Erlihiozı

Ehrlichiosis (Ehrlichiosis) er en gruppe akutte zoonotiske, hovedsageligt overførbare infektionssygdomme præget af polymorfisme af kliniske manifestationer.

Epidemiologi af erlihiasis

Vedligeholdelse og distribution i naturen aktivatorer af monocytiske og granulocytisk ehrlichiose forbundet med flåter, og det agens af ehrlichiosis sennetsu - formentlig med muslinger fisk.

I USA overføres forårsageren af monocytisk erlichiosis af A. Americanum, D. Variabilis, I. Pacificus, i en væsentlig del af Eurasia - I. Persulcatus. Den primære bærer af granulocytiske anaplasmoser i USA er I. Scapularis, I. Ricinus i Europa , I. Persulcatus i den vestlige sibirske region . Infektionen af forskellige ixodide flåter af Ehrlichia kan variere fra 4,7 til 50%. Endvidere i kroppen af kryds kan sameksistere flere forskellige mikroorganismer (fx Ehrlichia, Borrelia, og mideoverført encephalitisvirus) og human infektion med disse patogener muligvis samtidigt.

De vigtigste reservoir værter af E. Canis anses for at være hunde, mesterne af E. Chaffeensis er hjorte. Potentiel E. Chaffeensis kan også være hunde og heste. Antistoffer mod E. Phagocytophila findes i flere arter af vilde gnavere, men tilsyneladende i USA den vigtigste væld af Ehrlichia - whiteleg hamster og skov rotter, og i Storbritannien - hjorte. I Rusland og Ukraine - hovedværten Anaplasma phagocytophilum - rød vole.

Ehrlichia træder ind i menneskekroppen med spyt af det sugende inficerede tæppe. Med en sennet feber er infektion forbundet med at spise rå fisk.

Sygdommen rammer mennesker i enhver alder; blandt de syge, overhovedet mænd. I USA er det blevet fastslået, at monocyt erlichiosis forekommer blandt de permanente beboere i nogle stater i den sydlige del af landet på samme frekvens som den spottede feber i Rocky Mountains endemisk for disse områder. Jægere, beboere i landdistrikterne, folk der ofte besøger skove og taiga er oftere syge. Gruppesygdomme er også mulige.

Erlichiosis er i øjeblikket registreret i mange lande. I USA til serologisk test er sygdommen med monocytisk erlichiosis blevet bekræftet stort set i hele landet. Enkeltstående tilfælde af monocytisk erlichiosis registreres serologisk i Europa (Spanien, Belgien Portugal) og også i Afrika (Mali). Granulocyt anaplasmosis, udover USA, er registreret blandt personer, der er blevet angrebet af ixodider i England, Italien, Danmark, Norge, Sverige.

Monocytisk og granulocytisk erlichiosis findes også i Rusland. Ved anvendelse af PCR-metoden for flåter indsamlet i Perm Krai blev infektionen af I. Persulcatus med monocytisk erlichia identificeret, hvilket tilskrives E. Muris. Denne art af erlichia blev beskrevet i Japan, men intet var kendt for dets patogenicitet overfor mennesker. Fra 1999-2002. Antistoffer mod E. Muris og E. Phagocytophila, såvel som A. phagocytophilum, findes hos patienter, hvor tæget suges. I Perm-regionen i Rusland er andelen af granulocytanaplasmoser i strukturen af tikkebårne infektioner 23% og er kun den anden til krydsbårne borreliosier; mere end 84% af tilfældene opstår disse sygdomme som en blandet infektion.

Dødeligheden i USA er 3-5% for monocytisk erlichiosis og 7-10% for granulocytanaplasmose.

Aktivering af flåter i en varmere sæson bestemmer sæsonbestemt monocytisk erlichiosis: april-september med en top i maj-juli. For granulocytisk anaplasmose karakteristisk to-peak incidens: den mest betydningsfulde højdepunkt i maj og juni er forbundet med aktiviteten af nymfestadiet af transportøren, og den anden top i oktober (indtil december) er relateret til forekomsten på dette tidspunkt voksne mide.

