Diagnose af smerte i hjertet

Differentiel diagnose af smerte i hjertet af hjertet

Atypisk variant af angina pectoris

Det skal straks understreges, at smerte i hjertet oprindeligt kræver en kardiologisk klinisk og paraklinisk analyse. På et tidspunkt af neurologisk observation kan patienten have smerter forbundet med hjerteskader. En række manifestationer kræver særlig opmærksomhed som indikerer en mulig koronarogen karakter af smerten. Så korte anfald (i nogle tilfælde langvarig - op til en time) bag brystbenet eller parasternal presning, klemme, brændende smerte (undertiden og på andre sites) i forbindelse med fysisk aktivitet, følelsesmæssige (undertiden uden en klar årsag), kræver, at patienten afbrydelse gåtur stoped nitroglycerin, udstråling til venstre arm, skulder, kæbe (der er andre mulige lokalisering eller ingen bestråling), skal vurderes med henblik på at undgå mulig stenokardicheskie karakter.

Osteochondrose i rygsøjlen

Osteochondrose af rygsøjlen (cervikale, torakale), i nogle tilfælde sammen med de karakteristiske neurologiske lidelser kan også forårsage smerte i hjertet. Dette faktum har ført i de seneste år til hyperdiagnosis osteochondrose som en mulig årsag til smerter i hjertet, hvilket forårsager hyppige fejl ved diagnosticering af både organisk hjerte- og autonome diagnostiske sygdomme. Kommunikation smerter fra spinal bevægelser (fleksion, udvidelse, drejning af halsen og torso), øget smerte ved hoste, nysen, dræning, tilgængeligheden af følsomme (subjektive smerte og detekteres af objektiv undersøgelse) lidelser i de respektive zoner, refleks ændringer, lokal ømhed til percussion torntappe og palpering paravertebralnyh punkter ændrer på spondylograms - disse og andre funktioner gør det muligt at konstatere tilstedeværelsen af patientens symptomer på slidgigt et bestemt sted.

Det skal understreges, at påvisning af disse funktioner er endnu ikke tilstrækkelig kommunikation argument nogen smerte i hjertet af tilstedeværelsen af degenerative forandringer i rygsøjlen. Detaljeret historie, hvorved etablere den tidsmæssige sekvens af indtræden af symptomer, egenskaberne af fænomenet smerte og et tæt forhold med dynamikken i andre kliniske manifestationer, reduktion af symptomer i behandling af osteoarthritis tyder spondylogenic karakter af smerte i hjertet.

Myofasciale syndromer

Myofasciale syndromer kan være en af manifestationerne af osteochondrose i rygsøjlen, men kan have en anden genese. I de senere år begyndte de at blive betragtet inden for konceptet, klinisk udtrykt i manifestationerne af lokal muskelhypertension. Ofte er smerter forbundet med myofasciale forandringer i de store og små brystmuskler. Reflekspinefænomener i dette område blev omtalt i litteraturen som pektalgisk syndrom eller et syndrom i den forreste brystvæg. Diagnostisk værdi er smerten i musklerne under palpation, en signifikant reduktion i smerte ved brug af blokader, manuel terapi, metoder til post-isometrisk afslapning.

Syndromet af forstyrrelse af vegetativ regulering af en rytme i hjertet

De mest almindelige manifestationer af hjerterytmeforstyrrelser inden for rammerne af vegetative lidelser er takykardi, bradykardi og ekstrasystol.

