelser "holder" den syge. Hånden personificeres undertiden med en fjendtlig, ukontrollerbar fremmed "ond og ulydig" kraft.

Alien hand syndrome er blevet beskrevet i vaskulære infarkter, kortikobasal degeneration, Creutzfeldt-Jakobs sygdom og nogle atrofiske processer (Alzheimers sygdom).

Et sjældent syndrom med skade på den centrale del af de forreste dele af corpus callosum er Marchiafava-Beñami syndrom, som er relateret til alkoholinduceret skade på nervesystemet. Patienter, der lider af svær alkoholisme, noterer i deres anamnese et periodisk alkoholabstinenssyndrom med rystelser, epileptiske anfald og delirium tremens. Nogle af dem udvikler svær demens. Dysartri, pyramideformede og ekstrapyramidale symptomer, apraksi, afasi er karakteristiske. I det sidste stadie er patienterne i dyb koma. Diagnosen stilles meget sjældent i løbet af livet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]