Febril neutropeni

Febril neutropeni, eller "neutropenisk feber", er en tilstand, hvor niveauet af neutrofiler i humant blodplasma falder ret pludseligt og i en meget alvorlig form (mindre end fem hundrede).

Udviklingen af denne tilstand er livstruende.

[ 1 ]

Årsager febril neutropeni

Patientens alvorlige tilstand og sandsynligheden for endnu større helbredsproblemer, udtrykt ved komplikationer af bakteriel og infektiøs genese, afhænger direkte af niveauet af neutrofiler i serum. Lave niveauer af disse blodlegemer fra leukocytgruppen bestemmer sværhedsgraden af neutropeni. Årsagerne til febril neutropeni kan være:

• Konsekvenser af cytostatisk kemoterapi, som blev udført i forbindelse med diagnosen leukæmi.
• Lidt sjældnere efter en lignende procedure, men i forbindelse med diagnosen af kræftfremkaldende neoplasmer i andre berørte områder.
• Der er meget sjældent rapporteret tilfælde af sygdommen efter strålebehandling.
• Medfødte patologier. For eksempel, såsom:
  • Neutropeni er cyklisk.
  • Medfødt immundefekt.
  • Agranulocytose er en fuldstændig eller delvis mangel på neutrofiler.
  • Myelocachexi er en medfødt manglende evne hos neutrofiler til at forlade knoglemarven.
  • Dyskeratose er en fysiologisk lidelse, der forårsager en forstyrrelse i keratiniseringsprocessen og påvirker nogle celler i epidermis.
• En infektion, hvis lokalisering ikke blev fastslået rettidigt på grund af manglende reaktion fra patientens krop på irritationen. Men i mangel af en reaktion er selve den inflammatoriske proces ret alvorlig. Den har en høj spredningshastighed, hvilket fører til et fatalt udfald.
• Akut faryngitis eller urethritis.
• Febril neutropeni kan være forårsaget af anaerobe mikroorganismer (f.eks. clostridier, Bacillus fragilis eller Pseudomonas aeruginosa), såvel som streptokokker, stafylokokker, mikroskopiske svampe, Candida spp. Meget sjældent, men der var stadig tilfælde, hvor "provokatøren" af patologien var cytomegalovirus eller herpesvirus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer febril neutropeni

Den patologiske tilstand manifesterer sig meget hurtigt. En visuel reaktion, udtrykt ved symptomer, kan bogstaveligt talt forekomme i løbet af få timer. Der er tilfælde, hvor neuropeni udviklede sig inden for ti minutter. Symptomer på febril neutropeni:

• På baggrund af et kraftigt fald i det absolutte antal neutrofiler (dette er en indikator mindre end 500) eller granulocytter (dette er en indikator mindre end 1000) observeres en kraftig stigning i patientens kropstemperatur til 38 °C eller mere.
• Et generelt fald i tonus i hele kroppen, op til og inklusive alvorligt astenisk syndrom.
• Fin tremor.
• Øget hjertefrekvens.
• Et fald i blodtrykket. Denne manifestation kan føre til shock eller kardiovaskulært kollaps.
• Der kan forekomme kraftig svedtendens.

Baseret på ovenstående kan vi kort konkludere, at febril neutropeni er et symptom på udelukkelse, idet diagnosen af patologi stilles uden patognomoniske symptomer. Hvis det efterfølgende er muligt at bestemme det inflammatoriske fokus, afklares og korrigeres diagnosen. For eksempel kan der være tale om udvikling af sepsis af bakteriel ætiologi eller lungebetændelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febril neutropeni hos kræftpatienter

Personer med en historie med onkologi af en hvilken som helst lokalisering tilhører risikogruppen for infektion. Sådanne patienter har en signifikant højere procentdel af purulent-inflammatoriske komplikationer end patienter, der ikke er belastet med denne patologi. Denne infektionsrisiko hos sådanne patienter afhænger i høj grad af den onkologiske sygdoms art, dens lokalisering, forløbets sværhedsgrad samt nogle faktorer, der prædisponerer for den. Baseret på dette forekommer febril neutropeni hos onkologiske patienter meget oftere end hos patienter med andre sygdomme.