Nødspecifik profylakse bør udføres i endemiske områder, når der opdages et fæk (en enkeltdosis på 0,1 g doxycyclin). Ikke-specifik profylakse består i at udføre anti-mishandlingsforanstaltninger, inden de går ud til terrænet, endemisk for ixodidmider (særlig lukket tøj, sekaricidbehandling). Efter at have besøgt det endemiske område er gensidig og selvundersøgelse nødvendig for at identificere sugende flåter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Hvad forårsager erlichiosis?

Det generiske navn Ehrlichia blev foreslået i 1945. Moshkovsky til ære for Paul Ehrlich. Erlich - fast Gram rikketsiozopodobnye organismer, der er obligat intracellulære parasitter, der formerer binære fission, som ikke danner sporer. Ifølge den moderne klassifikation af stammen Ehrlichia tilhører familien Rickettsiaceae ordre Rickettsiales stammen en-Proteobacteria. Stammen herunder usorterede fødsel og faktisk slags Ehrlichia omfatter tre flere slags bakterier (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), forårsage sygdom hos pattedyr. Slægten Ehrlichia er opdelt i tre genogrupper. Genotypen af canis forener erlichia af fire arter: E. Canis. E. Chaffeensis, E. Ewingii, E. Muris. Genogruppe phagocytophila kombinerer E. Bovis, E. Equi, E. Phagocytophila, E. Platus. flere genovidov Ehrlichia spp. Til den genomiske gruppe tilhører risticii to arter - E. Risticii og E. Sennetsu. En del af Ehrlichia er endnu ikke klassificeret og er grupperet i gruppen Ehrlichia spp.

Sygdommens årsagssygdomme hos mennesker kan være mindst fire typer af disse bakterier. De etiologiske midler af monocytisk erlichiosis anses for at være to arter af erlichia - E. Chaffeensis og E. Muris. Anaplasma phagocytophilum - midlet af human granulocytisk ehrlichiosis (som granulocytisk anaplasmose kaldet siden 2004) tilskrives også stamme af Ehrlichia (slægt Anaplasma). E. Sennetsu - det agens af feber sennetsu, høj endemisk til et begrænset område af den sydlige del af Japan.

Morfologisk alle former for Ehrlichia er små polymorfe coccoid eller ægformede organismer med farvning Romanovsky-Giemsa mørk blå eller lilla nuance. De findes i vakuoler - fagosomer eukaryot cytoplasma påvirkede celler (primært leukocyt nummer) i form af kompakte klynger af individuelle partikler zozbuditelya grund udseende kaldes morula. Cytoplasmiske okklusioner indeholder sædvanligvis 1-5 erlichia, og antallet af sådanne vakuoler kan nå 400 eller mere i en celle. Elektronmikroskopi zyyavleny Ehrlichia ligner rickettsial ultrastruktur og samme metode til reproduktion - en simpel binær division. Egenskaben af cellevæggen af en individuel Ehrlichia er den ydre membrans lagring fra den cytoplasmatiske ene og dens bølgete udseende. Den indre membran bevarer en glat konturprofil.

Fordelingen af ribosomer og fibriller af Ehrlichia DNA, især monocytisk erlichiosis, er repræsenteret ved to typer af celler morfologisk forskellige.

• Med en ensartet fordeling over cytoplasmaet er celler af den retikulære type; de har dimensioner på 0,4-0,6x0,7-2,0 μm.
• Med koncentrationen og komprimeringen af disse komponenter i midten af cellen. Denne type celler har dimensioner på 0,4-0,8 x 0,6 mikron.

Det antages, at celler af retikulærtype er det tidlige stadium af mikrobeudviklingen, og celler af den anden type afspejler den stationære fase af livscyklusen. Ehrlichia Udbytte membran brud forekommer ved morula-vakuoler og derefter cellevæggen af målcellen ved exocytose eller (ekstruderet) fra Ehrlichia morula eller eksocytose morula udelukkende af celler.

Ifølge Ehrlichias antigeniske sammensætning deler de ikke fælles egenskaber med rickettsia hos tick-and-typhus-tyfoidgruppen, såvel som med Borrelia. Indenfor selve gruppen har erlichia krydsantigener.

Ehrlichia vokser ikke på kunstige næringsmedier. Den eneste tilgængelige substrat for akkumulering Ehrlichia behandle dem og til at forberede specifikke antigener - makrofag (NAM hunde makrofag linje 82) eller epithelioide (linje af humane endotelceller er cellerne VERO, HeLa, HLE), udødeliggjorte eukaryote celler. Denne proces er besværlig og tager lang tid; ophobningen af erlichia i disse celler er ubetydelig. Til reproduktion E. Sennetsu, desuden kan de anvendes hvide mus, hvor Ehrlichia årsag generelle proces med ophobning af midlet i makrofager af peritonealvæske og milt.

