Diagnose af ledsmerter

De primære klager fra patienter med ledsyndrom kan også omfatte klager over begrænset bevægelighed i det eller de berørte led, morgenstivhed, hævelse og ændring i leddets konfiguration, knasende fornemmelser, klikfornemmelser i det under bevægelse (krepitation) og ændringer i gangarten. Varigheden af morgenstivhed forstås som den tid, det tager for patienten at "træne" leddet. Ved inflammatorisk ledskade overstiger varigheden af morgenstivhed 1 time, mens ikke-inflammatoriske tilstande (artrose) kan ledsages af kortvarig, forbigående morgenstivhed, der varer flere dusin minutter eller mindre. Langt mindre almindelige er klager over en fornemmelse af et fremmedlegeme i leddet (ledmus) ved avaskulært nekrosesyndrom (osteochondritis dissecans), som er karakteriseret ved lokal nekrose af ledbrusk og underliggende knoglevæv. Et fragment af nekrotisk knogle adskilles og flyttes ind i ledhulen. I disse tilfælde ledsages ledsmerter af periodiske blokader af leddet. Derudover er klager over muskelsmerter (myalgi) og smerter i ledbånd og sener vigtige. Rødme i de berørte led giver mistanke om septisk gigt, akut gigtfeber (reumatisme), men er undertiden et tegn på en ondartet tumor.

Generelle klager kan omfatte en stigning i kropstemperaturen, såvel som andre klager, der afspejler tilstedeværelsen og sværhedsgraden af russyndromet, såsom svaghed, sløvhed, umotiveret lunefuldhed, utilpashed og ændringer i patientens adfærd.

Efter undersøgelsen og den generelle undersøgelse går lægen videre til en mere detaljeret undersøgelse af individuelle dele af kroppen.

Følgende karakteristika for leddene bestemmes visuelt: volumen, symmetri, konfiguration. Ledasymmetri opstår ofte, når et af lemmerne er forkortet (hemiatrofi - underudvikling af lemmet, hemihypertrofi - ensidig forstørrelse af lemmet). Tilstedeværelsen af hævelse, dvs. en stigning i leddenes volumen med en vis udglatning af dets konturer (oftere sker dette på grund af ødem i det periartikulære væv eller effusion i ledhulen), dets deformation - en vedvarende og grov ændring i leddenes form (i nærvær af knoglevækst), leddefiguration - en ujævn ændring i konfigurationen (på grund af proliferative eller ekssudative processer) er udelukket. Fravær/tilstedeværelse af ændringer i blødt væv over det berørte led angives - bleghed eller hyperæmi i huden, pigmentering, fistler. Muskelatrofi, begrænset ledmobilitet, tvungen lemmestilling, platfod afsløres.

Tilstedeværelsen af platfod (mangel på synlige langsgående og tværgående fodbuer), klumpfod, høj fodbue ("hulfod"), varus- eller valgusdeformitet bliver årsagen til vedvarende ledsmerter ikke kun i fødderne, men også i knæ- og hofteleddene.

Palpation kan påvise en lokal stigning i temperaturen over det berørte led (for eksempel ved leddegigt) eller et fald i temperaturen ved trofisk lidelsessyndrom, vaskulær trombose. Normalt er temperaturen i huden over knæleddet lavere end i skinnebenet. Derudover kan palpation påvise tilstedeværelsen af smerte. Smerter under palpation i ledområdet er den bedste indikator for synovitis. To typer palpation anvendes under undersøgelsen:

• overfladisk palpation - påføring af håndryggen eller let strygning af det berørte område med fingerspidserne; denne metode bestemmer temperatur, smerte, tilstedeværelse eller fravær af ledhævelse, knogleændringer (for eksempel eksostose);
• dyb palpation - gør det muligt at detektere effusion i ledhulen, lokal smerte, der ikke detekteres ved overfladisk palpation.

Den palpatoriske metode hjælper med at detektere "rachitiske perler" ("rachitisk rosenkrans"), "armbånd", "perlesnore", rachitiske deformationer af kraniehvælvingen osv. Ved dyb palpation anbefales det at bruge "tommelfingerreglen". I dette tilfælde udføres palpation, så den palpatoriske kraft forårsager bleghed af neglelejet på lægens tommelfinger. Dyb palpation udføres forsigtigt i tilfælde af udtalte smerter i det berørte led eller knogle.

Det er meget vigtigt at studere leddenes funktion under alle deres passive og aktive bevægelser (fleksion og ekstension, abduktion, adduktion, rotation). Passive bevægelser er dem, der udføres af lægen uden patientens hjælp, og aktive bevægelser er dem, der udføres af patienten selv. En tydelig uoverensstemmelse mellem volumen af aktive og passive bevægelser giver os mulighed for at tænke over lokaliseringen af den patologiske proces i det periartikulære væv, mens den samme begrænsning af volumen af aktive og passive bevægelser er karakteristisk for selve ledpatologiske proces.