Takykardi

Sinus takykardi (som regel fra 90 til 130-140 pr. 1 min) kan observeres i både permanente og paroxysmale vegetative lidelser. Subjektive følelser udtrykkes i nærværelse af klager over hjertebanken, følelsen af at "hjertet rammer hårdt på brystet" osv. Som regel forekommer tilfældigheden af subjektive opfattelser af hjertets accelererede arbejde med objektive studier på EKG kun hos halvdelen af patienterne. Ud over disse klager oplever patienterne andre ubehagelige følelser - generel svaghed, mangel på luft, svimmelhed og frygt for død i tilfælde af vegetativ krise. Et vigtigt træk ved takykardi er dens labilitet og udsving, afhængig af tilstedeværelsen af en række provokerende faktorer (spænding, motion, spisning, drikker kaffe, te, alkohol osv.). Hos nogle patienter er hyperventilationstesten en kraftig provokatør af takykardi. Det skal tilføjes, at takykardi hos nogle patienter kan være ret vedholdende, ikke reagere på digitalis og novocainamid-lægemidler, men det kan reagere på udnævnelsen af beta-blokkere. I sådanne tilfælde ud over at udelukke organisk hjertesygdom bør der foretages en differentiel diagnose med thyrotoksicose.

Takykardi, paroxysmal opstår i strukturen vegetative krise kræver differentiering af angreb paroxysmal takykardi. Sidstnævnte adskiller pludselig opståen og forsvinden af større alvorlighed takykardi (130-180 i 1 min ved 160-220 ventrikulær og 1 min - når atrietakykardi) (. Deformation eller forvrængning af P bølge, svækket ledning og andre), EKG-ændringer.

Bradykardi

Langsom hjertefrekvens (mindre end 60 pr. 1 min) inden for det autonome dystoni-syndrom er meget mindre almindeligt end takykardi. Den hyppigste klage er en følelse af hjertebanken, en følelse af, at pulsen svækkes eller forsvinder. En sådan ubehagelig, smertefuld fornemmelse især skarpt intensiveret i forbindelse med implementeringen autonome kriser vagoinsulyarnye naturen eller for kriser med alvorlig hyperventilation, når patienten er sjældne, dyb og hård vejrtrækning.

Vedvarende bradykardi kræver en dyb hjerteanalyse for at udelukke syndromets svaghed, der ledsages af andre hjertesygdomme.

Extrasystolisk arytmi

Udseendet af ekstrasystoler - den mest almindelige patofysiologiske grundlag for fremkomsten af de fleste ubehagelige følelser i hjertet: fejl, rystelser, hjertebanken, "fading", åndenød, svimmelhed, hedeture i hovedet, og andre.

Hyppigheden af ekstrasystoler hos patienter med autonom dysfunktion når 30%. Dette skyldes, at subkliniske ekstrasystoler forekommer i befolkningen ret bredt og når (ved 24-timers overvågning) i hvile 31% og med en træningsbelastning på 33,8%.

Samt andre overtrædelser af rytme, ekstrasystole arytmi er inden syndromet autonome lidelser, og er nært beslægtet med psyko-vegetative symptomer, afhængigt af deres dynamik og reduceret under indflydelse af psykofarmaka, psykoterapi og åndedrætsøvelser.

Syndrom af forstyrrelse af vegetativ regulering af arterielt tryk

Variationer i blodtryk som manifestationer af det dysdinamiske syndrom (sammen med kardial og dysrytmisk syndrom) hos autonom dystoni forekommer hos 36% af patienterne.

Syndrom af arteriel hypertension

Syndrom af arteriel hypertension i autonom dysfunktion (transient, labil, ustabil, psykogen hypertension) findes hos 16% af patienterne. De mest hyppige klager er udtrykt i nærvær af hovedpine (presning, klemning, dunkende, brændende, sprængning), sværhedsgrad, forvirring i hovedet, generel svaghed, og andre manifestationer af psyko-vegetative syndrom. Det er kendetegnende for psykisk forandring udtrykkes affektive spænding patienterne inden de fleste af de forskellige neurotiske syndromer (hypokonder, angst, depressive, asthenisk). Nogle patienter udtrykte krænkelser af den fobiske plan, patienterne søger aktivt sygdomsårsagen og behandlingsmåden. Vegetative symptomer er forskellige og afspejler patientens permanente og paroxysmale manifestationer af psykovegetativ syndrom. Tallene for blodtryk er som regel moderate - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. Opblussen af blodtrykket er mest udtalt under autonom paroxysm; ud over paroxysm er der etableret høj labilitet af arterielt tryk, der ofte afhænger af patienternes følelsesmæssige tilstand. I strukturen af psyko-vegetativt syndrom findes algiske fænomener ofte: hovedpine, smerter i hjertet af hjertet, i rygsøjlen.

