Febril neutropeni

Febril neutropeni eller "neutropenisk feber" - en tilstand, hvor ganske pludseligt og umiddelbart i meget svær der er en faldende niveau af neutrofiler (mindre end fem hundrede) i humant plasma.

Fremskridt i denne tilstand er fyldt med en livstruende.

[1],

Årsager febril neutropeni

Patientens alvorlige tilstand og sandsynligheden for manifestation af endnu større sundhedsproblemer, udtrykt ved komplikationer af bakteriel og infektiøs genese, afhænger direkte af niveauet af neutrofiler i serum. Lavtværdier af antallet af disse blodlegemer fra leukocytgruppen og bestemmer alvorligheden af neutropeni. Årsagerne til febril neutropeni kan være:

• Konsekvenserne af cytostatisk kemoterapi, som blev udført i forbindelse med diagnosen leukæmi.
• Lidt sjældnere efter en lignende procedure, men i forbindelse med diagnosen kræftlæsioner af andre områder af læsionen.
• Det er meget sjældent, men der er dokumenteret tilfælde efter strålebehandling.
• Medfødte patologier. For eksempel, såsom:
  • Neutropeni er af cyklisk art.
  • Medfødt immunbrist.
  • Agranulocytose - fuldstændig eller delvis fravær af neutrofiler.
  • Myelokakeksi er en medfødt manglende evne til neutrofile at forlade knoglemarven.
  • Dyskeratose - en svigt på niveauet af fysiologi, der fremkalder en krænkelse af keratiniseringsprocessen, der påvirker nogle celler i epidermis.
• Infektion, hvor lokalisering ikke blev rettidigt etableret på grund af det faktum, at der ikke var nogen reaktion fra patientens krop til irritation. Men i mangel af en reaktion er selve inflammatoriske proces ret vanskelig. Har en høj spredning, der fører til døden.
• Akut faryngitis eller urethritis.
• Årsag febril neutropeni kan blive anaerobe mikroorganismer (fx Clostridia, Bacillus fragilis eller Pseudomonas aeruginosa), samt streptokokker, stafylokokker, mikroskopisk svampe, Candida spp. Meget sjældent, men stadig var der tilfælde, hvor "provokatør" patologi blev cytomegalovirus eller herpesvirus.

[2], [3], [4], [5]

Symptomer febril neutropeni

Den patologiske tilstand manifesterer sig meget hurtigt. Den visuelle reaktion, udtrykt af symptomer, kan optræde bogstaveligt om et par timer. Der er tilfælde, hvor neuropati har udviklet sig inden for få minutter. Symptomer på febril neutropeni:

• I et brat fald i absolutte neutrofiltal (et mål for mindre end 500), eller granulocytter (en foranstaltning mindre end 1000), der er en skarp stigning i patientens legemstemperatur til 38 ° C eller mere.
• Det samlede fald i tonen i hele kroppen, op til det asteniske syndrom af alvorlig sværhedsgrad.
• En lille tremor.
• Øget hjertefrekvens.
• Reduceret blodtryk. En sådan manifestation kan føre til en choktilstand eller kardiovaskulær sammenbrud.
• Der kan være svær svedtendens.

På baggrund af ovenstående kan det opsummeres, at febril neutropeni er en symptomatisk undtagelse, diagnosen patologi er etableret uden patognomonsymptomer. Hvis det i fremtiden er muligt at bestemme det inflammatoriske fokus, så er diagnosen specificeret og justeret. For eksempel kan det være en udviklende sepsis af bakteriel etiologi eller lungebetændelse.

[6], [7], [8]

Febril neutropeni hos kræftpatienter

Personer, hvis historie er belastet med onkologi af lokalisering, er i fare for infektion. Hos sådanne patienter er procentdelen af purulent-inflammatoriske komplikationer meget højere end hos patienter, der ikke er belastet med en sådan patologi. Denne risiko for infektion hos sådanne patienter afhænger i vid udstrækning af kræftets art, dets placering, kursets sværhedsgrad og nogle faktorer, der er prædisponerede for dette. Baseret på dette er febril neutropeni hos kræftpatienter meget mere almindelig end hos patienter med andre sygdomme.

