Forebyggelse af inflammatoriske postoperative komplikationer i gynækologi

Antibakteriel profylakse af inflammatoriske postoperative komplikationer i gynækologi

Sammen med kirurgi (patogenetiske præoperativ forberedelse, rationel kirurgisk tilgang, aktiv styring af postoperative periode, i forhold til væv under operationen, radikal fjernelse omdrejningspunkt ødelæggelse, den mindste operationelle traumer og blødning) og organisation (teoretisk uddannelse, uddannelse kirurgisk teknik) aspekter rationel antibiotisk profylakse er vigtig for et positivt resultat af en operativ indgreb. Mikrobiologisk kontaminering af operationssåret er uundgåeligt, og i 80-90% af tilfældene er det podet. Derfor, at postoperative inflammatoriske komplikationer ingen tendens falde og er, ifølge forskellige forfattere fra den 7. Til 25%.

Men på nuværende tidspunkt og indgroede synspunkter blev dannet, blandt lægerne i mange gynækologiske og obstetriske afdelinger af praktiske plejeinstitutioner, der ikke opfylder den moderne tilgang til dette problem: fra en komplet mangel på respekt for rollen af antibiotika (som tilhængerne af dette synspunkt mener, at de postoperative komplikationer - det er kun de mangler ved arbejdet kirurg) ønsker at udnævne efter nogen "præventiv" kursus af antibiotika mellem 3 til 7 dage.

En signifikant faktor, der bestemmer effektiviteten af antibiotisk profylakse, er tidspunktet for administration af lægemidlet. Det forekommer logisk, at bakteriedræbende koncentrationen af det antibakterielle lægemiddel i vævene i operationssåret skal opretholdes gennem hele varigheden af operationen, indtil den slutter (søm).

Ikke begrundede profylaktiske antibiotika præoperativt længe de ikke giver sterilisation præoperativ patient, og risikoen for antibiotikaresistente mikroorganismer, øges væsentligt.

Det er kendt, at det afgørende for udviklingen af postoperativ infektion er de første 3 timer fra det øjeblik bakterierne kommer ind i såret.

Det blev vist, at udnævnelsen af et antibiotikum mere end 2 timer før operationen eller 3 timer efter det er forbundet med en større infektionsrisiko (henholdsvis 3,8% og 3,3%) end dets perioperative indgift (0,5%) . Brugen af antibiotika efter afslutningen af operationen er i de fleste tilfælde overflødig og fører ikke til yderligere reduktion i procentdelen af infektion.

Desværre er ret almindelige er den fejlagtige opfattelse, at en udvidelse af antibiotisk profylakse i et par dage efter operationen, i det mindste, vil ikke gøre ondt, og vil sandsynligvis mindske risikoen for infektiøse komplikationer.

Eksperimentelle og kliniske data opnået som et resultat af en multicenter randomiserede forsøg endeligt påvist, at rationel antibiotisk profylakse i kirurgi reducerer forekomsten af postoperative komplikationer 40-20% til 5-1,5%.

Resultaterne af en meta-analyse udført i USA på basis af litteraturdata indikerer, at rationel antibiotisk profylakse tillader en 50% reduktion i antallet af bakteriekomplikationer efter abortoperationer.

Generelt blev spørgsmålet om antibiotikaprofylakse løst i verden inden udgangen af 1970'erne, og ingen stiller spørgsmålstegn ved sine fordele. I dag i litteraturen er spørgsmålet ikke om, hvorvidt antibiotisk profylakse skal ordineres, men et særligt lægemiddel, der skal anvendes i form af dets kliniske og farmakoøkonomiske effektivitet, diskuteres. Anvendelsen af antibakterielle lægemidler til forebyggende formål bør være berettiget, og indikationer for profylaktisk anvendelse af antibiotika differentieres og vejes.

I øjeblikket betyder antibiotisk profylakse en en- eller maksimal tre-time perioperativ indgift af et antibiotikum, der virker på de vigtigste mulige patogener for sår og lokal infektion.

Antibiotikabehandling - et fuldt 5-7-dages kursus med kraftige doser af lægemidlet, der virker på de vigtigste potentielle patogener af purulente postoperative komplikationer.

Ved kirurgi skelnes fire typer kirurgiske indgreb: "ren", "betingelsesmæssig ren", "forurenet" og "snavset" operationer med en mulig risiko for infektiøse komplikationer fra 2 til 40%.

For at standardisere risikoen for postoperative infektioner hos gynækologiske patienter identificerede vi også fire typer kirurgiske indgreb. Denne klassifikation er en arbejdsplan og er baseret på graden af risiko for udvikling af bakterielle komplikationer i mangel af recept på antibakterielle lægemidler.

Forebyggelse af "rene" operationer udføres kun i nærværelse af risikofaktorer, som omfatter:

• ekstragenital'nye faktorer: alder på over 60 år, anæmi, fejlernæring eller fedme, diabetes, immundefekt, kronisk nyre- eller leversvigt, kredsløbssvigt, andre steder med infektion; (bronkopulmonal, urinvejene, og så videre.)
• kønsrelaterede faktorer: iført IUD, tidligere operationer intra-uterine interventioner; tilstedeværelsen af kronisk salpingoophoritis, infertilitet eller kroniske tilbagevendende STI'er (trichomoniasis, chlamydia, bakteriel vaginose, genital herpes osv.);
• hospitalsfaktorer: antibiotikabehandling i nogle dage før operationen, langvarig (især mere end 5 dage før operationen) eller gentaget indlæggelse;
• intraoperative faktorer: interventionstid - 2,5 timer eller mere blodtab - mere end 800-1000 ml, utilstrækkelig hæmostase (blødning), hypotension under operationen; brug af fremmede materialer, utilstrækkelig kvalifikation af kirurgen.

