Behandling af vegetative kriser

Behandling af panikforstyrrelser

Før man går videre til farmakoterapi, er det nødvendigt at evaluere de potentielle reserver af ikke-lægemiddelbehandling af en patient med paniklidelser. Ved første kontakt med patienten estimerer lægen:

• sygdommens varighed
• sværhedsgraden af angst symptomer,
• patientens bevidsthed om arten af hans sygdom,
• tilstedeværelse eller fravær af en foreløbig somatisk og om nødvendigt en neurologisk undersøgelse,
• tidligere erfaring med farmako- eller psykoterapi.

I så fald, hvis anfald optrådte for nylig, og sekundært psyko-vegetativ syndrom er endnu ikke blevet udviklet, og patienten var en tilstrækkelig fysisk undersøgelse, lægen undertiden ganske forklarende samtale om sygdommens art, eventuelt i kombination med en placebo-behandling.

Særlige undersøgelser foretaget af forfatteren sammen med O. Vorobyova og IP Shepeleva Centre patologi af det autonome nervesystem, har vist, at 35-42% af patienter, der lider af panikanfald, lykkedes at opnå betydelige kliniske og psykofysiologiske forbedringer kun placebo -Terapienheden.

Farmakoterapi hos patienter med panikforstyrrelser involverer flere terapeutiske strategier:

1. lindring af angrebet
2. forebyggelse af gentagelse af paroxysmer;
3. undertrykkelse af sekundære psyko-vegetative syndromer.

Ved fastsættelsen af strategien til behandling af patienter med farmakologiske lægemidler er fordelen af behandlingen først og fremmest forbundet med risikoen i dens adfærd.

Som en risikofaktor i farmakoterapi, bivirkninger, komplikationer i terapiprocessen, muligheden for smertefri tilbagetrækning af lægemidlet. Som en fordel ved behandlingen - genoprettelsen af sundhed, patientens sociale funktion og muligheden for at forhindre tilbagefald.

Ophævelse af panikanfald

Hans egen erfaring med at arrestere et angreb vises normalt i patienten efter flere panikanfald. Hvis den første nødhjælp er som regel mest alvorlige, paroxysmal patient resorts til hjælp fra en læge (opkaldet "ambulance"), derefter i den efterfølgende procedure sikrer, at katastrofen ikke sker, at patienten finder deres egne måder at stoppe angrebet. Normalt er det brugen af flere grupper af stoffer, valget af hvilket i høj grad afhængig af patientens forståelse af sygdommens art og de første erfaringer med medicinen. Hvis panikanfald betragtes som en "hjerteanfald" eller "hypertensiv krise", vil lægemidlerne være forankret valokordin, Corvalol, antihypertensiva eller betablokkere (propranolol, obzidan); hvis sygdommen betragtes som en "nervøst sammenbrud," patienten foretrækker at anvende beroligende midler, typisk benzodiazepinlægemidler, eller som de kaldes, "typiske benzodiazepiner" (seduksen, Relanium, tazepam, rudotel og t. D.).

Ofte allerede ved den første aftale til lægen kommer patienten og har i lommen "spare" piller. Faktisk er brugen af typiske benzodiazepiner den mest effektive måde at arrestere et panikanfald på, ligesom andre paroxysmale tilstande (for eksempel epileptiske anfald). Med denne symptomatiske behandling skal dosis af lægemidlet imidlertid øges over tid, og det uregelmæssige indtag af benzodiazepiner og det tilhørende recoil-fænomen kan bidrage til stigningen i panikanfald.

Det kan således konkluderes, at lindring af individuelle panikanfald med benzodiazepiner ikke alene fører til patientens kur, men også bidrager til progressionen og kroniskgørelsen af sygdommen.

Forebyggelse af gentagne forekomster af panikanfald

Talrige undersøgelser udført ved anvendelse af dobbeltblind placebokontrol har overbevisende vist, at to grupper af lægemidler er mest effektive til forebyggelse af panikanfald: antidepressiva og atypiske benzodiazepiner (DBA).

I dag er spektret af antidepressiva, der virker effektivt mod panikforstyrrelser, vokset betydeligt og omfatter:

1. tripeptiske antidepressiva - imipramin (melipramin), amitriptylin (triptyzol), nortriptylin, clomipramin (anafranil, gidifen);
2. 4-cyklus antidepressiva - pyrazidol, mianserin (miansan, lerivon);
3. MAO-hæmmere - phenelzin, moclobemid (aurorix);
4. antidepressiva af andre kemiske grupper - fluoxetin (Prozac), fluvoxamin (avoxin), tianeptin (coaxil, stablon), sertralin (zoloft).