Under undersøgelsen er det muligt at konstatere øget ledmobilitet (hypermobilitet) - ved Ehlers-Danlos syndrom, Marfan syndrom, Downs syndrom, familiær ledhypermobilitet, samt begrænset mobilitet - ved kontrakturer, ankylose, spastisk parese og lammelse, medfødt hoftedislokation, juvenil glidende capital femur epifysiolyse.

I praksis anvendes adskillige simple tests til at diagnosticere ledslaphed - hyperekstension af albue- og knæled (mere end 10°), ekstension af tommelfingeren indtil den rører underarmens forreste overflade, fleksion af torsoen med håndfladerne frit berørende gulvet, ekstension af fingrene når fingrenes akse bliver parallel med underarmens akse, dorsal fleksion af foden på mere end 20° fra den rette vinkel mellem fodens dorsale overflade og skinnebenets forreste overflade. For at diagnosticere ledhypermobilitetssyndrom skal mindst 3 kriterier være til stede. Derudover observeres et positivt Gorlin-symptom ved patologiske tilstande ledsaget af svaghed i bindevævet. Det betragtes som positivt, hvis forsøgspersonen kan røre næsespidsen med tungen.

Nogle gange hjælper andre særlige tests med at diagnosticere skader på forskellige led.

Rotationstesten - patientens passive udførelse af fuld udadrotation af skulderen - giver lægen mulighed for at tvivle på tilstedeværelsen af patologi i skulderbladet.

Hvis der er mistanke om hofteledsskade, udføres "log rolling"-testen og Trendelenburg-testen. "Log rolling"-testen udføres i benekstension. Lægen, efter at have grebet patientens lår og skinneben, roterer dem udad. Hofteleddet er rotationspunktet. Hvis der er en begrænsning i amplituden af benets indre og ydre rotation på grund af smerter i lyskeområdet, bekræfter dette patologi i selve hofteleddet. Normalt fører sammentrækning af gluteus medius på siden af det bærende ben hos en patient, der står på ét ben, til hævning af den modsatte halvdel af bækkenet. Hofteledspatologi, hvor svaghed i gluteus medius udvikler sig, kan mistænkes, hvis denne hævning ikke forekommer (positiv Trendelenburg-test).

Syndromer med multiple misdannelser ledsaget af ledhypermobilitet og artralgi, gigt

Nosologisk form, McKusick katalognummer	Ledhypermobilitet og andre vigtige diagnostiske kriterier
Familiært ledhypermobilitetssyndrom (MIM: 147900)	En familiær form med varierende grader af hypermobilitet i leddene. Nogle gange kombineret med hyperekstensibilitet i huden.
Marfanoid led hypermobilitetssyndrom (MIM: 154750)	Marfanoid fænotype, øget elasticitet og skrøbelighed af huden, mitralklapprolaps, aortaaneurisme osv.
Larsens syndrom (MIM-150250, 245600)	Medfødte dislokationer af store led, usædvanligt ansigt, sadelnæse, cylindriske fingre
Negle-patella syndrom (M1M:161200)	Patelladislokation og hypoplasi, onykodystrofi (gen lokaliseret på 9q34)
Familiært tilbagevendende patellarluxationssyndrom (MIM:169000)	Ledhypermobilitet, tilbagevendende patelladislokation
Hydrocephalus, høj statur, hypermobilitet i leddene og kyfoskoliosesyndrom (MIM: 236660)	Hydrocephalus, høj statur, thorakolumbal kyfose, tegn på prolapserede hjerteklapper uden udtalt regurgitation
Progeroid form af Ehlers-Danlos syndrom (MIM: 130070)	For tidlig aldring, hyperstrækbarhed og skrøbelighed af huden. Defekt i biosyntesen af proteudermatansulfat. Nedsat intelligens, udvikling.

Tilstedeværelsen af effusion i knæleddets hulrum bekræftes af et positivt ballottement-symptom. Når man kontrollerer for ballottement-symptomet på knæskallen, komprimeres området over knæskallen af lægen forfra, hvilket får effusionen til at bevæge sig ind i rummet nedenunder og skaber indtryk af en "flydende" knæskalle. Ved at banke på knæskallen med fingerspidserne "rammes" den mod lårbensknoglens kondyler, hvilket betragtes som et positivt ballottement-symptom. Skader på knæskallens underside (f.eks. ved slidgigt) kan bestemmes ved at udføre en femoropatellar kompressionstest. Patienten bedes om at rette knæleddet, som er i fleksionstilstand. I dette tilfælde trykker lægen på knæskallen i retning af lårbensknoglens kondyler. Hvis der opstår smerter, når knæskallen bevæger sig proksimalt langs knoglens overflade, betragtes testen som positiv.

