Diagnose af osteochondrose i den lumbosakrale rygsøjle

Degenerative-dystrofiske forandringer i intervertebrale diske ved osteochondrose i lumbosakralhvirvelsøjlen, ledsaget af en eller anden neurologisk symptomatologi, ledsages næsten altid af forstyrrelser i rygsøjlens normale statik og biomekanik, hvilket er særligt tydeligt i lumbosakralhvirvelsøjlen.

En klinisk undersøgelse af patienten udføres i stående stilling:

• Ved undersøgelse fra siden bestemmes graden af ændring i krumningen af lændehvirvelsøjlen (udfladning af lordosen eller tilstedeværelsen af kyfose);
• Resultaterne af visuel observation bekræftes ved palpation af torntappene (svarende til brystregionen);
• Ved bagfraundersøgelse bestemmes typen af skoliose og dens grad;
• Tilstedeværelsen, graden og siden af spændingen af de lange muskler i ryggen og lemmerne bestemmes;
• Bevægelsesområdet (aktivt og passivt) undersøges;
• Tilstedeværelsen af smerte bemærkes ved palpation af torntappene og de interspinøse rum, såvel som smerter i de paravertebrale punkter svarende til de interspinøse rum;
• Myofascielle smertepunkter (MPP) identificeres.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Studiet af muskelsystemet

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Muskler i læg og fod

Bevægelser i fodens led udføres ved hjælp af muskler, der er placeret på underbenet i tre grupper: anterior, posterior og lateral.

Den bageste muskelgruppe er 4 gange stærkere end den forreste. Dette forklares ved, at foden er en løftestang af 1. og 2. slags, afhængigt af positionen og den udførte funktion.

• I hvile er foden en løftestang af første klasse, hvor omdrejningspunktet ligger mellem kraft- og modstandspåvirkningspunkterne;
• Når man rejser sig på tæerne, fungerer foden som en andenklasses løftestang, hvor modstandspunktet ligger mellem kraftpåføringspunkterne og støttepunkterne.

Funktion af fodmusklerne:

• Plantarfleksion af ankelleddet produceres af forskellige muskler afhængigt af om foden er belastet eller ej.

Med foden ubelastet (patientens udgangsposition er liggende på maven, med fødderne sænket over kanten af lejet), udføres plantarfleksion af mm. tibialis posterior, peroneus longus og i mindre grad af m. peroneus brevis.

OBS! Gastrocnemius-musklen trækker sig ikke sammen.

• Dorsalfleksion af den frit hængende fod ved ankelleddet udføres af m. tibialis anterior, peroneus tertius. Da m. tibialis anterior supinerer foden, når den kontraherer, trækker m. peroneus brevis sig synergistisk sammen for at opnå isoleret dorsalfleksion. Storetåens lange ekstensor og fingrenes fælles lange ekstensor, som også deltager i fodens pronation, deltager i dorsalfleksionen.
• Supination - at dreje fodsålen indad, samtidig med at den forreste del bringes til kroppens midterplan - forekommer i det talocalcaneonaviculære led. I patientens SP, der ligger på siden, produceres denne bevægelse kun af m. tibialis posterior. Men hvis der tilføjes modstand, træder andre supinatorer også i kraft (m. tibialis anterior og triceps surae samtidig), da de skal neutralisere deres fleksions-ekstension-virkning på ankelleddet og sammenfatte supinationen.

OBS! Der er ingen muskel, der producerer isoleret adduktion af foden.

• Pronation er en bevægelse i modsætning til supination, karakteriseret ved rotation af foden med sålen udad med samtidig abduktion af forfoden fra kroppens midterplan. Pronation initieres af peroneus brevis, som kun producerer abduktion af forfoden. Peroneus longus producerer rotation af foden udad, abduktion og plantarfleksion. Derudover deltager den fælles lange ekstensor af fingrene i fodens pronation.

[ 12 ]

Undersøgelse af funktionen af individuelle muskler

1. Længere extensor pollicis.

Musklens funktion er dorsalfleksion af 1. finger og fod.