Mekanismerne for antidepressiva antipaniske virkninger forbliver en debat. Indledende synspunkter om virkningen af antidepressiva primært på noradrenerge systemer (inhibering af genoptagelse af norepinephrin i det synaptiske kløft) er ikke bekræftet i dag af de fleste forfattere. Det har vist sig, at stoffer, der udelukkende virker på noradrenerge systemer (desipramin og maprotilin), ikke er effektive til forebyggelse af panikanfald. På nuværende tidspunkt er en teori, der relaterer antipeptisk effekt af antidepressiva med en dominerende effekt på serotonergiske systemer, mere sandsynligt. Problemer med, at fremtidige undersøgelser vil gøre det muligt at differentiere blandt patienter med panikforstyrrelser de kliniske undergrupper, som effektivt reagerer på antidepressiva med forskellige virkningsmekanismer.

Atypiske benzodiazepiner omfatter clonazepam (antelepsin, rivotril) og alprazolam (xanax, cassadan).

Benzodiazepiner (både typiske og atypiske) forstærker effekten af GABA (y-aminosmørsyre), som er den vigtigste hæmmende mediator i centralnervesystemet. Anvendelsesstedet for denne gruppe af lægemidler er GABA-benzodiazepinreceptorkomplekset. Den særlige egenskab af ABD er deres høje affinitet for benzodiazepinreceptorer (3 gange højere end for typiske benzodiazepiner).

Klinisk erfaring viser, at brugen af stoffer fra begge grupper har sine positive og negative sider.

Det er kendt, at når du bruger antidepressiva især tricykliske, i de første ti dage af behandlingen kan være en forværring af symptomerne - angst, rastløshed, ophidselse, nogle gange hurtigere og hurtigere panikanfald. Bivirkningerne ved antidepressiva tripiklicheskie stort set forbundet med holinoliticheskimi virkninger og kan manifestere alvorlig takykardi, arytmi, mundtørhed, svimmelhed, tremor, forstoppelse, vægtøgning. Ovennævnte symptomer kan i begyndelsen føre til ufrivilligt afslag på behandling, især da den kliniske antipaniske effekt normalt forsinkes i 2-3 uger fra starten af behandlingen.

I tilfælde af ABD manifesterer bivirkningerne sig primært som en sedation, som normalt regresses i 3-4 dage, når behandlingen fortsætter. Fænomenet recoil, især udtrykt i alprazolam, nødvendiggør hyppig administration af lægemidlet; Endelig begrænser en udbredt narkotikamisbrug, især når der er stofmisbrug, begrænsningen af brugen af denne gruppe af stoffer.

Og i dette og i et andet tilfælde fører et skarpt ophør af lægemiddelbehandling til tilbagetrækningssyndrom, det vil sige en skarp forværring af symptomerne på sygdommen.

Som positive punkter skal det bemærkes, at i behandlingen af panikforstyrrelser i den terapeutiske virkning er det muligt at opnå ved lave doser af antidepressiva eller atypiske benzodiazepiner. Således kan en positiv virkning opnås ved at anvende de følgende daglige doser af lægemidler: 75 mg amitriptylin, clomipramin 25-50 mg, 30-60 mg mianserin, fluoxetin 20 mg, 2 mg clonazepam, 2-3 mg alytrazolama.

Ved at bestemme terapiens taktik skal der tages fat på to grundlæggende spørgsmål: lægemiddelvalg og dosisbestemmelse.

Valget af lægemidlet bestemmes primært af det kliniske billede af sygdommen og egenskaberne af lægemidlet. Væsentlig er spørgsmålet om karakteren af paroxysm; Først og fremmest er det nødvendigt at præcisere, om angrebet er et panikanfald eller et demonstrationsbeslag. I sidstnævnte tilfælde, som vores undersøgelser viste, overstiger effekten af lægemiddelterapi ikke placebo-effekten, og det er derfor hensigtsmæssigt at straks rejse spørgsmålet om alternative behandlingsmetoder, måske psykoterapi. I tilfælde af kvalifikation af paroxysm som et panikanfald er det nødvendigt at evaluere sygdommens varighed og symptomatologien i interictalperioden. Hvis panikanfald har optrådt for nylig, eller debut af et panikanfald er forbundet med et alkoholisk overskud, og der ikke er noget agorafobt syndrom, er det tilrådeligt at starte behandling med en ABD.