Efter knoglemarvstransplantation og immunsuppressiv behandling oplever personer diagnosticeret med hæmoblastose (tumorer, der udvikler sig fra hæmatopoietiske celler) meget ofte granulocytopeni (et fald i antallet af neutrofiler (granulocytter) i blodet). Der er også en undertrykkelse af processen med at optage blod og væv af specielle celler (fagocytter), samt ødelæggelse af patogener og døde celler. Denne ubalance fører til en krænkelse af humoral og/eller cellulær beskyttelse. Dette svækker kroppen betydeligt og gør den "let tilgængelig" for patogene mikroorganismer.

Febril neutropeni hos kræftpatienter med solide tumorer er meget mindre almindelig, da immunsuppression efter cytostatisk behandling er dårligt udtrykt. Granulocytopeni i et sådant klinisk billede manifesterer sig i kort tid, sandsynligheden for infektiøs skade er ubetydelig, men det kan ikke udelukkes fuldstændigt. Patienten kan også blive inficeret som følge af naturlig obstruktion: kunstig eller medfødt defekt af anatomiske membraner, konsekvenser af brugen af shunts, katetre, proteser, samt utilstrækkelig funktion af receptorer i centralnervesystemet. Men sådan skade er som regel ikke ledsaget af nogen betydelig infektion.

Jo længere og mere alvorlig patologien er, desto højere er risikoen for infektion. Men den betragtede indikator kan også påvirkes af de valgte lægemidler til behandling og hyppigheden af doser under kemoterapibehandling.

Der er også fastslået en vis præferentiel lokalisering af infektionsfokus hos patienter, der lider af hæmoblastose: omkring 34 % af infektionstilfældene skyldes skader på blodgennemstrømningen; 22 % påvirker svælget, larynx og mundhulen. Omkring 13 % er luftvejssygdomme, primært lungebetændelse, hvoraf cirka en procent er bihulebetændelse. Den samme procentdel (13 %) er infektion i blødt væv og hud-epidermis. Omkring syv procent er skader på mave-tarmkanalen, fem procent er flebitis og intravaskulære katetre. Omkring tre procent skyldes infektion i urinvejene, alle andre tilfælde udgør omkring to procent. Samtidig var det i mere end halvdelen af tilfældene ikke muligt at bestemme lokaliseringen af inflammationsfokus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticering febril neutropeni

Selv den mindste mistanke om denne patologiske tilstand kræver en akut og omfattende undersøgelse. Diagnose af febril neutropeni omfatter:

• Urin- og afføringstest er obligatorisk. Testresultaterne kan vise tilstedeværelsen af en inflammatorisk proces i patientens krop (øget ESR, C-reaktivt protein).
• Klinisk analyse af blodprøver.
• Visuel undersøgelse af nasopharynx og pharynx med det nødvendige instrument.
• Laboratorieundersøgelse af opkast og lunge- eller andet sputum.
• Analyse af patientens andre biologiske væsker.

• En undersøgelse for at detektere og fastslå arten af bakterier isoleret fra patientmateriale.
• Bakterioskopisk undersøgelse er en metode til at undersøge flydende udstrygninger påført et objektglas.
• Palpation af lymfeknuderne.
• Auskultation og røntgen af thorax.
• Undersøgelse af hud og visuelt tilgængelige slimhinder.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling febril neutropeni

Hvis specialisten har den mindste mistanke om den pågældende patologi, og de nødvendige diagnostiske foranstaltninger er udført, begynder behandlingen af febril neutropeni straks, selv i mangel af en specifik ætiologi af sygdommen og udryddelse af patogenet.

Empirisk antibiotikabehandling administreres. I dette tilfælde foretrækkes bredspektrede antibiotika.

Den klassiske kombinationsbehandling er brugen af et svampedræbende lægemiddel og tre antibiotika. Det er værd at bemærke, at denne tilgang effektivt dækker næsten hele spektret af mulige patogener for infektionssygdomme. For eksempel undertrykker et sådant kompleks af lægemidler lige effektivt både streptokokker, anaerobe mikroorganismer og stafylokokker.

Hvis patogenet endnu ikke er kendt med sikkerhed, og følsomheden over for et specifikt antibiotikum naturligvis ikke er blevet bestemt, introduceres kombinationer i den indledende behandlingsprotokol, hvoraf et eksempel er givet nedenfor.

