Diagnose af tuberkulose i intrathorakale lymfeknuder

Differentialdiagnostik

Tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder skal differentieres fra patologiske forandringer i mediastinum og lungeroden af ikke-tuberkuløs ætiologi. Mere end 30 sygdomme i dette område, der er blevet påvist ved røntgenundersøgelse, er blevet beskrevet. Generelt kan de opdeles i tre hovedgrupper:

• tumorlignende læsioner i mediastinale organer;
• ikke-specifik adenopati;
• anomalier i udviklingen af blodkar i brystorganerne.

Ved differentialdiagnostik bør mediastinums anatomiske struktur taget ved røntgen tages i betragtning. Da mediastinum er en del af brysthulen, er det begrænset foran af sternums bagvæg og ribbrusk, bagved af rygsøjlen, på siderne af de mediale pleuralag, nedenunder af diafragma og ovenover af bryståbningen.

Børn med sygdomme i det forreste og bageste mediastinum henvises til undersøgelse på tuberkuloseinstitutioner på grund af mistanke om specifikke processer i de intrathorakale lymfeknuder. Normalt er der tale om børn, der har været i kontakt med en patient med aktiv tuberkulose eller med ændringer i følsomhed over for tuberkulin. Virage, hyperergiske tuberkulinreaktioner, en forøgelse af papulstørrelsen på mere end 6 mm ifølge Mantoux-testen med 2 TE indikerer infektion. I sådanne tilfælde fortolkes den radiologisk dokumenterede udvidelse af mediastinalskyggen entydigt - mistanke om tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder. Lokalisering af dannelsen i det forreste eller bageste mediastinum gør det muligt at udelukke en specifik proces i de intrathorakale lymfeknuder, som typisk er placeret i det centrale mediastinum.

Følgende kan tilskrives de volumetriske formationer, der påvirker mediastinums organer og forårsager vanskeligheder i differentialdiagnostik med tuberkuløs bronkitis hos børn: hyperplasi af thymuskirtlen, thymomer, dermoidcyster og teratomer, neurogene formationer, lymfogranulomatose, lymfocytisk leukæmi, sarkom og sarkoidose. Oftest er det nødvendigt at skelne mellem tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder og mediastinale former for systemiske læsioner, godartede og maligne lymfomer (thorakal sarkoidose, lymfogranulomatose, lymfocytisk leukæmi, lymfosarkom), inflammatorisk uspecifik adenopati (reaktiv og viral).

Thymus hyperplasi, thymomer. Thymus hyperplasi forekommer i spædbarnsalderen og den tidlige barndom. Begrebet "thymus" dækker alle typer tumorer og cyster i thymuskirtlen. I et betydeligt antal tilfælde er thymuslæsioner asymptomatiske. Efterhånden som tumorprocessen udvikler sig, opstår kliniske manifestationer - symptomer på tryk på tilstødende organer, samt symptomer på hormonel aktivitet. Radiografisk vises thymom som en udvidelse af mediastinum på den ene eller begge sider. Oftere er det placeret asymmetrisk. Den foretrukne lokalisering er de øvre og midterste dele af det forreste mediastinum. På røntgenbilledet kan thymom som regel spores fra kravebenets niveau, fylder det retrosternale rum og kan, indsnævret nedad, afhængigt af størrelsen, strække sig til diafragma. Skyggen er ensartet, har en skarp kontur, let konveks mod lungevævet. Når de forstørrede lapper forskydes til den ene side, har det udvidede mediastinum en bicyklisk karakter. Størrelsen og formen af de tumortransformerede lapper i thymuskirtlen varierer meget. Litteraturen indikerer mulig bølgethed i konturerne og en pæreformet form, samt indeslutninger af calciumsalte. Dette skaber en lighed med hyperplasi af de intrathorakale lymfeknuder. Topisk diagnostik er af afgørende betydning for differentieringen.

Dermoidcyster og teratomer er også lokaliseret i det forreste mediastinum. Dermoidcyster er defekter i embryonal udvikling - derivater af ektodermen. Følgelig findes elementer som hud, hår, sved og talgkirtler i dem. Elementer af alle tre kimlag - ekto-, meso- og endoderm (hud med dens vedhæng, muskler, nerve- og knoglevæv og endda elementer af individuelle organer - tænder, kæber osv.) findes i teratomer. Dermoidcyster og teratomer manifesterer sig som regel ikke klinisk, de identificeres normalt ved røntgenundersøgelse. Den typiske lokalisering af teratomer er den midterste del af det forreste mediastinum. Dermoidcyster er karakteriseret ved meget langsom vækst. Den afgørende faktor i diagnostikken er visningen af knoglevævsinklusioner (f.eks. tænder, kæbefragmenter, phalanges). I mangel af dokumenterede inklusioner svarer røntgenbilledet til en godartet tumor.