Efter knoglemarvstransplantation og immunosuppressiv terapi, individer diagnosticeret med hæmatologiske maligniteter (tumorer, der udvikler fra hæmatopoietiske celler) meget ofte stødt med granulocytopeni (reduktion i antallet af neutrofiler (granulocytter) blod). Der er også en undertrykkelse af beslaglæggelsesprocessen ved særlige celler af blod og væv (phagocytter) samt ødelæggelsen af patogener af smitsomme sygdomme og døde celler. Denne ubalance fører til en overtrædelse af humoralt og / eller celleforsvar. Dette svækker kroppen væsentligt, hvilket gør det "let tilgængeligt" for patogene mikroorganismer.

Febril neutropeni hos onkologiske patienter med solide tumorer er meget mindre almindelig, da immunosuppression efter cytostatisk behandling ikke er meget udtalt. Granulocytopeni i dette kliniske billede vises i kort tid, sandsynligheden for infektion er ubetydelig, men den kan ikke udelukkes fuldstændigt. Patienten er i stand til at blive inficeret og som et resultat af naturlig obstruktion: en kunstig eller født defekt af anatomiske membraner, konsekvenserne af at bruge shunts, katetre, proteser samt utilstrækkelig funktion af centralnervesystemet receptorer. Men sådan et nederlag, som regel, ledsages ikke, men signifikant af infektionen

Jo længere og tungere patologien er, jo højere er risikoen for infektion. Men på den pågældende indikator kan de lægemidler, der vælges til terapi, også påvirkes, hvor mange procedurer der er til kemoterapeutisk behandling.

En bestemt overvejende lokalisering af infektionsfokuser hos patienter, der lider af hæmostatose, er blevet identificeret: omkring 34% af infektioner er forårsaget af blodstrømskader; 22% påvirker strubehovedet, strubehovedet og mundhulen. Ca. 13% er respiratoriske sygdomme, primært lungebetændelse, hvoraf ca. En procent er bihulebetændelse. Den samme procentdel (13%) er infektionen af blødt væv og hudhuden. Omkring syv procent - læsioner i mave-tarmkanalen, fem-phlebitis og intravaskulære katetre. Omkring tre procent falder ved infektion med urinsystemet, alle andre tilfælde tegner sig for omkring to procent. I mere end halvdelen af tilfældene var det ikke muligt at bestemme lokaliseringen af det inflammatoriske fokus.

[9], [10], [11], [12]

Diagnosticering febril neutropeni

Selv med den mindste mistanke om denne patologiske tilstand er der brug for en hastende omfattende undersøgelse. Diagnose af febril neutropeni omfatter:

• Obligatorisk undersøgelse af urin og afføring. Resultatet af analysen kan vise tilstedeværelsen af en inflammatorisk proces i patientens krop (øget ESR, C-reaktivt protein).
• Klinisk analyse af blodprøver.
• Visuel inspektion, brug af de nødvendige værktøjer, nasopharynx og hals.
• Laboratorieundersøgelse af opkast og lunge eller andet sputum.
• Analyse af andre biologiske væsker fra patienten.

• Undersøg at opdage og fastslå arten af bakterier isoleret fra patientens materiale.
• Bakterioskopi er en metode til at undersøge væskeudslip, der påføres et dias.
• Palpation af lymfeknuder.
• Auskultation og røntgen af lungerne.
• Undersøgelse af huden og visuelt tilgængelig slimhinde.

[13], [14], [15]

Behandling febril neutropeni

Hvis en specialist har i det mindste en lille mistanke om denne patologi og foretaget de nødvendige diagnostiske procedurer, behandling af febril neutropeni begynde straks, selv i mangel af en specifik ætiologi af sygdommen og udryddelse af patogenet.

Empirisk terapi med antibiotika udføres. I tilfælde af denne diagnose gives der fortrinsret til bredspektret antibiotika.

Den klassiske af kompleks terapi er brugen af et antifungalt stof og tre antibiotika. Det er værd at bemærke, at denne tilgang effektivt dækker næsten hele spektret af mulige patogener af infektionssygdomme. For eksempel hæmmer et sådant lægemiddelkompleks lige effektivt både streptokokker, anaerobe mikroorganismer og stafylokokker.

Hvis kausionsmiddelet endnu ikke er kendt, og naturligvis er følsomheden over for et bestemt antibiotikum ikke defineret, indføres kombinationer i den oprindelige behandlingsprotokol, et eksempel på hvoraf en er angivet nedenfor.

1. Medicin relateret til gruppen af aminoglycosider (primært ordineret antibiotika II eller III generation). Disse indbefatter for eksempel amikacin eller gentamicin.

