Diagnose af tuberkulose af de intrathoraciske lymfeknuder

Differential diagnostik

Tuberkulose af de intrathoraciske lymfeknuder skal differentieres fra patologiske forandringer i mediastinum og roden af lungerne af ikke-tuberkulær ætiologi. Mere end 30 radiologiske diagnoser af dette område er beskrevet. Generelt kan de opdeles i tre hovedgrupper:

• tumorlignende læsioner af mediastinale organer;
• uspecifik adenopati;
• abnormiteter af brystkasser.

Ved anvendelse af differentialdiagnostik skal mediastinumens røntgenanatomiske struktur tages i betragtning. Være en del af brysthulen, mediastinum foran begrænset bagvæggen af brystbenet og costal brusk, i ryggen - rygsøjlen, med siderne - mediale lungehinden, nederst - mellemgulvet, den øverste - bryst åbning.

Børn med sygdomme i anterior og posterior mediastinum henvises til undersøgelse for tuberkuloseinstitutioner i forbindelse med mistænkt specifik behandling i hilarlymfeknuderne. Normalt er disse børn fra kontakt med en patient med aktiv tuberkulose eller med ændringer i følsomhed overfor tuberkulin. Til fordel for infektion er der tegn på vending, hyperergiske tuberkulinreaktioner, en forøgelse af papulens størrelse med mere end 6 mm i Mantoux-prøven med 2 TE. I sådanne tilfælde fortolkes den radiografisk forstørrede skygge af mediastinumet utvetydigt - mistanke om tuberkulose af de intrathoraciske lymfeknuder. Lokalisering af uddannelse i den forreste eller bakre mediastinum gør det muligt at udelukke en bestemt proces i de intrathoraciske lymfeknuder, som er karakteriseret ved placering i det centrale mediastinum.

Ved volumetriske formationer påvirker mediastinale organer og forårsager vanskeligheder i differentialdiagnosen af en tuberkuløs bronkitis hos børn omfatter følgende: hyperplasi af thymus, thymomer, Dermoid cyster og teratomer, neurogen uddannelse, Hodgkins sygdom, lymfocytisk leukæmi. Sarkom og sarkoidose. Oftest er det nødvendigt at skelne tuberkulose af intrathorakale lymfeknuder fra mediastinum former for systemiske læsioner, godartede og ondartede lymfomer (thorax sarcoidose, Hodgkins sygdom, lymfocytisk leukæmi, lymfosarcom), uspecifik inflammatorisk adenopati (reaktiv og viral natur).

Hyperplasi af thymus kirtel, thymoma. Hyperplasi af thymus kirtel er mødt i barndom og tidlig barndom. Udtrykket "thymoma" forener alle typer tumorer og cyster i tymuskirtlen. I en væsentlig del af tilfældene fortsætter læsionen af tymus kirtel asymptomatisk. Med udviklingen af tumorprocessen vises kliniske manifestationer - symptomer på tryk på naboorganer samt symptomer på hormonaktivitet. Radiografisk vises thymoma som en forstørrelse af mediastinum fra en eller begge sider. Ofte er det asymmetrisk. Det foretrukne sted er den øverste og midterste del af den forreste mediastinum. På roentgenogrammet spyves thymoma som regel fra kravebenet, fylder det retrosternale rum og, afhængigt af størrelsen, kan det udtrække til membranen. Skyggen er ensartet, har en skarp kontur, lidt konveks mod lungevæv. Når de forstørrede lobes forskydes i en retning, har det forstørrede mediastinum en bicyklisk karakter. Størrelsen og formen af de tumorformede transformerede tymuskirtler varierer meget. I litteraturen indikeres den mulige bølgning af konturerne og den pæreformede form samt inklusion af calciumsalte. Dette skaber lighed med hyperplasi af de intrathoraciske lymfeknuder. Den afgørende forskel i differentiering er den aktuelle diagnose.

Dermoidcyster og teratomer er også lokaliseret i den forreste mediastinum. Dermoidcyster er de smerter af embryonisk udvikling - derivaterne af ectoderm. Følgelig finder de sådanne elementer som hud, hår, sved og talgkirtler. De teratomer udviser elementer i alle tre kimlag - ecto, meso- og endoderm (huden med dens vedhæng, muskel, nerve og knoglevæv og endda elementer af individuelle organer - tænder, kæbe, osv). Dermoidcyster og teratomer klinisk som regel ikke viser sig selv, de er sædvanligvis isoleret under røntgenundersøgelse. Den typiske lokalisering af teratomer er den midterste del af den fremre mediastinum. Dermoidcyster er meget langsomme. Afgørende i diagnosen er displayet af inklusioner af knoglevæv (for eksempel tænder, kæbefragmenter, phalanges). I fravær af dokumenterede inklusioner svarer det radiologiske billede til en godartet tumor.

