Forebyggelse af hepatitis A

Forebyggelse af hepatitis A er den samme som for andre tarminfektioner. Den er baseret på tre led i epidemikæden (smittekilde, smitteveje og modtagelig organisme).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Identifikation af smittekilden

Systemet med foranstaltninger, der sigter mod at neutralisere smittekilden, involverer primært tidlig diagnosticering af alle sygdomstilfælde og rettidig isolering af patienter. Det skal dog bemærkes, at i tilfælde af hepatitis A er den forebyggende værdi af disse foranstaltninger ineffektiv. Årsagen er, at smittekilden ikke så meget er patienter med typiske, let diagnosticerbare ikteriske former af sygdommen, som patienter med atypiske anikteriske, latente og subkliniske former for hepatitis A, hvis diagnose er meget vanskelig eller endda umulig uden brug af moderne laboratorieforskningsmetoder. Det er lige så vigtigt, at den maksimale smitsomhed ved hepatitis A indtræffer ved slutningen af inkubationsperioden og ved sygdommens debut, når der ikke er nogen manifeste kliniske symptomer på sygdommen.

Det er tydeligt, at det nuværende niveau for diagnostik af hepatitis A ikke tillader effektiv indflydelse på det første led i epidemiprocessen. Ikke desto mindre er det nødvendigt at identificere smittekilden, når det første tilfælde af sygdommen opstår, og udføre en grundig klinisk undersøgelse af alle børn og voksne. På børneinstitutionen er det nødvendigt at kontrollere fremmøderegistreringen for den sidste måned, ikke at optage nye børn i den gruppe, hvor patienten blev identificeret, og ikke at overføre børn fra denne gruppe til en anden. Det er også nødvendigt at sikre, at servicepersonalet er tildelt grupperne. Spredning af hepatitis A og sygdommens forekomst i andre grupper fremmes ved overtrædelse af det hygiejniske regime, isolation mellem grupper, overførsel af børn eller personale fra karantæne til andre grupper. Optagelse af nye børn på disse institutioner er tilladt med tilladelse fra en epidemiolog, forudsat at de tidligere har fået immunoglobulin, og endnu bedre - efter mindst én dosis hepatitis A-vaccine (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC osv.).

Efter isolation af den første patient skal alle kontakter være under nøje klinisk observation i hele karantæneperioden - 35 dage fra den dag, hvor den sidste patient blev isoleret.

Alle, der har været i kontakt med sygdommen, gennemgår daglig undersøgelse af hud, senehinde og slimhinder; størrelsen af lever og milt noteres under den første undersøgelse, og farven af urin og afføring registreres.

Ved hepatitis A-infektion anbefales det at udføre laboratorietests for at identificere atypiske, latente og subkliniske former: Bestem aktiviteten af ALT og en specifik markør - anti-HAV-klasse IgM - i blodserumet (blod til test tages fra fingeren). Disse tests kan gentages hver 10.-15. dag indtil udbruddets afslutning. Ved hjælp af disse tests er det muligt at identificere næsten alle smittede personer og hurtigt lokalisere smittekilden.

Afbrydelse af transmissionsruter

Streng kontrol med offentlig servering, drikkevandskvalitet samt offentlig og personlig hygiejne er afgørende for at forhindre smitteoverførsel. I betragtning af den udbredte forekomst af sygdommen blandt organiserede børn, bør der lægges særlig vægt på de sanitære forhold og antiepidemiregimet i førskoleinstitutioner, skoler, kostskoler og andre børneinstitutioner.

Når en patient med hepatitis A identificeres i smittecentret, udføres løbende og endelig desinfektion i nøje overensstemmelse med Sundhedsministeriets ordrer.

Øget immunitet mod HAV-infektion

Blandt de foranstaltninger, der sigter mod at øge befolkningens immunitet over for hepatitis A, har introduktionen af normalt immunglobulin en vis betydning. Talrige undersøgelser har vist, at rettidig brug af immunglobulin i fokus for hepatitis A, sammen med andre antiepidemiske foranstaltninger, hjælper med at stoppe udbrud i familier og institutioner. Forekomsten af klinisk udtrykte former blandt immuniserede personer falder flere gange sammenlignet med ikke-immuniserede personer.

Den profylaktiske effekt ved immunprofylakse sikres ved tilstedeværelsen af specifikke antistoffer (anti-HAV) af IgG-klassen i kommercielle y-globulinpræparater. Men da donorblod (placentablod og aborteret) fra kvinder, der ikke har haft viral hepatitis, anvendes til fremstilling af immunglobulinpræparater, er indholdet af antistoffer mod hepatitis A-virus i kommercielle y-globuliner ofte lavt. Dette kan forklare den utilstrækkelige profylaktiske effektivitet af mange serier af immunglobulinpræparater. I de senere år er kommercielle y-globuliner, for at forbedre effektiviteten af immunprofylakse, blevet standardiseret efter titeren af antistoffer mod hepatitis A-virus. Det har vist sig, at den bedste profylaktiske effekt opnås ved anvendelse af immunglobulin med en anti-HAV-titer på 1:10.000 og højere. Sådanne immunglobuliner med høj titer kan normalt udvindes fra blodet fra donorer - hepatitis A-rekonvalecenter. I øjeblikket er der ved hjælp af ny teknologi fremstillet adskillige præparater af højaktive immunglobuliner, som er i gang med kliniske forsøg.