Musklerne undersøges i patientens SP liggende, foden er i en ret vinkel i forhold til skinnebenet. Patienten bedes dorsalflektere storetåen (bevægelsen udføres aktivt med modstand mod lægens hånd). Når musklen trækker sig sammen, palperes senen let over den første metatarsale knogle.

2. Lang ekstensor af fingrene.

Musklens funktion er dorsalfleksion af fod og tæer (II-III-IV-V), samt pronation af foden.

OBS! Den belønnende effekt forstærkes i dorsifleksionspositionen.

Ved undersøgelse af muskelstyrken i fingrenes lange ekstensor bedes patienten placere foden i en position med maksimal dorsalfleksion med strakte tæer. I et andet tilfælde modvirker lægen denne bevægelse med den ene hånd og palperer musklen med den anden.

3. Den forreste tibialismuskel.

Musklens hovedfunktion er dorsal

Ankelfleksion og supination. Musklen hjælper også med at opretholde fodens langsgående bue.

For at bestemme denne muskels funktioner placeres foden, hvis muligt, i en position med let plantarfleksion og abduktion, og patienten bedes udføre dorsalfleksion med løft af fodens inderkant, den samme bevægelse, men lægen modstår bevægelsen med den ene hånd og palperer senen under huden på fodryggen med den anden.

4. Peroneus longus-muskel.

Musklen udfører en række forskellige funktioner:

• producerer plantarfleksion af foden,
• producerer pronation (løftning af fodens yderkant),
• opretholder fodens maksimale bue.

Muskelfunktionen bestemmes med benet bøjet i knæleddet, foden placeres på lejets overflade med den indvendige kant. Patienten bedes løfte den distale del af foden over lejets overflade (samme bevægelse, men lægen modstår denne bevægelse med den ene hånd). Musklens spænding bestemmes med den anden hånd ved fibulahovedet.

OBS! Senens spænding kan ikke bestemmes, da den inde i foden før overgangen til plantarfladen passerer ved siden af senen i m. peroneus brevis.

5. Peroneus brevis-muskel.

Musklens funktion er at frembringe plantarfleksion, abduktion og elevation af fodens yderkant.

OBS! Peroneus brevis er den eneste muskel, der udfører ren abduktion af foden.

For at bestemme musklens funktion bedes patienten bevæge foden udad (samme bevægelse, men med modstand fra lægen). Senens spænding bestemmes bag styloidprocessen i den 5. metatarsale knogle.

6. Triceps surae er den kraftigste muskel i underbenet. Musklen består af 3 hoveder - to overfladiske og et dybt. De to overfladiske hoveder danner gastrocnemius-musklen, og det dybe hoved danner soleus.

Denne muskel er en kraftig plantar flexor i foden. Dens spænding holder kroppen i en oprejst position.

For at bestemme muskelfunktionen tilbydes patienten:

• i udgangspositionen stående, rejs dig op på tæerne;
• I udgangspositionen, stående, skal du sidde på tæerne. Lægen måler afstanden (i cm) mellem dine hæle og gulvet;
• i udgangspositionen - liggende på ryggen, er benet bøjet i hofte- og knæleddet;
• udføre plantarfleksion af foden, mens lægen modstår bevægelsen;
• patienten udfører den samme bevægelse uden modstand.

7. Den bageste tibialismuskel.

Muskelens funktion er at frembringe plantarfleksion af foden og supination. Derudover deltager den i at opretholde fodens længdebue og forhindrer forskydning af talus til den mediale side.

Muskelfunktionen undersøges med benet bøjet i hofte- og knæled, foden placeres på lejets overflade med den ydre kant. Patienten bedes løfte den distale del af foden, lægen yder en målt modstand mod bevægelsen med den ene hånd; med den anden hånd palperer han senen i musklen mellem den indre malleol og naviculare-knoglen (den samme bevægelse udføres uden modstand).

8. Lang fleksor af fingrene.

Musklen producerer plantarfleksion af de terminale phalanges af II-V tæerne og foden, derudover løfter den fodens indre kant.

Muskelfunktionen undersøges med foden i en ret vinkel i forhold til skinnebenet. Patienten bedes bøje fingrene, lægen modstår bevægelsen med den ene hånd og palperer senen i musklen bag den indre ankel med den anden (samme bevægelse, men uden modstand).