Neurogene tumorer er de mest almindelige tumorer og cyster i mediastinum. De forekommer i alle aldre, inklusive nyfødte. Oftest er disse neurinomer - godartede tumorer, der udvikler sig fra Schwann-celler. Maligne neurinomer udvikler sig sjældent. Kliniske symptomer på neurinomer er ukarakteristiske, forløbet er langt og asymptomatisk. De opdages oftest under forebyggende røntgenundersøgelse. Røntgen:

• På et direkte røntgenbillede detekteres en tumor paravertebralt i costovertebralvinklen, som som regel har formen af en aflang halvoval med en bred base ved siden af rygsøjlen:
• På det laterale billede har tumorens skygge også en bred base ved siden af rygsøjlen, og dens konveksitet vender fremad.

Neurinomers væksthastighed kan også variere. Skyggens struktur er ensartet, konturerne er tydelige, nogle gange vagt ujævne. Neurinomer pulserer ikke og bevæger sig ikke, når den undersøgte persons kropsstilling ændrer sig.

Sarkoidose. Tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder adskiller sig fra sarkoidose i stadium I. Ifølge moderne opfattelser er sarkoidose en kronisk sygdom med uklar ætiologi, der er karakteriseret ved skade på lymfesystemet, indre organer og hud med dannelse af specifikke granulomer omgivet af et lag af hyalinose. Intrathorakale lymfeknuder er påvirket i 100% af tilfældene, mens andre organer er påvirket sjældnere. Sarkoidose forekommer hos ældre børn og unge. Kliniske manifestationer af sarkoidose er varierede. I de fleste tilfælde er sygdommen asymptomatisk og opdages tilfældigt - under fluorografisk undersøgelse. I 20% af tilfældene er en akut debut mulig, ledsaget af Löfgrens syndrom (en stigning i kropstemperatur til 38-39 ° C, erythema nodosum, ledsmerter og intrathorakal adenopati). Nogle patienter har en subakut debut med en stigning i kropstemperatur til subfebrile niveauer, tør hoste, generel svaghed og ledsmerter. En række tegn adskiller tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder fra sarkoidose. Sarkoidose er karakteriseret ved tuberkulin-anergi - i 85-90% af tilfældene er tuberkulinreaktionerne negative, mens de ved tuberkuløs bronkoadenitis er positive. I mere end halvdelen af tilfældene er sarkoidose latent uden udtalte kliniske manifestationer. I hæmogrammet for sarkoidose ses undertiden leukopeni og lymfopeni, monocytose, eosinofili med normal eller let forhøjet ESR. I blodserumet øges også indholdet af gammaglobuliner, og koncentrationen af calcium i blod og urin øges. Det radiografiske billede af sarkoidose i de intrathorakale lymfeknuder er, med sjældne undtagelser, karakteriseret ved deres bilaterale symmetriske forstørrelse og skarpe afgrænsning. Graden af forstørrelse er betydelig, ligesom adenomegali. De strukturelle abnormiteter er af samme art, og der er ingen ændringer i lungemønsteret omkring rødderne. Ved betydelige diagnostiske vanskeligheder er en biopsi, hvis muligt, indiceret af de perifere lymfeknuder; hvis de er fraværende, udføres mediastinoskopi med biopsi. Histologisk undersøgelse af sarkoidgranulomer er karakteriseret ved monomorfi, de har samme størrelse, form og struktur. Granulomer består af epithelioide celler. I modsætning til tuberkulose har granulomernes centre ikke nekrose. I sjældne tilfælde kan man støde på kæmpeceller af Pirogov-Langhans-celletypen. Granulomer er afgrænset fra det omgivende væv af en kant af retikulære fibre og hyalinfibre. Den leukocytskaft, der er typisk for tuberkulose, er fraværende.