Der er to typer immunprofylakse mod hepatitis A: planlagt eller præsæsonbestemt og i henhold til epidemiske indikationer.

Planlagt (før-sæson) profylakse af hepatitis A med immunoglobulin blev udført i vores land fra 1967 til 1981. Gy-globulin (placenta, fra aborteret blod) blev anvendt, ikke titreret for anti-HAV. Lægemidlet administreres årligt i en dosis på 0,5-1 ml til børn i førskoleinstitutioner og skolebørn i perioderne forud for den sæsonbestemte stigning i sygdommens forekomst (august-begyndelsen af september).

Resultaterne af masseimmunoprofylakse viste, at den samlede forekomst af hepatitis A i landet som helhed ikke faldt, selvom der var et vist fald i antallet af typiske ikteriske former, men antallet af atypiske (slettede og anikteriske) former steg. I øjeblikket er obligatorisk planlagt immunoprofylakse før sæsonen i vores land blevet aflyst, men immunoprofylakse ifølge epidemiologiske indikationer er blevet bibeholdt som en midlertidig foranstaltning. Immunglobulin er indiceret til børn fra 1 år til 14 år samt til gravide kvinder, der har haft kontakt med personer med hepatitis A i familien eller en børnepasningsinstitution i 7-10 dage, regnet fra det første tilfælde af sygdommen. Børn fra 1 år til 10 år får 1 ml 10% kommercielt immunglobulin, over 10 år og voksne - 1,5 ml.

I førskoleinstitutioner, med fuldstændig isolering af individuelle grupper, administreres immunglobulin til børn i gruppen (i skolen - klassen), hvor sygdommen opstod, som ikke har haft hepatitis A. I tilfælde af ufuldstændig isolering af grupper bør spørgsmålet om administration af immunglobulin til børn i hele institutionen afgøres individuelt.

I betragtning af immunprofylaksens antiepidemiske effekt er det nødvendigt at indrømme, at dens kapacitet er begrænset. Selv hvis alle nødvendige betingelser er opfyldt (universel immunisering af kontaktpersoner, højt indhold af anti-HAV i præparater), overstiger effektivitetsindekset ikke 3. Derudover er det nødvendigt at tage højde for, at varigheden af den beskyttende immunitet ikke overstiger 5-6 måneder. Hvis der opstår gentagne tilfælde af sygdommen efter denne periode, er det derfor nødvendigt at ty til gentagen administration af immunoglobulin, hvilket kan føre til øget sensibilisering. Derfor er en radikal løsning på problemet med hepatitis A-forebyggelse kun mulig ved hjælp af vacciner.

Vaccination mod hepatitis A

Den første prototype af hepatitis A-vaccinen blev skabt i 1978. Formaliseret leverhomogenat fra HAV-inficerede individer blev fremstillet. I øjeblikket er der foreslået flere varianter af inaktiveret hepatitis A-vaccine. I vores land er en indenlandsk hepatitis A-vaccine, dyrket, inaktiveret, renset, flydende GEP-A-in-VAC (MP Vector, Novosibirsk), blevet testet og godkendt til brug. Denne vaccine er en blanding af inaktiverede, rensede hepatitis A-virioner adsorberet på aluminiumhydroxid. LBA-86-virusstammen [en variant af RLU-15-stammen (amerikansk) dyrket på en podet cellekultur af 46-47 (grønne abenyrer)] blev anvendt. En dosis af vaccinen (0,5 ml) indeholder mere end 50 ЕІіza-enheder hepatitis A-virusantigen, højst 0,5 mg/ml aluminiumhydroxid og en blanding af formalin.

Af de udenlandske kommercielle vacciner, der er registreret i Rusland:

• Havrix 1440 fremstillet af GlaxoSmithKline (UK), som er en steril suspension indeholdende formaldehyd-inaktiveret hepatitis A-virus (hepatitis A-virusstamme HM 175), dyrket i en kultur af humane parenkymatøse celler MKS, adsorberet på aluminiumhydroxid;
• Havrix 720 fra GlaxoSmithKline, pædiatrisk dosis;
• Avaxim fra Aventis Pasteur (Frankrig);
• Vakta fra firmaet "Merck Chari & Dohme" (USA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - en vaccine mod hepatitis A og B (GlaxoSmithKline).

En indenlandsk vaccine med tilsætning af immunmodulatoren polyoxidonium GEN A-in-VAC-POL "Vaccine mod hepatitis A, dyrket, renset, koncentreret, adsorberet, inaktiveret væske med polyoxidonium" blev skabt af virksomheden Vector (Rusland).