For at bestemme blodtrykslabiliteten kan gentaget blodtryksmåling anvendes - i begyndelsen af samtalen med patienten og tre gange i slutningen af samtalen.

Med henblik på differentialdiagnose er det nødvendigt at skelne mellem dystonisk hypertension og hypertension som en tidlig manifestation af hypertensive sygdomme. Sidstnævnte er præget af mere stabile tal for øget blodtryk, tilstedeværelsen af ændringer på fundusen, på EKG. Hypertoniske kriser, i modsætning til autonome paroxysmer, er kortere (vegetative paroxysmer kan vare fra 30 minutter til flere timer). Arterielt blodtryk når normalt højere tal, der kan være alvorlige hovedpine med opkastning; affektive manifestationer er mindre udtalte. På grund af den mulige kombination af to typer anfald (hypertoniske og autonome) i en patient bør være styret af de detekterede i neparoksizmalny periode under hensyntagen til de ovennævnte karakteristika i dynamik kriterier.

Syndrom af arteriel hypotension

Dette syndrom (105-90 / 60-50 mm Hg) forekommer oftest hos mennesker med en astenisk grundlov og med en overvejelse af den parasympatiske tone i det autonome nervesystem. Arteriel hypotension, som er udtryk for psyko-vegetativt syndrom i den "kroniske" eller ret permanente form, observeres i kombination med vedvarende astheniske lidelser.

Patienter klager over hovedpine af forskellig art, men oftest hersker cephalgien af kar-migræntypen. Den pulserende hovedpine øges i nogle tilfælde og når et næsten migræneintensitetsniveau (hypotension og migræne er en ret almindelig situation). Akut sænkning af blodtryk kan føre til synkopiske tilstande. Patienter har ofte ortostatiske manifestationer, som udtrykkes ved svimmelhed eller lipotypisk tilstand.

Hovedpine er ofte kombineret med svimmelhed, ustabil gangløb, smerte i hjertet, hjertebanken, en følelse af mangel på luft.

En vedvarende reduktion af blodtrykket kræver udelukkelse af latent kronisk adrenal insufficiens hos patienter.

Syndrom af labilitet af blodtryk

Den mest karakteristiske manifestation af autonom dystoni er labiliteten af blodtrykket. Forbigående episoder af dens stigning eller fald, som beskrevet ovenfor - er væsensforskellige manifestationer af syndromet af blodtrykket labilitet, som sammen med labilitet puls regulering og udgør det sande indhold af begrebet kardiovaskulær dystoni.

Det er vigtigt at bemærke, at dystonisk ustabilitet er en afspejling af den samme labilitet i den følelsesmæssige sfære og mekanismerne for neuroendokrin regulering. I dette tilfælde kan de faktorer, der forårsager udsving i blodtrykket, være ekstremt polymorfe: psykogene virkninger, meteorologiske udsving, endokrine dysfunktioner mv.

Patienter har som regel en kombination af forskellige lidelser i både kardiovaskulære og andre viscerale systemer.

Syndromet af elektrokardiografiske lidelser

Et særligt EKG-studie hos patienter med vegetative lidelser gjorde det muligt at identificere følgende varianter af EKG-ændringer:

1. En stigning i amplituden af den positive T-bølge registreres sædvanligvis i højre thoraxledninger og kombineres med en stigning i S- T- segmentet i de samme ledere.
2. Forstyrrelser af rytme og automatisme er udtrykt ved registrering af EKG-arytmier af forskellige typer, ekstrasystoler, sinus tachy og bradykardi.
3. Ændringen i ST- segmentet og T- bølge er mest almindelig hos patienter med autonom dysfunktion. Der har været en midlertidig reduktion, udsving segment ST og inversion af positiv tand T. forekommer også psevdokoronarny segment elevation ST over isolines - syndrom tidligt eller for tidlig repolarisering. Forskerne associerer dette syndrom med ufuldkommenheden af neurovegetativ kontrol af den elektriske aktivering af hjertet med en overvejelse af parasympatiske påvirkninger.