Neurogene formationer af frekvens rang først blandt alle tumorer og cyster i mediastinum. De bliver mødt i alle aldre, herunder de af nyfødte. Oftest er disse neurinomer - godartede tumorer, der udvikler sig fra cellerne i den schwanniske membran. Maligne neurinomer udvikles sjældent. Kliniske symptomer på neurin er ukarakteristiske, langsigtede, asymptomatiske. Ofte opdages de med en forebyggende røntgenundersøgelse. Radiologiske fund:

• På et direkte roentgenogram parvertebralt i ribben-vertebral hjørnet afsløres en tumor, der som regel har formen af en langstrakt halv oval med en bred base støder op til ryggen:
• På sidebilledet har skyggen af tumoren også en bred base fastgjort til rygsøjlen og konveks fremad.

Vækstraten hos neurin kan også være anderledes. Skyggenes struktur er ensartet, konturerne er tydelige, nogle gange uklart tuberøse. Neurinomer pulserer ikke og bevæges ikke, når kroppens position ændres.

Sarkoidose. Tuberkulose af de intrathoraciske lymfeknuder er differentieret fra fase I af sarcoidose. Ifølge moderne ideer er sarkoidose en kronisk sygdom af en uklar etiologi, præget af nederlaget i lymfesystemet, indre organer og hud med dannelse af specifikke granulater omgivet af et lag af hyalinose. Vnugrigrudnie lymfeknuder i sarcoidose påvirkes i 100% af tilfældene og andre organer - mindre ofte. Sarcoidose findes hos ældre børn og unge. Kliniske manifestationer af sarkoidose er forskellige. I de fleste tilfælde er sygdommen asymptomatisk, det registreres ved et uheld - under en fluorografisk undersøgelse. I 20% af tilfældene er en akut indledning mulig med lfgrens syndrom (stigning i kropstemperatur til 38-39 ° C, erythema nodosum, led smerter og intrathoracen adenopati). Nogle patienter rapporterer en subakut start med kroppstemperatur stiger til subfebrile cifre, tør hoste, generel svaghed, ledsmerter. En række funktioner skelner mellem tuberkulose af de intrathoraciske lymfeknuder fra sarkoidose. Sarcoidose er karakteriseret ved tuberkulinanergi - i 85-90% af tilfældene er tuberkulinreaktioner negative, mens de er positive i tuberkulær bronchoadenitis. I mere end halvdelen af sagerne fortsætter sarkoidose i hemmelighed uden udprægede kliniske manifestationer. I gemogrammet i sarcoidose ses leuco- og lymfopeni, monocytose og eosinofili undertiden med normal eller lidt forøget ESR. I blodserummet - en forøgelse af indholdet af gamma globuliner øges koncentrationen af calcium i blodet og urinen. Det radiologiske billede af sarcoidose af de intrathoraciske lymfeknuder karakteriseres med en sjælden undtagelse ved en tosidet symmetrisk stigning i disse og en skarp afgrænsning. Graden af stigning er signifikant, af typen adenomegali. Forstyrrelser i strukturen er af samme art, og der er ingen ændringer i lungemønsteret omkring rødderne. Med betydelige diagnostiske vanskeligheder er der vist en biopsi, hvis muligt perifere lymfeknuder, i deres fravær udføres mediastinoskopi med biopsi. Ved histologisk forskning er sarcoidgranulomer forskellige monomorfier, de har samme størrelser, formen, en struktur. Granulomer består af epithelioide celler. I modsætning til tuberkulose har centrene af granulomer ikke nekrose. I sjældne tilfælde kan der være gigantiske celler som f.eks. Pirogov-Langhans-celler. Granulomer er afgrænset fra det omgivende væv af et bånd af retikulære fibre og hyalin. Typisk for tuberkulose er akslen fra leukocytter fraværende.