Stærkt lægemiddel effektivt deprimerende aerobe gramnegative bakterier, skadelig indvirkning på det bakterielle proteinsyntese, er gentamicin indføres i patientens legeme intramuskulært eller intravenøst (indgivelsesmåde bestemmes af den behandlende læge). Den voksne patient er en gang indgivet et lægemiddel med en hastighed på 1 til 1,7 mg pr. Kg patientens vægt. Den daglige mængde er fra 3 til 5 mg pr. Kg vægt. I løbet af dagen administreres medicinen to til fire gange. Behandlingens varighed er fra syv til ti dage. For spædbørn, der allerede er to år, beregnes dosen på basis af: 3 - 5 mg / kg, opdelt i triple indtagelse. Babyer op til to år, det daglige stofniveau - fra 2 til 5 mg / kg, opdelt i tre indgange hele dagen. Lige født og for tidligt fødte, er den samme daglige dosering opdelt i to doser.

Det bør ikke ordineres stoffet i tilfælde af overfølsomhed over for gentamicin og andre antibiotika af aminoglykosider, samt under graviditet og amning baby med alvorlig nyreinsufficiens eller neuritis af hørenerven.

En kraftig semisyntetisk antibiotisk amikacin indgives ved dryp eller jet. Indgivelsesmåde - intravenøst eller intramuskulært hver 8. Time for 5 mg pr. Kg af barnets vægt eller efter 12 timer, men med en dosis på 7,5 mg pr. Kg patientens legemsvægt. Den maksimale mængde af et lægemiddel, som kan anvendes i løbet af dagen, er 15 mg pr. Kg, men ikke mere end 1,5 g pr. Dag. Behandlingens varighed i tilfælde af intravenøs administration er tre til syv dage med intramuskulær - fra syv til ti dage.

Startmængden af lægemidlet til premature spædbørn er 10 mg / kg efterfulgt af 7,5 mg / kg. Modtagelse udføres efter 18 timer eller 24 timer. Nyfødte - doseringen er den samme, og intervallet mellem indgangene er 12 timer. Dosiskorrektion er påkrævet, hvis patienten har en historie med nyreinsufficiens.

Ikke anbefales at tage stoffet i tilfælde af overfølsomhed over for gentamicin og andre antibiotika af aminoglykosider, samt under graviditet og amning baby med alvorlig nyreinsufficiens eller neuritis af hørenerven.

2. I den indledende behandlingsprotokol introduceres inhibitorbeskyttede aminopenicillin beskyttende inhibitorer nødvendigvis. For eksempel kan du bruge ampicillin-sulbactam eller kaliumamoxicillin-clavulanat.

Lægemidlet kalium amoxicillin-clavulanat tilskrives indersiden, intramuskulært. Mængden af medicinsk foreskrevet beregnes i form af amoxicillin. Regimet og doserne tages individuelt. De afhænger af sværhedsgraden af patologien, lokaliseringsstedet, navnet på det anerkendte patogen og dets følsomhed overfor kemiske forbindelser. Dosis er engang ordineret afhængigt af patientens alder.

• nyfødte op til tre måneder - en daglig mængde på 30 mg pr. Kg af babyens vægt, adskilt af to indgange.
• børn ældre end tre måneder - en daglig mængde på 25 mg pr. Kg af barnets vægt, opdelt i to injektioner (mild infektion) eller 20 mg / kg tre gange om dagen. Med en alvorlig infektion på 45 mg / kg fordelt på to doser eller 40 mg / kg tre gange om dagen.
• unge ældre end 12 og voksne: 0,5 g to gange dagligt eller 0,25 g tre gange i løbet af dagen.

Det maksimale administrationsniveau pr. Dag er 0,6 g, for børn under 12 år - det daglige maksimum svarer til 10 mg pr. Kilogram af patientens vægt.

Kontraindiceret til formål medikamentet i infektiøs mononukleose, gulsot, phenylketonuri (krænkelse metabolisme af aminosyrer, fortrinsvis phenylalanin), leverdysfunktion og er overfølsomme over for cephalosporiner og andre beta-lactam lægemidler.

3. Det er obligatorisk at indføre en lægemiddel cephalosporin gruppe III generation eller carbapenem. Ceftazidim eller ceftriaxon, meropenem eller imipenem kan ordineres.