Pathogenese af erlichiosis

Patogenese og patomorfologija ehrlichiosis er ikke godt forstået på grund af begrænset tilgængelighed af data om resultaterne af obduktionen, men eksperimentelle undersøgelser på makakaber har tilladt en mere detaljeret undersøgelse af denne sygdom på histomorfologisk niveau.

Patogenese monocytisk og granulocytisk ehrlichiosis i første omgang skyldes indførelsen af middel gennem huden og er identisk med den i rikketsiozah. Der er ingen spor på sitet af tæsken. Den forårsagende agent går ind i det underliggende væv og spredes hæmatogent gennem hele kroppen. På samme måde som med rickettsiosis introduceres patogenet i cellerne, multipliceres i den cytoplasmatiske vacuole og efterlader det derefter. Maklefager i milt, lever, lymfeknuder, knoglemarv er hovedsageligt påvirket. Det er muligt at udvikle fokal nekrose og perivaskulære lymfohistiocytinfiltrater i mange organer og hud. I milten, lever, lymfeknuder og knoglemarv udvikle megakariotsitoz hemophagocytosis og som reaktion på den genererede myeloid hypoplasi. Multiorgan perivaskulær infiltration limfogistiotsitami, hemophagocytosis med organer og knoglemarv, nedsat vaskulær permeabilitet og udvikling af blødning i de indre organer og hud er særlig udtalt i tilfælde af alvorlig sygdomsforløb. Med det fatale udfald af monocytisk erlichiosis opstår et totalt nederlag af vitale organer med en irreversibel krænkelse af deres funktion. E. Chaffeensis kan trænge ind i cerebrospinalvæsken og forårsage meningitis. Ændringer i blodets cellulære sammensætning beskrives som "hæmagocytosyndrom". Undertrykkelse af immunforsvaret mekanisme, når ehrlichiosis endnu ikke er kendt, men døden ofte udvikler sig i patienter med kliniske tegn på sekundære læsioner af svampe- eller virus. Der er eksperimentelle data, hvilket tyder på, at erlichia kan karakteriseres ved processen med L-transformation.

I tilfælde af sennet feber er indgangsportene placeret i slimhinden i munden eller i svælg. Derefter spredes infektionen gennem lymfatiske og blodkar og ledsages af generaliseret lymfadenopati, knoglemarvskader og leukocytopeni. Sommetider er endotelet af kapillærerne involveret i den infektiøse proces, som det fremgår af udseendet af et petechial eller erythematøs udslæt.

Når ehrlichiosis nedsat produktion af cytokiner - regulatorer af immunresponset hos forskellige familier (TNF-a, IL-6, granulocyt-makrofag holoniestimuliruyuschy faktor) og forøget IL-1 beta produktion, IL-8 og IL-10, hvilket fremmer død fagocyterede bakterier og indikerer deltagelse immunokompetente celler i lokale inflammatoriske reaktioner.

Symptomer på Ehrlichiosis

Ehrlichiosis have en inkubationsperiode, der varer 1-21 dage, og klinisk synlig sygdom - 2-3 uger, men kan undertiden være forsinket i op til 6 uger. Symptomer på ehrlichiosis variation - fra asymptomatisk til svær klinisk billede med alvorlig, livstruende kursus. Fælles for alle symptomer på ehrlichiosis: pludseligt indsættende feber, udseendet af feber, træthed, hovedpine, muskelsmerter, anoreksi, kvalme og opkastning, og andre uspecifikke symptomer på forgiftning observeret i rickettsial infektioner. Når Ehrlichiosis sennetsu dødsfald ikke er beskrevet, og udslæt sjældent observeret, mens monocytisk og granulocytisk ehrlichiosis dødelighed når 3-10%, og erytematøs udslæt eller petechial optaget i 2-11 (op til 36)%, hhv. De vigtigste symptomer på feber sennetsu - stigning i legemstemperaturen til 38-39 ° C, generaliseret lymfadenopati og forøget indhold af monocytter i det perifere blod.