Hodgkins sygdom. Klinisk-radiologiske manifestationer af tuberkulose af de intrathoraciske lymfeknuder ligner lymfogranulomatose. Symptomer som tab af kropsvægt, svaghed, kropstemperatur stiger til subfebrile og febrile cifre, der bestemmes af radiografisk forstørrede hilarlymfeknuder, forekommer i begge sygdomme. Med lymfogranulomatose på grund af udviklingen af det immunologiske svigtssyndrom er tuberkulinreaktioner negative selv i de tilfælde, hvor sygdommen blev forudset af en positiv følsomhed overfor tuberkulin. Perifere lymfeknuder med lymfogranulomatose påvirkes i 90-95% af tilfældene og bestemmes hovedsageligt i livmoderhalskræft og supraklavikulære områder. I modsætning til tuberkulose kan de nå betydelige størrelser, have en woody tæthed, ikke loddes til det omgivende væv, normalt ikke gennemføre purulent fusion. Lymfogranulomatose er karakteriseret ved anæmi, leukocytose med neutrofili og progressiv lymfopeni, eosinofili. Tuberkulose er ikke præget af ændringer i rødt blod, leukocytose er mindre, lymfocytose er mulig. I røntgenundersøgelsen af lymfogranulomatose detekteres lymfeknudehyperplasi i en tumorlignende type, graden af deres stigning er signifikant. Processen har som regel en symmetrisk fordeling. Strukturen af tumor-transformerede lymfeknuder er ensartet. Den øvre mediastinum synes at være forstørret, med klare polycykliske konturer.

Når Bronchological undersøgelse afslører indirekte tegn typisk øge intratorakale lymfeknuder, hvorimod i tuberkuløs bronhoadenite kan nævnes den specifikke patologi i bronkier og begrænset bluetongue endobronchitis. Mikroskopisk undersøgelse af Hodgkins sygdom til fordel for den polymorfe cellulære sammensætning: bestemmende neutrofiler, lymfocytter, plasmaceller og retikuloendoteliale, en forholdsvis høj procentdel af eosinofiler. Opdagelsen af Berezovsky-Sternberg-celler verificerer diagnosen.

Lymfocytisk leukæmi. Sarkom. Forøgelsen af de intrathoraciske lymfeknuder med lymfatisk leukæmi og sarkom kan også simulere billedet af tuberkulær bronchoadenitis. I modsætning til tuberkulose er tuberkulinreaktioner negative. Af stor betydning er leukogrammet. For leukæmi er karakteriseret ved en kraftig stigning i antallet af lymfocytter, i smøret udover normale lymfocytter bestemmer deres unge og patologiske former, blastceller. Afklare diagnosen af sternal punktering og undersøgelse af knoglemarv opnået ved trepanobiopsy. Lymfeknuder forstørres i tumortype. Udviklingen af lymfatisk leukæmi hos børn og ungdom ledninger tendens til at blive involveret i processen alle grupper af intrathorakale lymfeknuder, danner store konglomerater symmetrisk homogen struktur med klare konturer polycyklisk. Hurtig udvikling af sygdommen kan forårsage kompression syndrom med krænkelse af bronchial patency og kompression af den overlegne vena cava. Af afgørende betydning i diagnosen er hæmatologisk undersøgelse - myelogram, trepanobiopsy. Det karakteristiske anerkendelse sarkom tuberkulose hjælp tegn symmetriske læsioner, en betydelig forøgelse af intratorakale lymfeknuder, der har et ensartet struktur og hurtig vækst, hvilket er særligt almindeligt hos børn og unge.

Ikke-specifik adenopati. I nogle tilfælde bør tuberkulose af intrathorakale lymfeknuder differentieres fra ikke-specifikke sygdomme forbundet med hilar adenopati syndrom: mæslinger, kighoste, virusinfektioner. Behovet for differentiel diagnose forekommer ofte hos et barn smittet med MBT. Hos børn med uspecifik adenopatier er der sædvanligvis noteret en historie med hyppige akutte respiratoriske virusinfektioner og sygdomme i ENT-organerne. I barnets kliniske status fastslå ændringerne i reaktivitet, som foregår efter typen af allergiske syndromer eller diatese. I røntgenundersøgelsen etableres graden af udvidelse af de intrathoraciske knuder mere end karakteristisk for tuberkulose. Lymfeknudernes struktur er ensartet. I den akutte periode bemærkes en diffus forbedring af lungemønsteret på grund af hyperæmi, interstitial ødem. Dynamisk observation indikerer processen i løbet af en relativt kort tid. Diagnostisk tracheobronchoskopi hos patienter med uspecifik intrathoracen adenopatier afslører normalt et bronchialt billede af diffus nonspecifik endobronchitis. Specifik adenopati er kompliceret af begrænsede processer i bronchi-tuberkulose i forskellige faser af dets udvikling eller catarrale endobronchitis. Som regel vender sådanne børn ofte til lægen med klager, der er identiske med tuberkuloseforgiftning (langvarig subfebril tilstand), hyppig ARI, tør hoste, dårlig appetit, døsighed osv.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]