Forebyggelse og behandling af myelotoksisk agranulocytose hos kræftpatienter

Myelotoksicitet er den skadelige virkning af kemoterapimedicin på knoglemarvens hæmatopoietiske væv. Ifølge kriterierne fra US National Cancer Institute er der 4 grader af undertrykkelse af hver af de hæmatopoietiske bakterier.

Kriterier for myelotoksicitet fra National Cancer Institute

	Neutrofiler	Hæmoglobin	Blodplader
Grad 1	<2000-1500 pr. µl	<120-100 g/l	<150.000-75.000 pr. µl
Grad 2	<1500-1000 pr. µl	<100-80 g/l	<75.000-50.000 pr. µl
Grad 3	<1000-500 pr. µl	<80-65 g/l	<50.000-25.000 pr. µl
Grad 4	<500 pr. µl	<65 g/l	<25.000 pr. µl

Neutropeni er en alvorlig manifestation af myelosuppression på grund af den høje dødelighed fra infektiøse komplikationer, der udvikler sig på baggrund af den. I denne henseende er onkologens hovedopgave at forhindre udviklingen af febril neutropeni, samtidig med at den maksimale intensitet af kemoterapi opretholdes. I øjeblikket kan dette opnås ved hjælp af cytokinerne G-CSF eller filgrastim.

Administration af G-CSF (filgrastim) er den eneste måde at reducere varigheden og dybden af myelotoksisk neutropeni, samt udviklingen af febril neutropeni. Administration af G-CSF før første kemoterapiforløb kaldes primær forebyggelse af neutropeni, hvilket er indiceret for patienter med de risikofaktorer, der er anført i tabellen.

Risikofaktorer for udvikling af febril neutropeni

Særlige kendetegn ved patientens tilstand	Karakteristika ved den underliggende sygdom	Associerede sygdomme	Terapiens funktioner
Alder >65 år	Tumorlæsion i knoglemarven	KOL	Historie med svær neutropeni efter lignende kemoterapiforløb
Kvindeligt køn	Almindelige stadier af tumorprocessen	Hjerte-kar-sygdomme	Brug af antracykliner
Kakeksi	Forhøjede LDH-niveauer (i lymfomer)	Leversygdomme	Planlagt relativ dosisintensitet >80%
Immundefekttilstande	Onkohæmatologisk sygdom	Diabetes mellitus	Baseline neutropeni <1000/µL eller lymfocytopeni
	Lungekræft	Lavt hæmoglobin	Historie om flere kemoterapiforløb
		Åbne sårflader	Samtidig eller tidligere brug af strålebehandling på områder med hæmatopoietisk væv
		Infektionsfokus

Ordination af G-CSF-præparater til patienter med en historie med langvarig dyb neutropeni eller en episode med febril neutropeni efter tidligere lignende kemoterapiforløb kaldes sekundær forebyggelse. MASSC-screeningssystemet kan bruges til at forudsige resultatet af febril neutropeni for at ordinere den mest intensive etiotropiske behandling og G-CSF-præparater.

Screeningssystem MASSC

Fravær eller milde symptomer på sygdommen	5
Ingen hypotension	5
Ingen KOL	4
Solid tumor uden historie med svampeinfektioner	4
Ingen dehydrering	3
Moderate symptomer på sygdommen	3
Ambulant regime	3
Alder <60 år	2

Patienter med en score på mindre end 21 anses for at have høj risiko for negative udfald af febril neutropeni. G-CSF-præparater skal ordineres, hvis neutropenien varer mere end 10 dage, neutrofiltallet er mindre end 100 pr. μl, og hos patienter over 65 år med progressiv kræft, lungebetændelse, hypotension, sepsis og invasive svampeinfektioner. Derudover er en absolut indikation for G-CSF indlæggelse af en patient på grund af febril neutropeni.

Standarddoseringsregimet for filgrastim til forebyggelse og behandling af myelotoksisk neutropeni er 5,0 mcg/kg én gang dagligt intravenøst eller subkutant.

For at opnå en stabil terapeutisk effekt er det nødvendigt at fortsætte G-CSF-behandlingen, indtil det absolutte neutrofiltal overstiger det forventede minimum og ikke overstiger 2,0x10 ⁹ /l. Om nødvendigt kan behandlingsforløbets varighed være op til 12 dage, afhængigt af sygdommens sværhedsgrad og neutropeniens sværhedsgrad. Under administration af cytokiner er regelmæssig overvågning af antallet af neutrofiler i patientens perifere blod nødvendig. Det er vigtigt at administrere G-CSF-præparater med intervaller på en dag før eller efter indtagelse af antitumorcytostatiske lægemidler på grund af den høje følsomhed hos aktivt prolifererende myeloide celler over for dem.

G-CSF-præparater er indiceret til behandling af neutropeni, der udvikler sig efter myeloablativ kemoterapi med høj dosis og autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation. I disse tilfælde administreres filgrastim i en dosis på 10 mcg/kg. Efter det maksimale fald i neutrofiltallet er overstået, justeres den daglige dosis afhængigt af dynamikken i deres antal. Hvis neutrofilindholdet i det perifere blod overstiger 1,0x10 ⁹ /l i tre på hinanden følgende dage, reduceres filgrastim-dosis med det dobbelte (til 5 mcg/kg). Hvis det absolutte neutrofiltal derefter overstiger 1,0x10 ^{9/l i tre på hinanden følgende dage, seponeres filgrastim. Hvis det absolutte neutrofiltal falder til under 1,0x109} /l under behandlingen, øges lægemiddeldosis igen til 10 mcg/kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]