Diagnosticering af vegetative kriser

Diagnose og differentialdiagnose af vegetative kriser

Diagnose af vegetative kriser er baseret på tre kriterier:

1. paroxysmal forekomst og tidsbegrænsning;
2. polysystemiske autonome lidelser;
3. tilstedeværelsen af følelsesmæssige og affektive syndromer.

Som en variant af vegetativ krise bør man overveje anfald, hvor udtrykket af emotionelt-affektive syndromer er minimalt, eller hvor der er separate funktionelle-neurologiske lidelser. Det er nødvendigt at skelne mellem vegetative kriser og fænomenologisk tætte paroxysmale tilstande af epileptisk og ikke-epileptisk natur.

Udelukkelse fra det diagnostiske område af paroxysmer, der udadtil ligner en vegetativ krise, er den første fase af differentialdiagnostik. I den anden fase er det nødvendigt at bestemme, i hvilken klinisk (nosologisk) enheds struktur den vegetative krise opstod. Området af nosologiske enheder omfatter psykiske, neurologiske, somatiske, endokrine sygdomme og forgiftninger.

Oftest forekommer en vegetativ krise i det kliniske billede af neurotiske lidelser (op til 70%), og de kan forekomme i næsten alle former for neuroser.

Vegetative kriser i endogene depressioner

Ifølge statistikker forekommer vegetative kriser hos 28% af patienter med endogene depressioner, og hos en tredjedel af dem er depressive episoder forudgået, før en vegetativ krise opstår. Depressive lidelsers vitale karakter, selvmordstendenser, tydelige daglige humørsvingninger og tilstedeværelsen af depressive episoder i anamnesen antyder en sammenhæng mellem en vegetativ krise og svær depression.

I øjeblikket er den patogenetiske forbindelse mellem vegetativ krise og depression genstand for heftig debat, og årsagen til dette er:

1. hyppig kombination af vegetativ krise og depression;
2. den åbenlyse effektivitet af antidepressive lægemidler i begge tilfælde.

En række fakta vidner dog imod synspunktet om en enkelt sygdom: For det første er der tale om forskellige effekter under påvirkning af biologiske faktorer. Således forbedrer søvnmangel tilstanden hos patienter med endogen depression og forværrer den ved vegetativ krise; dexamethason-testen er positiv i det første tilfælde og negativ i det andet; indførelsen af mælkesyre forårsager naturligt kriser hos patienter med vegetativ krise eller patienter med depression ved vegetativ krise, men forårsager ikke - hos patienter med ren endogen depression.

Når man diskuterer den hyppige kombination af vegetativ krise og endogen depression, kan det således antages, at tilstedeværelsen af endogen depression sandsynligvis er en faktor, der bidrager til fremkomsten af vegetativ krise, selvom mekanismerne bag denne interaktion forbliver uklare.

Vegetativ krise i skizofreni

Ved skizofreni beskrives vegetative kriser som kliniske sjældenheder, og deres særegenhed er inkluderingen af hallucinatoriske og vrangforestillingsforstyrrelser i den vegetative krises struktur.

Vegetativ krise i hypothalamiske lidelser

I strukturen af neurologiske sygdomme findes vegetativ krise oftest hos patienter med hypothalamiske lidelser. Klinisk er hypothalamiske lidelser repræsenteret af neurometabolisk-endokrine og motivationsforstyrrelser, normalt af konstitutionel-eksogen karakter. Vegetativ krise tilføjes til strukturen af psykovegetativt syndrom af neurotisk genese eller inden for rammerne af psykofysiologiske lidelser. Selvom billedet af vegetativ krise i disse tilfælde ikke adskiller sig væsentligt fra andre former, er det ikke desto mindre nødvendigt at bemærke individuelle kliniske træk ved denne patientgruppe.