Et potent bredt spektrum antibiotikum, ceftriaxon, gives enten intravenøst eller injiceres i musklen.

Den daglige dosering for voksne patienter og unge over 12 år svarer til tal fra 1 til 2 g en gang eller 0,5-1 g to gange om dagen (hver 12. Time). Dosis for en dag bør ikke være mere end 4 g.

Nyfødte i op til to måneder, indgives lægemidlet med en hastighed på 20 til 50 mg pr. Kg vægt af barnet.

For små børn, der endnu ikke er 12 år, beregnes det daglige beløb fra 20 til 80 mg pr. Kg af barnets vægt. For børn, der vejer over 50 kg, er en dosis af voksne ordineret.

Hvis den beregnede dosis tages ved 50 mg / kg, injiceres ceftriaxon med infusionen i venen i en halv time. Behandlingens varighed bestemmes af lægen afhængigt af sygdommens sværhedsgrad.

Lægemidlet er ikke ordineret i tilfælde af overfølsomhed over for bestanddelene af medicinen eller andre penicilliner, cephalosporiner, carbapenemer.

En anden optimal kombination af lægemiddelbegyndelsesperiode kan kaldes:

• Et stærkt beta-lactam bredspektret antibiotikum, der tilhører en af grupperne: cefalosporiner fra den tredje generation, aminopenicillin beskyttende hæmmere eller carbapenemer.
• På samme måde som den ovenfor foreslåede protokol indgives et lægemiddel af aminoglycosider.
• Og også fluoroquinoloner III-IV generation. Af de kemiske forbindelser, der tilhører disse præparater, kan sparfloxacin eller moxifloxacin nævnes.

Sparfloxacin administreres intravenøst om morgenen. Den første dag - 0,4 g, derefter 0,2 g. Behandlingsforløbets varighed udpeges af den behandlende læge og korrigeres fra sygdommens sværhedsgrad, men varer i det væsentlige ti dage. I tilfælde af nyresvigt reduceres doseringen af lægemidlet.

Sparfloxacin kontraindiceret til overfølsomhed over for dens komponenter, mens svigt glucose-6-phosphat-dehydrogenase i historien, i tilfælde af prædisponering for anfald og akut nyresvigt.

Stærkt antifungale lægemidler anvendes nødvendigvis. Det kan være fluconazol eller ketoconazol, for at styrke farmakodynamikken for de anvendte antibakterielle lægemidler anbefales det at indføre metronidazol parallelt.

Fluconazol anvendes i form af kapsler indeni. Afhængigt af det specifikke patogen er mængden af lægemidlet tildelt en lidt anden dosis, men udgangssummeret er som regel 0,4 g, i det følgende kan den kvantitative indgivelse falde til 0,2 g eller forblive uændret. Lægemidlet indgives en gang dagligt. Behandlingens varighed er seks til otte uger.

Foreskrive ikke et lægemiddel, hvis patienten har en historie med øget intolerance af stoffets komponenter, såvel som kvinder under graviditet og amning, børn under fem år.

Det antiprotozoale og antimikrobielle lægemiddel metronidazol påføres ved dosering afhængigt af læsionens kilde. Dosis er givet i cifre på 0,25-0,5 g, taget to gange dagligt. Varigheden af behandlingen er fem til otte dage. I tilfælde af medicinsk nødvendighed kan behandlingen gentages ved at tage en pause i tre til fire uger. Den daglige mængde af det indgivne lægemiddel kan være fra 0,75 til 1 g.

Metronidazol anbefales ikke at modtage, hvis en historie af en patient diagnosticeret med leukopeni, leverdysfunktion, en organisk læsion af centralnervesystemet, overfølsomhed over for bestanddele af lægemidlet under graviditet og amning en nyfødt.

Hvis der er mistanke om det kausative middel for inflammation eller er enterokokker stafylokokker, er det bedre at male i behandlingsprotokollen vancomycin, og erstatte dem medikamenter aminoglikozidovoy gruppe, som deres kombinerede anvendelse er uønsket i betragtning, at en sådan tandem synergistisk nefrotoksicitet kemiske forbindelser.

Vancomycin træder ind i patientens krop i venen. Den voksne patient modtager 0,5 g hver 6. Time eller 1 g efter 12 timer. For at udelukke patienten fra at fremkalde collapoidreaktioner, skal volumen injiceres ca. En time i tiden. Til små patienter udpeges den daglige dosis med en hastighed på 40 mg pr. Kg af barnets vægt. Indgivelseshastigheden er ens. Hvis patienten lider af problemer med udskillelse af urin (svigt i nyrernes arbejde) justeres doseringen under hensyntagen til clearance af kreatinin.