Differentialdiagnose af visse ledsmerter

Sygdom	Anamnese	Data om fysisk undersøgelse	Laboratorie- og instrumentforskning
Diffuse bindevævssygdomme
Leddegigt	Morgenstivhed, smerter i perifere led. Træthed.	Synovitis. Leddeformitet. Reumatoide knuder.	Reumatoid faktor. Indikatorer for inflammation. Røntgenbillede.
Systemisk lupus erythematosus	Træthed. Smerter i perifere led, ødem. Raynauds fænomen. Hovedpine. Hudforandringer, serositis osv.	Hudforandringer. Synovitis. Neuropati.	AHA, OsDNA, Sm Ro-antistoffer C3, C4 Generel urinanalyse. Indikatorer for inflammation
Systemisk sklerodermi	Raynauds fænomen. Træthed. Perifere ledsmerter, ødem. Spiserørs- og lungesymptomer.	Sklerodermi. Hævelse af hænderne. Patologi af den periunguale fold under mikroskopi.	AHA, anticentromer, Scl-70 antistoffer. Undersøgelse af spiserørsmotilitet. Lungefunktionstest.
Sjögrens syndrom	Smerter i perifere led, hævelse. Træthed. Tørhed i mundslimhinden og bindehinden.	Forstørrelse af spytkirtlerne. Tør keratokonjunktivitis. Synovitis	AHA-, RO-, La-antistoffer. Shermer og Rose-testen. Indikatorer for inflammation
Polymyositis	Muskelsvaghed. Muskelsmerter. Træthed.	Muskelsvaghed	CPK, aldolase, AHA EMG/SPNI. Muskelbiopsi. Inflammatoriske indikatorer
Reumatisk polymyalgi	Morgenstivhed. Smerter i skulder, hofte, lemmer og nakke. Hovedpine.	Smerter langs temporalaarterien med GCA	Forhøjet ESR. Indikatorer for inflammation. Biopsi af temporalarterien ved mistanke om GCA.
Seronvagativ spondyloartropati
Ankyloserende spondylitis	Morgenstivhed. Smerter i perifere led, hævelse. Smerter i lænden. Smerter i nakkehvirvelsøjlen.	Bevægelighedsbegrænsning i hals- og lændehvirvelsøjlen, synovitis i perifere led, iritis	Røntgenbillede af lumbosakralleddet. Røntgenbillede af rygsøjlen, perifere led. Indikatorer for inflammation.
Colitis gigt	Mavesmerter, diarré, aksiale muskuloskeletale smerter Smerter i perifere led, hævelse	Synovitis i perifere led, begrænset bevægelighed i hals- og lændehvirvelsøjlen. Melena (skjult æggestok i afføring).	Koloskopi (røntgenkontrastundersøgelser). Røntgenbilleder af rygsøjlen, perifere led. Indikatorer for inflammation.
Andre sygdomme
Søvnapnøsyndrom	Træthed. Uproduktiv søvn (ingen hvile).	Ingen patologi	Forskning i søvnstruktur
Hypothyroidisme	Træthed. Smerter i perifere led, hævelse.	Forstørret skjoldbruskkirtel	Vurdering af skjoldbruskkirtelfunktionen

Ikke-artikulære smerter i albueleddet manifesterer sig ved medial epikondylitis i albuen. Det opstår ofte som følge af overbelastning af flexor-pronatoren ved serv, rugby eller golf ("golferalbue"). Dette skaber en øget belastning på albueleddets mediale ligament, som kan ledsages af en rift i apofysen. Lateral epikondylitis i albuen kaldes "tennisalbue" og manifesterer sig ved smerter i området omkring den laterale epikondyl under en provokerende test - patienten knytter hånden til en knytnæve og holder den i en strakt position, mens lægen forsøger at bøje hånden og holder underarmen.

Alt ovenstående betyder, at det i differentialdiagnostik ikke så meget er nødvendigt at koncentrere sig om ledsyndromet, men at udføre differentialdiagnostik mellem en ret stor liste af nosologiske former for at bestemme, hvad der er grundlaget for sygdommen, om syndromet er en primær eller sekundær proces, der ledsager en hel liste af sygdomme inden for forskellige områder af medicin.

Ved differentialdiagnostik kan visse laboratorietests undertiden hjælpe med at fastslå årsagen til ledsmerter.

Nogle laboratorietests, der er nyttige i differentialdiagnosen af leddsmerter

Studere	Påviselige sygdomme
Fuldstændig blodtælling inklusive blodpladetælling	Leukæmi Infektionssygdomme i knogler, led, muskler Systemiske bindevævssygdomme
Erytrocytsedimentationshastighed	Infektioner Betændelse i galdeblæren Systemiske bindevævssygdomme Tumorer
Røntgenbillede	Forskellige godartede og ondartede knogletumorer Osteomyelitis (kronisk) Diskose (sene stadier) Frakturer Skoliose Rakitis Forskydning af epifysen i tibialhovedet Legg-Calve-Perthes sygdom Leukæmi
Radioisotopisk knoglescanning	Osteomyelitis (akut og kronisk) Diskose Osteoid osteom Maligne knogletumorer og metastaser Knoglenekrose på grund af utilstrækkelig blodforsyning
Serum muskelenzymaktivitet	Refleksisk sympatisk dystrofi Inflammatoriske muskelsygdomme (idiopatisk eller viral) Muskeldystrofier Rabdomyolyse

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]