1. Lægemidler tilhørende aminoglykosidgruppen (antibiotika af anden eller tredje generation ordineres primært). Disse omfatter for eksempel amikacin eller gentamicin.

Gentamicin er et meget aktivt lægemiddel, der effektivt hæmmer aerobe gramnegative bakterier og påvirker bakteriel proteinsyntese negativt. Det administreres intramuskulært eller intravenøst til patienten (administrationsvejen bestemmes af den behandlende læge). En voksen patient får en enkelt dosis af lægemidlet med en hastighed på 1-1,7 mg pr. kilogram af patientens vægt, den daglige mængde er 3 til 5 mg pr. kilogram vægt. Lægemidlet administreres to til fire gange dagligt. Behandlingsvarigheden er syv til ti dage. For børn, der allerede er to år gamle, beregnes dosis ud fra følgende indikator: 3-5 mg/kg, opdelt i tre doser. For børn under to år er den daglige dosis af lægemidlet 2 til 5 mg/kg, opdelt i tre doser i løbet af dagen. For nyfødte og for tidligt fødte babyer er den samme daglige dosis opdelt i to doser.

Lægemidlet bør ikke ordineres i tilfælde af overfølsomhed over for gentamicin og andre aminoglykosidantibiotika, samt under graviditet og amning, alvorlig nyresvigt eller auditiv neuritis.

Det kraftige semisyntetiske antibiotikum amikacin administreres som drop eller stråle. Administrationsmetoden er intravenøs eller intramuskulær hver ottende time med 5 mg pr. kilogram af barnets vægt eller efter 12 timer, men med en dosis på 7,5 mg pr. kilogram af patientens kropsvægt. Den maksimale mængde af lægemidlet, der kan anvendes i løbet af dagen, er 15 mg pr. kilogram, men ikke mere end 1,5 g pr. dag. Behandlingsvarigheden ved intravenøs administration er tre til syv dage, ved intramuskulær administration - fra syv til ti dage.

Startdosis af lægemidlet til for tidligt fødte babyer er 10 mg/kg, derefter 7,5 mg/kg. Dosis tages efter 18 timer eller en dag. For nyfødte er dosis den samme, og intervallet mellem doserne er 12 timer. Dosisjusteringer er nødvendige, hvis patienten har en historie med nyresvigt.

Det anbefales ikke at tage denne medicin i tilfælde af overfølsomhed over for gentamicin og andre aminoglykosidantibiotika, samt under graviditet og amning, alvorlig nyresvigt eller auditiv neuritis.

2. Den indledende behandlingsprotokol skal omfatte aminopenicillin-beskyttede hæmmere. For eksempel kan ampicillin-sulbactam eller kaliumamoxicillin-clavulanat anvendes.

Lægemidlet kaliumamoxicillin-clavulanat ordineres oralt, intramuskulært. Mængden af det ordinerede lægemiddel beregnes ud fra amoxicillin. Behandling og dosering tages strengt individuelt. De afhænger af patologiens sværhedsgrad, placering, navnet på det identificerede patogen og dets følsomhed over for kemiske forbindelser. Dosis ordineres én gang afhængigt af patientens alder.

• Nyfødte op til tre måneder – daglig mængde – 30 mg pr. kilogram af barnets vægt, fordelt på to doser.
• Børn over tre måneder – daglig dosis – 25 mg pr. kilogram af barnets vægt, fordelt på to doser (mild infektion) eller 20 mg/kg tre gange dagligt. Ved svær infektion, 45 mg/kg, fordelt på to doser eller 40 mg/kg tre gange dagligt.
• Unge over 12 år og voksne patienter: 0,5 g to gange dagligt eller 0,25 g tre gange dagligt.

Den maksimale daglige dosis er 0,6 g; for børn under 12 år er den daglige maksimumdosis 10 mg pr. kilogram af patientens vægt.

Dette lægemiddel er kontraindiceret til brug ved infektiøs mononukleose, gulsot, phenylketonuri (en lidelse i aminosyremetabolismen, primært phenylalanin), leverdysfunktion og individuel intolerance over for cephalosporiner og andre beta-lactam-lægemidler.

3. En tredjegenerations cefalosporin eller carbapenem er påkrævet. Ceftazidim eller ceftriaxon, meropenem eller imipenem kan ordineres.

Det kraftige bredspektrede antibiotikum ceftriaxon gives enten intravenøst eller injiceres i en muskel.