Varigheden af febril periode med feber sennetsu mindre end 2 uger, med monocytær ehrlichiosis - 23 dage, granulocytisk anaplasmose - 3-11 uger. Da ehrlichiosis er ikke patognomoniske kliniske symptomer, patienter ofte har mistanke forskellige typer rickettsia, sepsis, influenza, øvre luftvejsinfektioner, infektiøs mononukleose, etc.

Patienter granulocytisk anaplasmose akut sygdom begyndte med temperaturstigningen inden for de første dage op til 39-40 ° C, som blev ledsaget af kulderystelser. På samme tid er der en alvorlig hovedpine, smertefuld smerte i muskler og store led. Efterhånden som sygdommen udviklede sig, klagede patienterne om vedvarende søvnløshed, angst søvn, søvnighed i løbet af dagen. Ingen af patienterne havde neurologiske lidelser. De bemærkede takykardi, hypotension, døvhed i hjerte lyde; halvdelen af patienterne havde kvalme og opkastning i de første to dage af sygdommen. Ifølge litteraturen, erytematøst, papuløst udslæt eller petechial opdages på et tidligere tidspunkt i 10% af patienterne i den første uge af sygdom - 23%, og i hele den periode, hvor sygdommen - i 36,2%. Udslætene spredes i hele kroppen, undtagen palmer og såler. I Khabarovsk Territory registreres udslæt i 87% af tilfældene; hun optrådte den 1 til 8 th, oftere - på sygdommens 3. Dag. Udslætene var overvejende plettet, blekrosa, elementerne fusionerede ikke, dimensionerne oversteg ikke 10 mm. Fænomenet om at falde i søvn blev ikke observeret. Den omvendte udvikling af udslæt forekom uden restvirkninger, normalt den 8. Til 9. Dag. Nogle patienter ved stedet for kryds bider plotnovata konstaterer tilstedeværelsen af infiltration op til 20 mm, overtrukket i midten af en mørkebrun skorpe (denne lokale reaktion har været kun Bölken med lang, mere end en dag, flåtbid). Ingen af patienterne havde lymfadenopati. På baggrund af høj feber blev der konstateret tør mund, anoreksi, afføring i flere dage. Hos 20% af patienterne blev mørkningen af urinen, icteric sclera; hos 33% af patienterne - udvidelse af leveren. Den mest fast element laboratoriet hos størstedelen af patienter med monocytisk og granulocytisk ehrlichiosis blev forøget aktivitet af hepatisk serum transferaser (ALAT - i 3-4 gange, ACT - 1,5-2,5 gange). I hemogrammet udtalte leukopeni, neutropeni (ikke over 2,0 × ^{10 9} / L) forskydning af formlen til venstre. I 71% af patienterne registreret en moderat trombocytopeni, blev ESR mere forøget (i gennemsnit op til 23 mm / time). I 40% af patienter med observerede ændringer i urin, som blev karakteriseret ved proteinuri (0,033-0,33 g / l) leukocyturia til moderat (op til 30-40 i synsfeltet).

Hos patienter med monocytisk ehrlichiosis fra Perm-regionen (1999-2000 gg.) Bemærkede næsten de samme symptomer, undtagen bluetongue fænomener i 1/4 patienter, forøget til 1,5 cm submandibulære lymfeknuder og udvikling af en række patienter meningitis. Nogle af dem viste læsion af ansigtsnerven i henhold til den centrale type. Til forskel fra patienter med granulocytanaplasmose har patienter med monocytisk erlichiosis ikke udslæt. 42% af patienterne rapporterede injektionsbeholdere med sclera og conjunctiva. Mulig hepatomegali, subikterichnost sclera og mørk urin med forhøjede niveauer af bilirubin og aktivitet af aminotransferaser. Hos nogle patienter konstateret sygdommen to-bølge: den anden bølge havde en mere alvorligt forløb, der udviser høj og langvarig feber, alvorlig forgiftning: nogle patienter i den tid har udviklet aseptisk meningitis. Der var også en stigning i niveauet af kreatinin, men der var ingen kliniske manifestationer af nyresvigt. Halvdelen af patienterne registrerede trombocytopeni, forøget blodsænkning (16-46 mm / h): leykotsitopeniya (2,9-4,0h10 ⁹ / l).