9. Længde flexor pollicis.

Musklens funktion er at producere plantarfleksion af den første tå og hæve fodens inderkant.

Muskelfunktionen undersøges med foden i en ret vinkel i forhold til skinnebenet. Patienten bedes bøje storetåen, lægen modstår bevægelsen med den ene hånd og palperer senen, der er placeret bag den indre ankel, med den anden (samme bevægelse, men uden modstand).

Når lægen således har bestemt funktionen af hver muskel separat, har han/hun et komplet billede af lægmusklernes tilstand.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Lårmuskler

A. Følgende muskler deltager i hoftebøjning:

• iliopsoas-musklen;
• lige lårben;
• Sartorius;
• pektinealmuskel;
• den muskel, der spænder lårets brede fascia.

For at bestemme funktionen af de muskler, der er involveret i hoftefleksion, bliver patienten bedt om at bøje benet i hofte- og knæleddene. Ved udførelse af denne bevægelse er følgende undersøgelsesmuligheder mulige:

• Lægen holder patientens skinneben med den ene hånd (i den nederste tredjedel af skinnebenet eller ved hælen)! Med den anden hånd palperer han de spændte muskler;
• lægen forhindrer hoften i at bøje med den ene hånd;
• patienten bøjer aktivt benet i hofte- og knæleddene.

Den forreste gruppe af lårmuskler omfatter quadriceps femoris, som har fire hoveder:

• lige lårben;
• bred lateral;
• bred mellemliggende;
• bred medial muskel.

Lårets brede muskler udgår fra lårbenets forreste, laterale og delvist bageste overflader. I den nederste tredjedel af låret forenes alle fire hoveder i en fælles sene, der er forbundet med skinnebenets tuberositas.

Knæskallen ligger inden for senens tykkelse.

Muskelfunktion:

• strækker benet;
• Rectus abdominis-musklen bøjer låret.

Undersøgelsen af musklens funktionelle tilstand udføres i patientens udgangsposition - liggende på ryggen:

• aktiv bevægelse - forlængelse af benet;
• bevægelse med modstand fra lægens hænder.

OBS! Hvis der er en forkortelse af den bageste gruppe af lårmusklerne, er det umuligt at udføre en fuld kontraktion af quadriceps-musklen. Hvis der registreres en forkortelse af musklen tensor fasciae lata, observeres dissociation af den mediale del af quadriceps-musklen.

B. Følgende er involveret i hofteekstension:

• gluteus maximus;
• biceps femoris;
• semimembranosus muskel;
• semitendinosus-muskel.

Sammentrækning af de bageste lårmuskler forekommer:

• når man bøjer kroppen fremad;
• hyperlordose;
• spondylolistese, når bækkenets bageste kant hæver sig og dermed sædebensknuderne, hvorfra disse muskler udgår.

Som følge af kompression af fibrene i peroneusnerven (når den stadig er en del af iskiasnerven) af bicepsmusklen, kan tunnelsyndrom med dens skade med symptomer på prolaps op til fodparese forekomme. Semitendinosus- og semimembranosusmusklerne kan spille den samme rolle. Dette gælder især for personer, hvis arbejde kræver hugsiddende eller knælende stilling.

Musklernes funktionelle tilstand undersøges i patientens udgangsstilling, liggende på maven. Når musklerne er svækkede, er patienten ikke i stand til at hæve benet over vandret niveau. Normalt bør patienten ifølge I. Durianova hæve det 10-15° over vandret niveau. En isoleret undersøgelse af glutealmuskelgruppen udføres med benet bøjet i knæleddet (for at forhindre substitutionsspænding i den bageste gruppe af lårmusklerne).

De samme bevægelser kan udføres med målt modstand (ved lægens hånd).

B. Følgende er involveret i hofteadduktion:

• adduktor magnus;
• lange og korte adduktormuskler;
• pektinealmuskel;
• øm muskel.

Undersøgelsen af lårets adduktormuskler udføres med patienten i udgangsstilling liggende på ryggen og siddende.

1. Funktionen af lårets korte adduktormuskler kontrolleres med benet bøjet i hofte- og knæled.
2. Det er tilrådeligt at bestemme funktionen af de lange adduktorer med strakte ben.