Problemer med patogenese og symptomdannelse af kardiovaskulære toniske manifestationer

Kardiovaskulære dystoniske manifestationer har tjent som genstand for målbevidste studier af den russiske skole af vegetologer i de seneste år.

Væsentligt, når der analyseres kardiovaskulære lidelser, er de grundlæggende begreber i et bredere problem - vegetativt dystoni generelt - blevet dannet. I monografen af AM Vein et al. (1981) opsummerede 20 års forskning i spørgsmålet om autonome lidelser, og i de efterfølgende udgivelser af de russiske hold vegetativ center moderne begreber om patogenesen af autonome beskrevet i detaljer (herunder kardivaskulyarnyh) lidelser, hvoraf de fleste har en psykogen oprindelse. Multidimensionalitet af strukturen af patogenetiske mekanismer af vegetativt dystoni-syndrom er vist. Anvendelsen af funktionelle neurologisk tilgang lov at afsløre de grundlæggende mekanismer i patogenese, som udtrykkes i strid med cerebral aktivering homeostase overtrædelse integrativ funktion af ikke-specifikke hjerneområder systemer (desintegration syndrom), samt at etablere rolle og ergotropic trophotropic systemer i mekanismerne i autonome lidelser. Viser tilstedeværelsen af lidelser i den cirkadiske organisering af autonom funktion, nedsat interhemispheric interaktioner hos patienter med autonome lidelser.

I de senere år er en vigtig rolle af respiratorisk dysfunktion - en obligatorisk manifestation af psyko-vegetative lidelser - blevet afsløret i nogle mekanismer for symptomdannelse i autonome, herunder kardiovaskulære lidelser. I betragtning af bidraget af respiratorisk dysfunktion, mere præcist hyperventilation manifestationer, skal man skelne mellem symptomogenese af de forskellige kliniske fænomener:

1. ændring (forvrængning) åndedrætsmønster, som består i reduktionen af mobiliteten af membranen (inerti membran blokade), som forekommer i 80% af patienter med autonom dysfunktion (under fluoroskopisk undersøgelse). Dette fører til en krænkelse af kardiovaskulære forhold
2. diafragma vejrtrækning off portions resulterer i kompenserende hyperfunktion intercostal, trappeopgange, brystmuskler skulderåget muskler, som forårsager smerte og myalgiske lokal hypertoni - grundlaget for smerter i brystet, i området af hjertet;
3. hypocapnic (luftvejs) alkalose ifølge flere forfattere, kan påvirke blodstrømmen til myocardiet oxygen ved spasmer i koronararterier og forøgelse af affiniteten af hæmoglobin til oxygen, naturligt forekommende når hypocapnia og alkalose (Bohr effekt). Hypocapnia rolle i en bred og multi-symptom mekanismer ses i L. Freeman, P. Nixon (1985).

Interessante muligheder for en ny tilgang til analysen af patogenese og symptomdannelsen af hjerte-kar-sygdomme er studierne af perifer vegetativ insufficiens. Samtidig afslørede analysen af kardiovaskulære reflekser hos patienter med autonome paroxysmer indirekte tegn på vegetativ insufficiens hos den overvejende parasympatiske division, hvilket kan indikere dets funktionelle natur.

Fra et praktisk synspunkt er først og fremmest den omhyggelige karakterisering af brystsmerter, som umiddelbart giver patienten mulighed for at blive tildelt en af følgende kategorier, vigtig: med typiske anginaangreb i alle parametre; med klart atypisk og ukarakteristisk angina pectoris i hjertet.