Hvis panikanfald kombineres med agorafobi eller andre sekundære psyko-vegetative syndromer (fobisk syndrom, depression, hypokondrier), skal der anvendes antidepressiva. I tilfælde af svær agorafob syndrom kan clomipramin anbefales; med en kombination af panikanfald med sociale fobier, er MAO-hæmmere, især moclobemid, effektive. Ved valg af lægemiddel bør antidepressiva med minimale cholinolytiske virkninger, fx pyrazidol, mianserin, fluoxetin, tianeptin, anvendes først.

I nogle tilfælde kombineret brug af antidepressiva og DBA, DBA, fordi, for det første, giver tidlig fremkomst af klinisk effekt (næsten allerede i den første uge af behandlingen), og for det andet være med til at stoppe panikanfald før virkningen af antidepressive midler.

Ved bestemmelse af dosis af lægemidlet kan følgende regler være nyttige:

1. For at påbegynde terapi er det nødvendigt fra små doser (1 / 4-1 / 2 planlagt dosis) med gradvis (inden for 2-3 dage) deres eskalerende.
2. Kriteriet for dosisgrænsen kan være sværhedsgraden af bivirkninger, som ikke forsvinder inden for 3-4 dage.
3. Anbefalet daglig fordeling af lægemidlet afhængigt af den hypnogene virkning. Så med udtalt søvnighed anbefales det at skifte medicinsk indtagelse om aftenen.
4. Hvis det ikke er muligt at opnå en passende dosis på grund af bivirkninger, er en kombination af lægemidler fra forskellige grupper mulig.
5. For at opnå en passende dosis af lægemidlet er det muligt at anvende korrektorer, som kan være betablokkere.

Før lægen skal ordinere et behandlingsforløb, skal lægen forklare patienten de grundlæggende principper for behandling og advare om mulige vanskeligheder i behandlingsprocessen. I denne samtale er det nødvendigt at understrege følgende bestemmelser:

1. Behandlingsforløbet skal være lang, og nogle gange kan det vare op til et år.
2. Kernen i behandlingen er, at den har til formål at forhindre gentagelse af anfald og social tilpasning af patienten.
3. Der kan være vanskeligheder i perioden med tilpasning til behandling, da der i den første fase af virkningen både antidepressiva og DBA kan forekomme bivirkninger, som efterhånden går enten uafhængigt eller under indflydelse af korrigerende terapi. Nogle gange er det tilrådeligt at frigive patienten fra arbejde i perioden for tilpasning til behandling.
4. I perioden med tilpasning til behandling af panikanfald kan gentages, og dette er ikke tegn på ineffektiv behandling. For at standse angrebet kan du anbefale de sædvanlige midler til patienten - en typisk benzodiazepin eller en ekstra administration af ABD (clonazepam, alprozalam).
5. En forsinkelse i effekten af terapi er mulig, da de antidepressive virkninger i de fleste tilfælde manifesterer sig i en latent periode på 14 til 21 dage efter begyndelsen af deres anvendelse.
6. Abrupt tilbagetrækning af stoffer i et hvilket som helst stadium af behandlingen kan føre til en forværring af sygdommen, så i slutningen af behandlingen afbrydes lægemidlet meget langsomt.

Kupirovanie sekundært psyko-vegetativt syndrom Til behandling af patienter med paniklidelser er det ofte nødvendigt at kombinere basale lægemidler med det formål at forhindre gentagne panikanfald, med stoffer, der kan påvirke sekundære psyko-vegetative syndromer. Som nævnt ovenfor kan det være astheno-depressive, hypokondriacale, obsessive-fobiske og hysteriske syndromer. I disse situationer er det hensigtsmæssigt at tilføje midler fra gruppen af neuroleptika: Iler (sonapaks) teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, chlorprothixen, etaperazin.

Individuel udvælgelse af farmakologiske præparater, anvendelse af små doser, kombination med kognitiv adfærdsmæssig psykoterapi og social tilpasning tillader i dag at lykkes med at håndtere sådan udbredt og socialt ufordelagtig lidelse som panikforstyrrelser.