Testbevægelsen udføres med modstand fra lægens hænder. Ved forsøg på at bringe benet kan patienten opleve smerter. I disse tilfælde anbefales det at palpere den myalgiske zone. Ifølge K. Levit (1993) er den myalgiske zone i tilfælde af skade på sakroiliakaleddet placeret på tilhæftningsstedet for lårets adduktormuskler, på dets mediale overflade, og i tilfælde af coxalgi - ved kanten af acetabulum i området omkring det iliofemorale ligament.

G. Følgende er involveret i hofteabduktion:

• gluteus medius-muskel;
• gluteus minimus musklen.

Undersøgelsen udføres med patienten i udgangspositionen, liggende på ryggen og siddende. Testbevægelsen udføres med modstand fra lægens hænder.

D. Følgende muskler udfører indadrotation af låret:

• forreste bundter af gluteus medius-musklen;
• de forreste bundter af gluteus minimus musklen.

Muskelundersøgelsen udføres i patientens udgangsstilling liggende på ryggen. Testbevægelsen udføres med modstand fra lægens hænder.

E. Følgende muskler udfører udadrotation af låret:

• gluteus maximus;
• bageste dele af gluteus medius og gluteus minimus;
• Sartorius;
• indre og ydre obturatormuskler;
• kvadratus femoris;
• piriformis-musklen.

Musklernes funktionelle tilstand undersøges i patientens udgangsstilling liggende på ryggen. Testbevægelsen udføres med modstand fra lægens hænder.

Bækkenmuskler

I bækkenområdet skelnes der mellem indre og ydre muskler.

A. Bækkenets indre muskler.

1. Iliopsoas-musklen.

Fungere:

• bøjer hoften og roterer den udad;
• med en fikseret underekstremitet, vipper bækkenet og torsoen fremad (fleksion).

Musklens funktionelle tilstand undersøges, mens patienten ligger på ryggen:

• aktive bevægelser af benene, bøjet i hofte- og knæled. Den samme bevægelse udføres med modstand fra lægens hånd;
• aktive bevægelser - hoftebøjning, udført med strakte ben (skiftevis og samtidigt). Den samme bevægelse udføres med modstand fra lægens hånd.
• aktive bevægelser - med faste underben - bøjning af kroppen fremad. Den samme bevægelse udføres med modstand fra lægens hænder eller med vægte.

2. Piriformis-musklen.
3. Obturator internus muskel.

Funktion: roterer låret udad.

B. Ydre bækkenmuskler.

1. Gluteus maximus-musklen.

Muskelfunktion:

• strækker hoften, roterer den udad;
• med faste lemmer forlænger kroppen.

For at undersøge funktionen af gluteus maximus-musklen er det nødvendigt, fra patientens udgangsposition liggende på maven:

• bøj dit ben i knæleddet;
• Med benene fikserede, stræk din torso.

De samme bevægelser udføres med modstand fra lægens hænder.

2. Gluteus medius-musklen.

Muskelfunktion:

• abducerer hoften;
• de forreste bundter roterer låret indad;
• De bageste bundter roterer låret udad.

3. Lille gluteus (gluteus minimus).

Musklens funktion ligner gluteus medius'.

Den funktionelle tilstand af gluteus medius og gluteus minimus undersøges, mens patienten ligger på siden. Patienten bedes bevæge sit strakte ben til siden. Benets normale vinkel i forhold til siden er 45°. Bevægelsen kan udføres med modstand fra lægens hænder.

OBS! Hvis foden roterer udad, når man abducerer et strakt ben, indikerer dette spænding i muskelfibrene i gluteus medius og minimus.

4. Tensor fasciae latae musklen.

Funktion - spænder den brede fascia.

5. Kvadratus femoris.

Funktion - roterer låret udad.

6. Ekstern obturatormuskel.

Funktion - roterer hoften udad. En anden komponent af vertebralsyndromet er refleksspændingen af de paravertebrale muskler, der har til formål at begrænse bevægelser i det berørte segment af rygsøjlen.