For at opnå disse egenskaber er doktorens aktive klargøringsspørgsmål nødvendige om alle omstændigheder ved opstart, ophør og alle smertens træk, dvs. Lægen bør aldrig kun være tilfreds med patientens historie. For at fastslå den nøjagtige placering af smerte, bør du bede patienten om at vise en finger, hvor det gør ondt, og hvor smerten er givet. Du bør altid tjekke patienten igen og spørge igen om der er smerter på andre steder og hvor præcist. Det er også vigtigt at finde ud af det egentlige forhold mellem smerte og fysisk aktivitet: Er der nogen smerter i implementeringsprocessen, og om de får det til at stoppe, eller patienten opdager smerter, der ses nogle gange efter øvelsen. I det andet tilfælde er sandsynligheden for angina signifikant reduceret. Det betyder også, om smerte altid opstår ved omtrent samme belastning, eller hvis rækkevidde varierer meget i forskellige tilfælde. Det er vigtigt at finde ud af, om det i virkeligheden handler om fysisk aktivitet kræver en vis forbrug af energi, eller kun en ændring i kropsstilling, bevægelser af hænder og så videre. Det er vigtigt at identificere bestemte stereotype betingelser for forekomst og ophør af smerter og kliniske karakteristika. Fraværet af denne stereotype, de ændrede betingelser for udseende og ophør af smerte, forskellige lokaliseringer, bestråling og smertens art gør altid tvivl om diagnosen.

Differentiel diagnose af brystsmerter i henhold til forhør

Pain Management Options	Karakteristisk for angina pectoris	Ukarakteristisk for angina
Karakter	Kompressiv, kompressiv	Stitching, aching, piercing, burning
Lokalisering	Nedre tredjedel af brystbenet, den forreste overflade af thorax	Top, under venstre kraveben, underarm område, kun under scapula, i venstre skulder, på forskellige steder
Bestråling	I venstre skulder-, arm-, IV- og V-finger, nakke, underkæbe	I og II er fingeren af venstre hånd sjældent i nakke og kæbe
Udseendebetingelserne	Under fysisk anstrengelse, med hypertensive kriser, angreb af takykardi	Ved bøjning, bøjning, bevægelige hænder, dyb vejrtrækning, hoste, rigelig mad, ligger ned
Varighed	Op til 10-15 minutter	Korttids (sekunder) eller lang (timer, dage) eller anden varighed
Adfærd hos patienten under smerte	Ønsket om fred, manglende evne til at fortsætte lasten	Langvarig angst, at finde en behagelig position
Betingelser for ophør af smerte	Stoppe belastningen, hvile, tage nitroglycerin (i 1-1,5 minutter)	Går til en sidde eller stående stilling, går, enhver anden bekvem position, der tager smertestillende midler, antacida
Samtidige symptomer	Problemer med åndedræt, hjertebanken, afbrydelser

Det bør også afklare virkningen af nitroglycerin og aldrig være tilfreds med patientens ord, som han hjælper. Diagnostisk værdi har en bestemt ophør af smerte i hjertet i 1-1,5 minutter efter det er taget.

Afklaringen af de særlige smerter i hjertet kræver selvfølgelig en læge tid og tålmodighed, men disse bestræbelser vil helt sikkert være berettigede i den efterfølgende observation af patienten, hvilket skaber en solid diagnostisk base.

Hvis smerten er ufuldstændig, fuldstændig eller ufuldstændig, især hvis der ikke er nogen eller lavrisikofaktorer (for eksempel hos mellemaldrende kvinder), skal andre mulige årsager til oprindelsen af smerte i hjertet analyseres.

Man bør huske på, at der oftest i klinisk praksis er 3 typer ekstrakardiale smerter, der kan simulere CHD: smerte i sygdomme i spiserøret, rygsøjlen og neurotiske smerter. Vanskeligheder med belysningen af de faktiske årsager til brystsmerter, der er forbundet med det faktum, at viscerale strukturer (lunger, hjerte, mellemgulv, spiserør) inde i brystet har overlappende innervation med optagelse af det autonome nervesystem. Med disse strukturs patologi kan smertefornemmelser af helt anden oprindelse have nogle ligheder i lokalisering og andre egenskaber. Patienten finder som regel det svært at lokalisere smerter fra indre, dybtliggende organer og meget lettere - fra overfladiske formationer (ribber, muskler, rygsøjler). Disse funktioner og bestemmer muligheden for differentiel diagnose af smerte i hjertet fra kliniske data.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]