Den daglige dosis til voksne patienter og unge over 12 år svarer til 1 til 2 g én gang eller 0,5-1 g to gange dagligt (hver 12. time). Den daglige dosis bør ikke overstige 4 g.

For nyfødte op til to måneder administreres lægemidlet med en hastighed på 20 til 50 mg pr. kilogram af spædbarnets vægt.

For små børn under 12 år beregnes den daglige dosis fra 20 til 80 mg pr. kilogram af barnets vægt. For børn, der vejer over 50 kg, ordineres voksendosis.

Hvis den beregnede dosis er 50 mg/kg, administreres ceftriaxon intravenøst over en halv time. Behandlingsvarigheden bestemmes af lægen afhængigt af patologiens sværhedsgrad.

Lægemidlet er ikke ordineret i tilfælde af overfølsomhed over for lægemidlets komponenter eller andre penicilliner, cephalosporiner, carbapenemer.

En anden optimal kombination af lægemidler til startperioden kan kaldes:

• Et enkelt potent, bredspektret beta-laktam-antibiotikum, der tilhører en af grupperne: tredjegenerations cefalosporiner, aminopenicillin-beskyttende hæmmere eller carbapenemer.
• I lighed med den ovenfor foreslåede protokol administreres ét aminoglykosidlægemiddel.
• Og også fluorquinoloner af III-IV generation. Af de kemiske forbindelser, der tilhører disse lægemidler, kan man nævne sparfloxacin eller moxifloxacin.

Sparfloxacin administreres oralt én gang om morgenen. Den første dag - 0,4 g, derefter 0,2 g. Behandlingsvarigheden ordineres af den behandlende læge og justeres afhængigt af patologiens sværhedsgrad, men varer normalt ti dage. I tilfælde af nyresvigt reduceres lægemidlets dosis.

Sparfloxacin er kontraindiceret i tilfælde af overfølsomhed over for dets komponenter, historie med glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel, prædisponering for epileptiske anfald og akut nyresvigt.

Stærke svampedræbende lægemidler er nødvendige. Dette kan være fluconazol eller ketoconazol; for at forbedre farmakodynamikken af de anvendte antibakterielle lægemidler anbefales det at administrere metronidazol parallelt.

Fluconazol administreres oralt i kapselform. Afhængigt af det specifikke patogen ordineres mængden af lægemidlet i lidt forskellige doser, men i gennemsnit er startmængden som regel 0,4 g, derefter kan den kvantitative administration reduceres til 0,2 g eller forblive uændret. Lægemidlet administreres én gang dagligt. Behandlingsvarigheden er seks til otte uger.

Lægemidlet bør ikke ordineres, hvis patienten har en historie med øget intolerance over for lægemidlets komponenter, såvel som til kvinder under graviditet og amning samt til børn under fem år.

Det antiprotozoale og antimikrobielle lægemiddel metronidazol anvendes i en dosis afhængigt af læsionens kilde. Dosis ordineres i doser på 0,25-0,5 g, der tages to gange dagligt. Behandlingsvarigheden er fem til otte dage. Hvis det er medicinsk nødvendigt, kan behandlingen gentages med en pause på tre til fire uger. Den daglige mængde af det administrerede lægemiddel kan variere fra 0,75 til 1 g.

Metronidazol anbefales ikke til brug, hvis patienten har en historie med leukopeni, leverdysfunktion, organisk skade på centralnervesystemet, individuel intolerance over for lægemidlets komponenter, graviditet og amning.

Hvis der er mistanke om, at det forårsagende middel for den inflammatoriske proces er enterokokker eller stafylokokker, er det bedre at straks inkludere vancomycin i behandlingsprotokollen og erstatte det med lægemidler fra aminoglykosidgruppen, da deres kombinerede anvendelse er uønsket, baseret på det faktum, at en sådan tandem gensidigt forstærker nefrotoksiciteten af kemiske forbindelser.

Vancomycin administreres intravenøst til patienten. En voksen patient får 0,5 g hver sjette time eller 1 g hver 12. time. For at forhindre patienten i at fremkalde kollapsreaktioner, bør den angivne mængde administreres cirka hver time. Til små patienter ordineres den daglige dosis med en hastighed på 40 mg pr. kilogram af barnets vægt. Administrationshastigheden er den samme. Hvis patienten lider af problemer med urinudskillelse (nyresvigt), justeres dosis under hensyntagen til kreatininclearance.