Kontrakturen er tydeligt synlig under en simpel undersøgelse, den er ofte asymmetrisk og mere udtalt på den berørte side. Ved rygsøjlebevægelser, især når man forsøger at bøje torsoen, øges muskelkontrakturen og bliver mere mærkbar.

[ 16 ], [ 17 ]

Undersøgelse af paravertebrale muskler

A. Overfladiske paravertebrale muskler:

• i patientens udgangsstilling, mens han står. Hvis erector spinae-musklen er påvirket, kan han kun bøje sin torso et par grader.

ADVARSEL! I denne position er palpation af de tilsvarende muskler ineffektiv på grund af postural muskelspænding og det beskyttende engagement af raske muskler.

• For bedre muskelafspænding bør patienten placeres på siden med benene trukket op mod brystet. Denne position muliggør en mere effektiv palpation af musklen.

B. Dybe paravertebrale muskler:

• I udgangspositionen, mens patienten står, kan patienten ikke frit udføre torso-bøjninger til siderne, rotation og strækning af torsoen;
• Når man bøjer kroppen, kan der registreres en fordybning eller udfladning mellem torntappene;
• Skader på multifidusmusklerne eller rotatormusklerne ledsages af smerter i området omkring de tilstødende torntappene.

OBS! Palpationsretningen er mod ryghvirvelens krop, hvor den største smerte er lokaliseret.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metode til undersøgelse af mavemuskler

Abdominale TP'er udvikles normalt i muskler, der er udsat for akut eller kronisk overstrækning, eller i muskler, der er i det område, hvor smerten kommer fra indre organer.

OBS! Spænding af mavemusklerne gør det muligt at skelne myofascial smerte fra visceral smerte.

Lang test:

• patientens udgangsposition - liggende på ryggen, benene strakte;
• Patienten løfter sine strakte ben fra briksen; lægen palperer de spændte muskler. Hvis smerten ikke stiger med denne bevægelse, indikerer dette dens muskulære oprindelse; hvis smerten aftager, kan man bedømme dens viscerale oprindelse.

Undersøgelse af rectus abdominis musklerne:

• Patientens udgangsstilling - liggende på ryggen, benene bøjede i knæ og hofteled, hænderne bag hovedet; på kommando skal patienten sætte sig langsomt op uden at rykke;
• På ordre fra lægen retter patienten langsomt benene ud, løfter hoved og skuldre og holder dem i 5-7 sekunder.

Undersøgelse af de indre og ydre skrå mavemuskler:

• patientens udgangsstilling - liggende på ryggen, benene bøjede i knæ og hofteled, hænderne bag hovedet;
• På lægens ordre løfter patienten langsomt torsoen (til en vinkel på 45°) og roterer den let (30°). Funktionen af de skrå mavemuskler på den berørte og raske side sammenlignes (J. Durianova).

Bevægelsesområdets test

A. Undersøgelse af aktive bevægelser:

• Fremadbøjning hos patienter er normalt begrænset - ryggen forbliver flad, tager ikke form af en bue, og selve bøjningen opnås ved fleksion i hofteleddene og i lille grad af brysthvirvelsøjlen.

OBS! For nogle patienter er det kun muligt at bøj kroppen 5-10° fremad, og yderligere forsøg forårsager øget smerte.

• Bagudrettet hældning er begrænset hos 90% af patienterne (kompenserende og beskyttende rolle ved udfladning af lordose og kyfose) - jo mere lordosen rettes ud, desto mindre er graden af bagudrettet ekstension.

OBS! Under den funktionelle blokade forsøger patienterne at strække deres thorakale og endda cervikale rygsøjle ved at bøje benene i knæleddene, hvilket skaber illusionen af denne bevægelse udadtil.

• Laterale hældninger er oftest begrænsede og afhænger af:

A) type skoliotisk rygsøjlejustering. Typisk er billedet af en skarp eller endda komplet blokering af bevægelser i retning af krumningens konveksitet med tilfredsstillende bevarelse af bevægelser i den modsatte retning.

OBS! Denne mekanisme afhænger helt af roden i forhold til diskusprolapsen, da enhver bevægelse mod skoliosens konveksitet fører til øget spænding på roden.