Hepatitis A-vaccinationsplan

Det anbefales at starte vaccination mod hepatitis A fra 12-måneders alderen. Der gives normalt én dosis initialt. Den supplerende anden dosis anbefales at gives 6-12 måneder efter den første dosis. Instruktionerne til den indenlandske hepatitis A-vaccine anbefaler tre vaccinationer i henhold til skema 0; 1; 6 måneder med efterfølgende revaccination hvert 5. år.

Hepatitis A-vaccinen administreres intramuskulært i deltoidmusklen eller i den øverste tredjedel af ydersiden af låret. Det anbefales ikke at administrere vaccinen i glutealmusklen eller subkutant på grund af risikoen for at opnå et lavt immunrespons.

Vaccineimmunitet

Vacciner mod hepatitis A danner humoral immunitet mod HAV. Efter én dosis af vaccinen dannes et beskyttende immunitetsniveau hos 95% af de vaccinerede, og hos de fleste af dem varer det i mindst et år. Efter den anden boosterdosis stiger antistoftiteren kraftigt og giver pålidelig beskyttelse for næsten alle i 5 år eller mere. Ifølge kontrolstudier er mængden af antistoffer efter brug af vaccinen praktisk talt ikke anderledes end hos patienter, der har haft denne sygdom, og derfor er spørgsmålet om, hvorvidt efterfølgende revaccinationer er tilrådelige, endnu ikke endeligt afgjort.

I analogi med andre inaktiverede vacciner kan det antages, at immunitet efter vaccination ikke kan være langvarig, og at spørgsmålet om revaccinationsdoser sandsynligvis vil opstå om 5 eller 10 år. Dette spørgsmål kræver dog yderligere undersøgelse. Teoretisk set, da cirkulationen af hepatitis A-virus er for høj i Rusland, kan det antages, at der er mulighed for naturlig boosterimmunisering, og på grund af dette vil den beskyttende immunitet blive opretholdt hele livet. Baseret på sådanne præmisser er det ret indlysende, at hovedopgaven er at udføre primærvaccination, som konstant vil blive næret af naturlig immunisering. Samtidig er det let at antage, at der efter massevaccination mod hepatitis A vil komme en periode, hvor der vil være et kraftigt fald i cirkulationen af hepatitis A-virus. I dette tilfælde vil den naturlige immunisering falde, og sandsynligvis kan beskyttelsesniveauet mod hepatitis A falde, og derefter vil spørgsmålet om revaccinationsdoser med bestemte intervaller måske blive mere akut.

Indikationer for vaccination mod hepatitis A

Da hepatitis A er en ekstremt almindelig infektion i vores land, kan målet om universel vaccination i barndommen sættes.

På grund af vaccinens høje pris er det dog ikke muligt at løse dette problem.

I de fleste udviklede lande anbefales hepatitis A-vaccinen til personer fra højrisikogrupper: dem, der rejser til regioner med en høj forekomst af hepatitis A (Afrika, Asien, Mellemøsten, Central- og Sydamerika), militært personel, personer med en høj professionel risiko for at blive smittet med hepatitis A (sundhedspersonale, fødevarepersonale, medicinske institutioner, organiserede førskoleinstitutioner osv.), dem, der bor i regioner med en høj cirkulation af epidemiske kloner af patogenet, med en lav sanitær og hygiejnisk levestandard osv.

Forholdsregler og kontraindikationer for hepatitis A-vaccination

Inaktiverede hepatitis A-vacciner er kontraindiceret til personer med overfølsomhed over for vaccinens komponenter (primært over for den humane MRC5-cellekultur), samt i tilfælde, hvor en alvorlig allergisk reaktion, såsom anafylaksi, er observeret ved en tidligere dosis af vaccinen. En midlertidig kontraindikation er moderat til svær akut infektion ledsaget af høj feber.

Hepatitis A-vaccinen er ikke kontraindiceret til personer med primær og sekundær immundefekt, men i betragtning af det utilstrækkelige niveau af immunologisk respons bør vaccinedosis i disse tilfælde fordobles.

Hepatitis A-vaccinen bør administreres med forsigtighed til patienter med trombocytopeni eller nedsat blodkoagulation på grund af risikoen for blødning fra injektionsstedet. I dette tilfælde er det bedre at administrere vaccinen subkutant, selvom immunitetsniveauet i dette tilfælde vil være mindre intenst.

Vaccinationsreaktioner og komplikationer

Inaktiverede hepatitis A-vacciner er relativt lavreaktive. Omkring 15 % af befolkningen oplever en lokal reaktion på injektionsstedet i form af smerte, hævelse, rødme; 0,5 % af de vaccinerede oplever stærke smerter. Generel utilpashed med hovedpine, utilpashed, feber, kulderystelser, kvalme, opkastning, appetitløshed og andre symptomer observeres hos højst 3-10 % af de vaccinerede. De opstår i de første 24 timer efter vaccinen er administreret og forsvinder inden for få timer. Ved gentagen administration af vaccinen er hyppigheden af bivirkninger betydeligt lavere.

Hepatitis A-vaccinen kan kombineres med enhver anden vaccine, der er angivet i kalenderen for forebyggende vaccinationer, forudsat at de administreres i forskellige dele af kroppen og med forskellige sprøjter.