Først og fremmest opdages forstyrrelser i hypothalamus-hypofysereguleringen længe før den vegetative krise starter. Disse patienters historie kan omfatte oligoopsomenorré, primær infertilitet, galaktorré (primær eller sekundær), centralt polycystisk ovariesyndrom, udtalte udsving i kropsvægt osv. Stressfaktorer, sammen med hormonelle ændringer (pubertet, graviditet, amning osv.), er ofte provokerende faktorer; starten forekommer ofte på baggrund af hormonel dysregulering (galaktorré, dysmenorré). Starten af den vegetative krise ledsages undertiden af betydelige udsving i kropsvægt (op til ±12-14 kg), og som regel observeres et fald i kropsvægt i de første seks måneder til et år efter sygdommens start, og en stigning skyldes oftere behandling med psykotrope lægemidler. I løbet af sygdomsforløbet kan denne patientkategori opleve bulimiske anfald, som nogle forskere vurderer som analoger til en vegetativ krise, baseret på det faktum, at hos patienter med bulimi fremkalder indførelsen af mælkesyre naturligt en vegetativ krise. Behandling af disse patienter med psykofarmaka kompliceres ofte af sekundær galaktoré sammen med en betydelig stigning i kropsvægten. Parakliniske studier i disse tilfælde viser et normalt prolaktinniveau eller forbigående hyperprolaktinæmi.

Vegetativ krise i temporallappens epilepsi

Temporal epilepsi er en organisk neurologisk sygdom! Den kan kombineres med en vegetativ krise. Det er nødvendigt at skelne mellem to situationer:

• når strukturen af et temporallapsepilepsianfald (partielle anfald) inkluderer elementer af en vegetativ krise, og der skal udføres differentialdiagnose mellem en vegetativ krise og et epileptisk anfald;
• når patienterne sammen med epileptiske anfald i temporallappen oplever vegetative kriser.

Når man diskuterer forholdet mellem de to former for paroxysmer, kan man antage tre mulige sammenhænge:

1. Temporale anfald og vegetative kriser "udløses" af patologi i de samme dybe temporale strukturer;
2. Vegetative kriser er en klinisk manifestation af adfærdsforstyrrelser hos patienter med temporallapsepilepsi;
3. Temporallapsanfald og autonome kriser er to uafhængige kliniske fænomener, der observeres hos den samme patient.

Vegetative kriser i endokrine sygdomme

Ved endokrine sygdomme forekommer vegetative kriser, som kræver differentialdiagnostik, oftest ved skjoldbruskkirtelpatologi og fæokromocytom. Hos patienter med vegetative kriser viste en særlig undersøgelse af skjoldbruskkirtelfunktionen (indholdet af T3, T4 og thyreoideastimulerende hormon i plasma) ikke signifikante afvigelser fra normen, mens 11,2% af kvinder, der lider af vegetative kriser, har en historie med skjoldbruskkirtelpatologi - hyper- og hypothyroidisme (i befolkningen forekommer skjoldbruskkirtelpatologi i anamnesen hos 1%). Således er sandsynligheden for at opdage skjoldbruskkirtelpatologi hos patienter i perioden med vegetativ krise meget lille. Samtidig oplever patienter med skjoldbruskkirtelpatologi (hyper- og hypothyroidisme) ofte symptomer, der minder om vegetative kriser, i forbindelse med hvilke differentialdiagnostik af vegetativ krise og skjoldbruskkirtelpatologi utvivlsomt er relevant.

I modsætning til den udbredte opfattelse af den betydelige repræsentation af vegetativ krise med høj arteriel hypertension ved fæokromocytom, skal det bemærkes, at fæokromocytom er en sjælden sygdom og forekommer hos 0,1% af alle patienter med arteriel hypertension. Samtidig er permanent hypertension fremherskende i det kliniske billede af fæokromocytom: det forekommer i 60% af tilfældene, mens paroxysmal hypertension forekommer i 40%. Fæokromocytom er ofte klinisk "stille"; i 10% af tilfældene har fæokromocytom en ekstraadrenal lokalisering.

Det er vigtigt at huske, at tricykliske antidepressiva hæmmer genoptagelsen og metabolismen af katekolaminer, så hvis der er mistanke om fæokromocytom, bør antidepressiva undgås.