Lymfogranulomatose. Kliniske og radiologiske manifestationer af tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder ligner lymfogranulomatose. Symptomer som vægttab, svaghed, stigning i kropstemperatur til subfebrile og febrile tal, radiografisk bestemte forstørrede intrathorakale lymfeknuder, findes i begge sygdomme. Ved lymfogranulomatose er tuberkulinreaktionerne negative på grund af udviklingen af immunologisk defektsyndrom, selv i tilfælde hvor sygdommen er forudgået af positiv følsomhed over for tuberkulin. Perifere lymfeknuder ved lymfogranulomatose påvirkes i 90-95% af tilfældene og bestemmes hovedsageligt i de cervikale og supraclavikulære områder. I modsætning til tuberkulose kan de nå betydelige størrelser, have en træagtig tæthed, er ikke fusioneret med det omgivende væv og er normalt ikke udsat for purulent smeltning. Lymfogranulomatose er karakteriseret ved anæmi, leukocytose med neutrofili og progressiv lymfopeni, eosinofili. Tuberkulose er ikke karakteriseret ved ændringer i rødt blod, leukocytose er mindre udtalt, lymfocytose er mulig. Røntgenundersøgelse af lymfogranulomatose afslører tumorlignende lymfeknudehyperplasi, graden af deres stigning er betydelig. Processen har som regel en symmetrisk fordeling. Strukturen af tumortransformerede lymfeknuder er ensartet. Det øvre mediastinum fremstår udvidet med klare polycykliske konturer.

Bronkologisk undersøgelse afslører normalt indirekte tegn på forstørrede intrathorakale lymfeknuder, mens tuberkuløs bronkoadenitis kan vise specifik patologi i bronkierne og begrænset katarral endobronkitis. Mikroskopisk undersøgelse afslører polymorf cellesammensætning til fordel for lymfogranulomatose: neutrofiler, lymfocytter, plasma- og retikuloendotelceller og en forholdsvis høj procentdel af eosinofiler bestemmes. Tilstedeværelsen af Berezovsky-Sternberg-celler verificerer diagnosen.

Lymfocytisk leukæmi. Sarkom. Forstørrelse af intrathorakale lymfeknuder ved lymfocytisk leukæmi og sarkom kan også simulere billedet af tuberkuløs bronkoadenitis. I modsætning til tuberkulose er tuberkulinreaktioner negative. Leukogrammet er af stor betydning. Leukæmi er karakteriseret ved en kraftig stigning i antallet af lymfocytter; udover normale lymfocytter bestemmes deres unge og patologiske former, blastceller i smearet. Diagnosen afklares ved sternal punktering og undersøgelse af knoglemarv opnået ved trepanobiopsi. Lymfeknuderne forstørres i henhold til tumortypen. Udviklingen af lymfocytisk leukæmi i barndommen og ungdomsårene fører som regel til involvering af alle grupper af intrathorakale lymfeknuder i processen, hvilket danner store symmetriske konglomerater af en homogen struktur med klare polycykliske konturer. Hurtig progression af sygdommen kan forårsage kompressionssyndrom med nedsat bronkial passage og kompression af vena cava superior. Hæmatologisk undersøgelse - myelogram, trepanobiopsi - er af afgørende betydning i diagnostikken. Den karakteristiske genkendelse af sarkom fra tuberkulose hjælpes af tegn på symmetrisk skade, en betydelig stigning i intrathorakale lymfeknuder med en ensartet struktur og hurtig vækst, hvilket er særligt karakteristisk for børn og unge.

Uspecifik adenopati. I nogle tilfælde bør tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder differentieres fra uspecifikke sygdomme ledsaget af intrathorakal adenopati-syndrom: mæslinger, kighoste, virusinfektioner. Behovet for differentialdiagnostik opstår oftest hos et barn inficeret med MBT. Børn med uspecifik adenopati i anamnesen har normalt hyppige akutte respiratoriske virusinfektioner, sygdomme i ØNH-organerne. I barnets kliniske status bemærkes ændringer i reaktivitet, der forekommer som allergiske syndromer eller diatese. Røntgenundersøgelse fastslår, at graden af forstørrelse af de intrathorakale lymfeknuder er større end typisk for tuberkulose. Lymfeknudernes struktur er homogen. I den akutte periode bemærkes en diffus stigning i lungemønsteret forårsaget af hyperæmi, interstitielt ødem. Dynamisk observation indikerer involution af processen på relativt kort tid. Diagnostisk trakeobronkoskopi hos patienter med uspecifik intrathorakal adenopati afslører normalt et bronkologisk billede af diffus uspecifik endobronkitis. Specifik adenopati kompliceres af begrænsede processer i bronkierne - tuberkulose på forskellige stadier af dens udvikling eller katarral endobronkitis. Som regel konsulterer sådanne børn ofte en læge med klager identiske med tuberkuloseforgiftning (langvarig subfebril tilstand), hyppige akutte luftvejsinfektioner, tør hoste, dårlig appetit, døsighed osv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]