B) funktionel blokering af PDS (L3 L4) - et begrænset bevægelsesområde opnås af de overliggende segmenter af rygsøjlen.

• Rotationsbevægelser påvirkes ikke signifikant og reduceres med 5-15° (rotation af torsoen med faste ben på 90° betragtes som normal).

B. Undersøgelse af passive bevægelser.

De anatomiske træk ved strukturen af de intervertebrale led forudbestemmer den relativt høje mobilitet af denne sektion i sagittalplanet, betydeligt mindre i frontalplanet og ubetydelig (med undtagelse af lumbosakralleddet) i det vandrette plan.

Sidebøjninger:

• patientens udgangsstilling - liggende på siden med benene bøjede i en ret vinkel (ved knæ og hofteled);
• Lægen, der griber fat i patientens ben i ankelområdet med hænderne, løfter benene og bækkenet, mens han udfører en passiv lateral hældning i lændesegmenterne.

Udvidelse:

• patientens udgangsstilling - liggende på siden med bøjede ben;
• Med den ene hånd retter lægen langsomt og jævnt patientens ben ud og styrer denne bevægelse i hvert segment med pegefingeren på den anden hånd, der er placeret mellem torntappene.

Fleksion:

• patientens udgangsstilling - liggende på siden, benene bøjede;
• Ved hjælp af knæet bøjer lægen langsomt og jævnt patientens torso og styrer bevægelsen i hvert segment med hænderne placeret på rygsøjlen.

Rotation:

• patientens udgangsstilling - siddende eller liggende;
• Lægen placerer fingrene på sin hånd på 2-3 torntappene i de tilstødende ryghvirvler og bevæger sig sekventielt i kranialretningen.

OBS! Da rotation i segmenterne L4-5 er ubetydelig, har kun undersøgelsen af forskydningen af L5's torntappen i forhold til S1 diagnostisk værdi.

Direkte palpation af bækkenbælteformationer er mulig i relativt begrænsede områder. Bækkenets knoglebund er placeret dybt i blødt væv og er i nogle tilfælde utilgængelig for direkte palpation. Som følge heraf gør direkte palpation af bækkenet det i de fleste tilfælde kun muligt at delvist identificere læsionens lokalisering. Læsioner i dybtliggende dele af bækkenet bestemmes ved hjælp af følgende metodologiske teknikker:

1. Symptom på tværgående koncentrisk kompression af bækkenet. Lægen placerer sine hænder på patientens bækkens laterale overflader (sp - liggende på ryggen), fastgør bækkenkammene og komprimerer derefter bækkenet i tværgående retning. Smerter opstår i det berørte område.
2. Symptom på tværgående excentrisk kompression af bækkenet:

• patientens udgangsposition - liggende på ryggen;
• Lægen griber fat i bækkenkammene (nær de forreste øvre iliacsøjler) og forsøger at "udfolde" (sprede) bækkenets kanter og trækker de forreste dele af kammene væk fra kroppens midterlinje. Når de er beskadigede, opstår der smerte.

3. Symptomet på lodret tryk fra lægens hænder i retningen fra tuberkulose ischiales (2) til kammen af hoftebenet (I) supplerer dataene om lokaliseringen af dybtliggende læsioner i bækkenknoglerne.

I tilfælde af forskydning af bækkenbælteaksen på grund af sygdomme i rygsøjlen, underekstremiteterne, leddeformation osv. anbefales det at bestemme størrelsen af forskydningen af bækkenvingerne ved at bestemme størrelsen af afstanden fra de forreste øvre iliac-søjler fra kroppens midterlinje (muligvis ved afstanden fra enden af brystbenets xiphoideum-processus) til de forreste øvre bækkensøjler foran og fra torntappen på en af ryghvirvlerne til de bageste øvre søjler (i tilfælde af dislokationer, subluksationer af ilium i korsbenet).

OBS! I tilfælde af skade på korsbenet, bør enhver bevægelse i lændehvirvelsøjlen, der kan efterligne udseendet af mobilitet i leddet og som følge heraf forekomsten af smerter, undgås ved udførelse af differentierede teknikker.