Aktiviteten af antibakterielle lægemiddel anvendes til at forebygge, udvides til de store patogener af postoperative infektioner. Efter enhver operation kan udvikle sig i to grundlæggende typer af infektion: for det første er det sårinfektion, især vedrører grampositive hudflora (primært Staphylococcus og Staphylococcus epidermidis), som forårsager betændelse i det subkutane væv til 70-90% af patienterne; for det andet er en infektion i de væv, der er direkte relateret til operationsområdet. I sidstnævnte tilfælde skal der polymikrobielle patogenspektrum, og derfor udviser antimikrobiel aktivitet også mod gram-negative bakterier og anaerobe mikroorganismer.

Antibiotikum til profylakse bør have et smalt spektrum af aktiviteter rettet mod de vigtigste, men ikke alle sandsynlige årsagssygdomme til postoperative komplikationer, og varigheden af forebyggelse skal være så kort som muligt (kun en eller tre injektioner). Det bør ikke, og det er umuligt at opnå fuldstændig ødelæggelse af bakterier. At reducere deres antal gør det allerede lettere for immunsystemet at forhindre purulent infektion.

Grundlæggende krav til antibiotika til forebyggelse:

• lægemidlet bør være aktivt mod de vigtigste patogener af postoperative komplikationer;
• lægemidlet bør være bakteriedræbende med minimal toksicitet;
• præparatet skal trænge godt ind i vævene;
• antibiotika med bakteriostatisk virkning (tetracykliner, chloramphenicol, sulfonamider) bør ikke anvendes;
• lægemidlet bør ikke øge risikoen for blødning;
• for forebyggelse bør ikke anvendes reserve antibiotika, som anvendes til behandling (cefalosporiner III-IV generation, carbapenemer, fluorquinoloner, ureidopenicilliner);
• lægemidlet bør ikke interagere med anæstetika.

Valget af det sikreste antibiotikum til profylaktiske formål er meget vigtigere end for behandling, da lægemidlet i dette tilfælde er ordineret til, at næsten alle patienter bliver henvist til kirurgisk behandling.

Dette gør det urimeligt at anvende aminoglycosider, hvis nephro- og ototoxiske virkninger kan føre til alvorlige konsekvenser. Derudover kan aminoglycosider på grund af deres farmakodynamiske interaktion med muskelafslappende midler føre til neuromuskulær blokade.

Alle de nødvendige krav i et stort arsenal af antibakterielle lægemidler opfylder primært beskyttede penicilliner - beta lakgamnye antibiotika faste inhibitorer af beta-lactamaser, fx Augmentin (amoxicillin og clavulansyre).

Ud over det faktum, at stofferne i denne gruppe har en baktericid virkning på gram-positiv og gram-negativ flora, ligger deres fordel også i, at de er aktive mod anaerober og enterokokker.

Cephalosporiner er de mest anvendte lægemidler til antibakteriel profylakse. Baseret på graden af risiko er det vigtigt at bestemme de situationer, hvor udpegelsen af cephalosporiner er at foretrække. Ansøgning II generations cephalosporiner (baktericid virkning på gram-positive og gram portion flora) som en monoterapi til forebyggelse tilstrækkeligt kun med de "rene" operationer, når vi dybest set forhindrer sårinfektioner, i andre tilfælde deres kombination med egnede anti-anaerobe midler, f.eks metronidazol.

Cephalosporiner fra tredje generation bør ikke være "standard" lægemidler til antibiotisk profylakse, deres anvendelse bør forblive en reserve til behandling af den udviklede bakteriekomplikation.

Antibiotisk profylakse bør individualiseres, dens rækkevidde bør afhænge ikke blot af drift type, men også af tilstedeværelsen af risikofaktorer, tilstedeværelse og art, som ændrer orienteringen af forebyggelse og i nogle tilfælde overfører det fra forebyggende behandling, der har en klar fordel i forhold til traditionelle "sen" terapi på grund af den kraftige perioperative beskyttelse.

Den udbredt anvendelse af antibiotikaprofylax (78% af alle patienter) øgede ikke antallet af komplikationer og reducerede signifikant behovet for antibiotika.

Vi har udført en sammenlignende undersøgelse af effekten og antibiotikoprofilakpzhi traditionelle ordningen antibiotika: kliniske effekt af enkelt triple antibiotisk perioperativ administration oversteg med traditionel administreres i det væsentlige fravær af bivirkninger forbundet med langtidsanvendelse.

Det anbefales at udføre antibiotikaprofylakse ifølge følgende ordninger:

I "rene" operationer under den første anæstesi anbefales en enkelt intravenøs injektion af 1,5 g cefuroxim (zinaceph).

Varianter: cefazolin 2,0 g IV.

Ved "betingelsesmæssig ren" operationer under en indledende anæstesi anbefales en enkelt intravenøs indgivelse af en kombination af amoxicillin / clavulonsyre (augmentin) 1,2 g.

Varianter: cefuroxim (zinacef) 1,5 g IV i kombination med metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Ved de "forurenede" operationer passende at anvende en kombination af amoxicillin / clavulansyre (Augmentin) 1,2 g enkelt dosis under induktion af anæstesi og om nødvendigt (tilstedeværelse af to eller flere risikofaktorer) er 2 injektioner af 1,2 g / i efter 6 og 12 h.

Variationer: cefuroxim (zinatsef) 1,5 g / i under induktion af anæstesi og yderligere 0,75 g / m efter 8 og 16 timer, i kombination med metronidazol (metrogilom) - 0,5 g / i intraoperativ, og også ved 8 og 16 timer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]