Vegetative kriser ved somatiske sygdomme

Differentialdiagnose af psykogene former for vegetativ krise og hypertension præsenterer betydelige vanskeligheder for klinikere, som er relateret til det faktum, at sygdommen i begge tilfælde udvikler sig på baggrund af øget tonus og reaktivitet i det sympatoadrenale system. Dette forklarer måske den kliniske og patogenetiske tæthed mellem vegetativ krise og hypertensive kriser, især i de tidlige stadier af hypertension.

Forholdet mellem vegetativ krise og hypertension kan være meget forskelligartet. To varianter bør fremhæves som de mest typiske.

I den første variant debuterer sygdommen med en vegetativ krise, hvis særegenhed er en betydelig stigning i arterietrykket, og uanset dynamikken i den affektive komponent forbliver arteriel hypertension fortsat i krisebilledet. I sygdommens videre forløb ses episoder med arteriel hypertension uden for kriser, men de førende er vegetative kriser med arteriel hypertension. Det særegne ved forløbet af en sådan "krise"-form for hypertension er fraværet eller sen opdagelse af somatiske komplikationer af hypertension (retinal angiopati og venstre ventrikel hypertrofi). Nogle gange er det muligt at spore den familiære (arvelige) karakter af en sådan variant af hypertension.

I den anden variant opstår vegetative kriser på baggrund af det traditionelle forløb af hypertension; som regel skelner patienterne i disse tilfælde tydeligt mellem hypertensive kriser og vegetative kriser, og sidstnævnte tolereres subjektivt meget hårdere end førstnævnte. Diagnosen hypertension i dette tilfælde er baseret på kliniske tegn (permanent og paroxysmal arteriel hypertension) og parakliniske data (retinal angiopati og venstre ventrikel hypertrofi).

I den første og anden variant yder en arvelig prædisposition for hypertension en vis hjælp i forbindelse med differentialdiagnosen.

Vegetative kriser ved mitralklapprolaps (MVP)

Forholdet mellem vegetativ krise og mitralklapprolaps er et emne, der stadig debatteres. Spændet for MVP-repræsentation hos patienter med vegetativ krise svinger fra 0 til 50%. Det mest sandsynlige synspunkt synes at være, at hyppigheden af MVP hos patienter med kriser nærmer sig dens hyppighed i befolkningen (fra 6 til 18%). Samtidig er de fleste symptomer (takykardi, pulsering, dyspnø, svimmelhed, præsynkopale tilstande osv.) i det kliniske billede hos patienter med MVP identiske med dem, der observeres ved vegetativ krise, derfor er spørgsmål om differentialdiagnostik i denne form for somatisk patologi relevante.

Ved diagnosticering af mitralklapprolaps er todimensionel ekkokardiografisk undersøgelse af absolut betydning.

Ifølge litteraturen er det tilstedeværelsen af mitralklapprolaps hos patienter med vegetativ krise, der bestemmer sygdommens prognostisk ugunstige forløb med fatale udfald (cerebrale og kardiale katastrofer). Der er et synspunkt om, at årsagen til øget dødelighed ved vegetativ krise er det asymptomatiske forløb af mitralklapprolaps.

Afslutningsvis er det passende generelt at præsentere en række sygdomme og tilstande, hvor vegetative kriser eller kriselignende tilstande kan forekomme.

1. Kardiovaskulært system
   • Arytmier
   • Angina pectoris
   • Hyperkinetisk hjertesyndrom
   • Mitralklapprolapssyndrom
2. Åndedrætssystemet
   • Forværring af kroniske lungesygdomme
   • Akut astmaanfald
   • Lungeemboli (gentaget)
3. Det endokrine system
   • Hypertyreose
   • Hypoparathyroidisme
   • Hyperparatyreoidisme
   • Hypoglykæmi
   • Cushings syndrom
   • Fæokromocytom
4. Neurologiske sygdomme
   • Temporal lobe epilepsi
   • Menières sygdom
   • Hypothalamisk syndrom
5. Lægemiddelrelateret
   • Misbrug af stimulerende stoffer (amfetamin, koffein, kokain, anorektikus)
   • Abstinenssyndrom (inklusive alkohol)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]