I nogle tilfælde ordineres lægemidlet oralt, derefter administreres den daglige dosis af lægemidlet til voksne fra 0,5 til 2 g, opdelt i tre til fire doser, for små patienter - 40 mg pr. kg af barnets vægt, opdelt i tre til fire doser.

Det pågældende lægemiddel anbefales ikke til brug i tilfælde af neuritis i hørenerven, individuel intolerance over for lægemidlets komponenter, i løbet af graviditetens første trimester og under amning.

Den maksimale mængde af lægemidlet, der må tages i løbet af dagen, bør ikke overstige 4 g.

Hvis der med rimelighed er mistanke om, at mikroflora af Pseudomonas-typen er kilden til patologi, er det bedre at straks ordinere lægemidlet ticarcillin eller noget lignende.

Administrationsmåden og doseringen af dette lægemiddel ordineres af lægen baseret på det overordnede kliniske billede og patientens alder. Lægemidlet bør ikke administreres, hvis patienten har en historie med overfølsomhed over for ticarcillin eller beta-lactam-antibiotika.

Hvis patogenet er blevet identificeret, justeres behandlingen baseret på denne viden. Intensiv tre-dages behandling er blevet administreret, og patientens tilstand er ikke forbedret - amphotericin B introduceres i behandlingen. Når det ordineres, seponeres aminoglykosider for at forhindre udvikling af nyreskade.

Ved diagnose af febril neutropeni er administration af febernedsættende lægemidler ikke tilladt. Konsekvensen af deres anvendelse ændrer sygdommens kliniske billede og gør det ikke muligt at evaluere den faktiske dynamik i behandlingen.

Forebyggelse

Personer med et lavt immunforsvar har en øget risiko for invasion af patogen flora, som, afhængigt af lokaliseringen, forårsager forskellige infektiøse og inflammatoriske sygdomme. For at reducere risikoen for skade er det først og fremmest nødvendigt at tage sig af immunsystemet. Nødvendig forebyggelse af febril neutropeni:

• Kostjusteringer er nødvendige.
• Kosten skal indeholde grøntsager og frugter, der er rige på vitaminer og mineraler.
• Regelmæssig ventilation af opholdsrum og vådrengøring af disse.
• En fuldstændig hvile.
• Let fysisk aktivitet og gåture i frisk luft.
• Det er nødvendigt at minimere kontakt mellem sundhedspersonale, der har haft symptomer på en viral forkølelse, og patienter med en historie med immundefekt.
• Generelle regler for personlig hygiejne bør ikke ignoreres.
• Rengøring og vask af toiletter, håndvaske og andre overflader bør udføres med desinfektionsopløsninger.
• Retter til patienter med svækket immunforsvar skal efter vask tilberedes i en ovn ved en temperatur på 70-80 ºC.
• Frisk frugt og grøntsager skal vaskes eller koges grundigt, før de forarbejdes eller spises.
• Det er bedre at sterilisere mælk end at pasteurisere den.
• Forebyggelse af febril neutropeni med antimikrobielle lægemidler.
• Selektiv dekontaminering ved hjælp af adsorberende lægemidler (aktivt kul).
• Lægemiddelprofylakse af febril neutropeni efter kemoterapi med dicarbamin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vejrudsigt

Den umiddelbare og langsigtede prognose for febril neutropeni afhænger direkte af læsionens sværhedsgrad og aktualiteten af den passende behandling. Prognosen for et godartet, mildt forløb er gunstig i næsten alle tilfælde. Hvis patologien er forårsaget af en ondartet neoplasme, forværret af lymfocytopeni, er prognosen mindre gunstig.

Omkring 21% af patienterne med den pågældende patologi, som udviklede sig på baggrund af kræftsygdomme i forskellige lokaliseringer, forventer en ugunstig prognose.

Medfødt febril neutropeni kan kun have en god prognose i tilfælde af livslang profylaktisk behandling eller vellykket knoglemarvstransplantation. Den eneste undtagelse kan være medfødt neutropeni af kronisk karakter og godartet ætiologi, som har en lav sandsynlighed for infektiøs kontaminering.

[ 22 ], [ 23 ]