I nogle tilfælde er lægemidlet tilskrives indersiden, mens voksen daglig mængde medicin administreres fra 0,5 til 2 g, delt i tre - fire modtager unge patienter - 40 mg per kg legemsvægt af barnet, adskilt af tre - fire indgange.

Det pågældende lægemiddel anbefales ikke til brug i den neurologiske nerves neurit, individuel intolerance over for stoffets bestanddel, under graviditetens første trimester og under amning.

Den største mængde af stoffet, der er tilladt for optagelse i løbet af dagen, må ikke være mere end 4 g.

Hvis det er berettiget som en kilde til patologi af mikrofloraen af Pseudomonas typen, er det bedre at straks ordinere lægemiddelticarcillinet eller ækvivalenten.

Metoden til at tage og dosere denne medicin er ordineret af lægen, baseret på patientens generelle kliniske billede og alder. Det er ikke tilladt at administrere lægemidlet, hvis patientens historie er overfølsom overfor ticarcillin eller beta-lactam-antibiotika.

Hvis sygdomsfremkaldende middel til patologi er etableret, tilpasses terapi ud fra denne viden. Intensiv tre-dages behandling blev udført, og patientens tilstand forbedredes ikke - amphotericin B administreres. Aminoglycosid er ordineret for at forhindre udvikling af nyreskade.

Ved diagnosticering af febril neutropeni er indførelsen af antipyretiske lægemidler ikke tilladt. Konsekvensen af deres anvendelse ændrer det kliniske billede af sygdommen, hvilket ikke tillader at vurdere den faktiske dynamik i terapien.

Forebyggelse

Personer med lavt niveau af immunbeskyttelse har øget risiko for invasion af patogen flora, som afhænger af lokalisering forårsager forskellige smitsomme og inflammatoriske sygdomme. For at mindske risikoen for skade er det først og fremmest nødvendigt at tage sig af immunitet. Nødvendig forebyggelse af febril neutropeni:

• Det er nødvendigt at rette op på kosten.
• I kosten skal være til stede grøntsager og frugter, der er rige på vitaminer og mineraler.
• Regelmæssig luftning af boliger og deres vådrensning.
• Komplet hvile.
• Mindre fysisk aktivitet og gå i frisk luft.
• Det er nødvendigt at minimere kontakten hos medicinsk personale, der havde symptomer på en katarralsygdom af viral karakter, med patienter i hvis anamnese der er en immundefekt.
• Undgå at overholde reglerne om generel personlig hygiejne.
• Rengøring og vask af toiletter, dræn og andre overflader skal udføres ved brug af desinfektionsmidler.
• Retter af patienter med nedsat immunforsvar efter vask skal behandles i en ovn med en temperatur på 70 - 80 ° C.
• Før du fortsætter med forarbejdning eller fodring, skal frisk frugt og grønt vaskes grundigt eller varmebehandles.
• Mælk er bedre ikke at pasteurisere, men sterilisere.
• Forebyggelse af febril neutropeni med antimikrobielle lægemidler.
• Selektiv dekontaminering med anvendelse af adsorptive stoffer (aktivt kul).
• Medicinsk profylakse af febril neutropeni efter kemoterapi ved hjælp af dicarbamin.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Vejrudsigt

Den umiddelbare og langsigtede prognose for febril neutropeni er direkte afhængig af sværhedsgraden af læsionen, aktualiteten af tilstrækkelig terapi. Prognosen for en godartet karakter af en mild grad af strømning er gunstig i næsten alle tilfælde. Hvis patologien skyldes ondartet neoplasma, afvejet af lymfocytopeni, er prognosen mindre gunstig.

Ca. 21% af patienterne med denne patologi, der udviklede sig mod en baggrund af kræftformer på forskellige steder, forventer en ugunstig prognose.

Medfødt febril neutropeni kan kun have en god prognose i tilfælde af profylaktisk terapi, der varer hele livet eller med en succesfuld knoglemarvstransplantation. En undtagelse kan kun være en medfødt neutropeni af kronisk art og en godartet ætiologi, der har en lav sandsynlighed for infektion.

[22], [23]