Kliniske symptomer forsvinder på den femte dag efter starten af antibiotikabehandling. Ved konvalescenter vedbliver asteni i 4-6 uger efter udtømning. Ved alvorlig grad af monocytisk og granulocytisk erlichiosis og fravær af etiotropisk behandling blev nyredysfunktion oftest noteret. Op til nyresvigt (9%), udvikling af DIC-syndrom med gastrointestinal, pulmonal eller multipel blødning. Hos 10% af patienterne med granulocytanaplasmose blev udviklingen af lungeinfiltrater observeret. Nogle patienter havde konvulsioner i begyndelsen af sygdommen, en koma udviklede sig.

Diagnose af erlichiosis

Vigtige funktioner, der giver diagnosen "Ehrlichiosis" - kliniske og laboratoriedata, kombineret med epidemiologiske historie: patientens ophold i et område, endemisk til ehrlichiose, mide angreb.

Blodudstrygninger farvet ifølge Romanovsky-Gimza, giver positive resultater (vakuole i cytoplasmaet af monocytter eller neutrofiler, indeholder koncentrationer af Ehrlichia) sjældent, og kun i den akutte fase af sygdommen.

Serologisk Diagnose ehrlichiosis udføres under anvendelse rNIF, ELISA, immunoblot mindre. Serokonversion forekommer i sygdommens første uge, og antistoffer opdaget hos de syge kan fortsætte i 2 år. Mindste diagnostisk titer på 1: 64-1: 80 i undersøgelsen af en serumprøve taget i febril periode eller under tidlig rekonvalescens, og i en periode på højst et år efter indtræden af sygdom. De maksimale antistoftitere i monocytisk erlichiosis ved 3-10 uger af sygdommen var 1: 640-1: 1280. Med overbevisende resultater af serologisk forskning er anvendelsen af PCR lovende.

[8], [9], [10], [11], [12]

Differential diagnose af erlichiosis

Eftersom der ikke patognomoniske symptomer på ehrlichiosis og mulige forløb af sygdommen i form af blandet infektion, differentialdiagnose er vanskelig. For at antage en klinisk diagnose er det ganske vanskeligt at tage hensyn til ændringer i blodbilledet. Information om at angribe mider i 1-3 uger, indtil sygdommen giver grund til at tro et system kryds borreliose (Lyme borreliose), og i endemiske områder - anden klemme feber (Colorado, Rocky Mountain spotted fever). Differentialdiagnosticering er også med infektiøs mononukleose, tyfus og tyfus, leptospirose. Ofte er der blandet infektion (ehrlichiosis med den klassiske form af Lyme-sygdom og mideoverført encephalitis) påvirker billedet af sygdommen og ofte har ingen klare differentielle nødvendige funktioner til klinisk diagnose, men granulocytisk anaplasmose forsynet symptomer kan være akut anicteric hepatitis og alvorlig leukopeni , lymfopeni og en stigning i antallet af stabelementer ved sygdommens begyndelse.

[13], [14], [15], [16], [17]

Indikationer for høring af andre specialister

Livstruende komplikationer (alvorlig nyresvigt, massiv blødning osv.) Kræver rådgivning fra resuscitatoren med efterfølgende behandling af patienten i intensivafdelingen.

Indikationer for indlæggelse

Indikationer for indlæggelse omfatter en alvorlig sygdomsforløb, udvikling af komplikationer. Hospitalisering kræver 50-60%, og ca. 7% af patienterne kræver intensiv pleje.

Behandling af erlichiosis

Ehrlichia er følsomme overfor tetracyklinlægemidler (tetracyclin, doxycyclin), i mindre grad til chloramphenicol.

Den mest effektive tetracyclin (0.3-0,4 g fire gange om dagen i 5-10 dage) eller doxycyklin (0,1 g to gange den første dag, og derefter en gang: chloramphenicol behandling kan anvendes ehrlichiosis kombineres med symptomatisk og patogenetiske. Midler (afgiftning, bekæmpelse af komplikationer osv.).

Klinisk undersøgelse

Undersøgelsen er ikke reguleret. Det anbefales, at lægeligt tilsyn udføres før genoprettelse af handicap.

[18], [19]

Hvilken prognose er erlichiosis?

Ehrlichiosis har en serøs prognose til udvikling af alvorlige komplikationer i mangel af rettidig kompleks behandling.