Disse teknikker omfatter følgende:

1. VV Kernigs manøvre. Patienten ligger i udgangsstilling på ryggen. Lægen placerer den ene hånd under ryggen i området omkring den nedre lændehvirvel. Med denne hånd er det nødvendigt at palpere torntappene i L5- og S1-hvirvlerne. Med den anden hånd griber lægen fat i patientens strakte ben og bøjer det langsomt i hofteleddet. For at bestemme hvilket af leddene der er påvirket - korsbenet eller lumbosakralleddet - er det vigtigt at bestemme tidspunktet for smertens debut nøjagtigt. Hvis smerten opstår før lændehvirvlernes bevægelser begynder (de mærkes af lægens hånd, der placeres under patientens ryg), indikerer dette en sygdom i korsbenet; hvis smerten opstår fra det øjeblik, rygsøjlens bevægelser begynder, indikerer dette en sygdom i lumbosakralleddet.

OBS! Husk, at bevægelsen først sker i korsbensleddet, når du udfører proceduren. Undersøgelsen udføres på begge sider.

Forekomsten af smerter hos patienter under denne teknik forklares af mindre bevægelser i sakroiliak-lumballeddene, som opstår på grund af træk i musklerne, der er fastgjort til sædebensknuderne (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus).

2. Teknikken med at påføre tryk på skambenssymfysen. Patientens udgangsstilling er liggende på ryggen. Ved udførelse af denne teknik kan der forekomme bevægelse i korsbenet, og som reaktion herpå kan der opstå smerter på den berørte side.
3. Benhyperekstensionmanøvre. Symptomet er baseret på smerter i korsbenet forårsaget af passiv bevægelse i det led, der undersøges. Det testes på begge sider. Patienten placeres på kanten af bordet, så benet på siden af det led, der undersøges, hænger frit. Det andet ben bøjes ved hjælp af patientens arme og trækkes op til maven for at fiksere bækkenet. Lægen hyperekstenderer forsigtigt det frit hængende lår og øger gradvist sin indsats. Hyperekstension fører til en rotationsbevægelse i korsbenet på grund af træk i iliofemoralligamentet og muskler, der er fastgjort til de forreste (øverste og nedre) iliacsøjler. Som følge af bevægelserne opstår der lokal udstrålende smerte i det led, der undersøges.
4. Campbells symptom. Patienten sidder på en stol. Når korsbensleddet er påvirket, forbliver bækkenet fikseret, og der opstår ingen smerter, når torsoen er bøjet forover. Når torsoen er rettet ud, opstår der smerter i området ved det berørte led.
5. Knæ-hæl-test (hofteabduktionsteknik). Patientens udgangsposition er liggende på ryggen, bækkenet fikseres af lægens hånd. Ekstrem abduktion af låret, bøjet i hofte- og knæleddene og roteret udad (hælen berører låret på det strakte andet ben), forårsager smerter i korsbensleddet med samme navn og begrænser lårets bevægelsesområde. I dette tilfælde bør afstanden (i cm) mellem knæet og lejet måles, og resultatet bør sammenlignes med resultaterne af undersøgelser udført på den anden side. Normalt bør knæet på det bøjede ben ligge på lejets overflade.

Dette symptom tester fleksion (flexio), abduktion (abductio), udadrotation (rotatio) og ekstension (extensio). Det kaldes også Fabers tegn, efter de første bogstaver i hver bevægelse. I senere udgaver blev dette symptom kaldt Patricks fænomen.

Følgende er vejledende tests til undersøgelse af korsbenet, baseret på forekomsten af smerter i leddet under bestemte bevægelser:

• udseendet af smerte, når patienten sætter sig hurtigt ned (Larreys test);
• forekomsten af smerte, når man rejser sig på en stol, først med det raske ben, derefter med det ømme ben, og når man sænker det ømme ben ned fra stolen, derefter med det raske ben (Ferguson-test);
• forekomsten af smerte ved positionering - det ene ben placeres på det andet; patienten sidder på en stol (Soobraze-test);
• smerter ved tryk med hånden på den mediane korsbenets kam; patientens stilling - liggende på maven (Volkman-Ernesen test);
• smerter ved indaddrejning af låret med benet bøjet i knæleddet; patientens stilling - liggende på ryggen (Bonnet-test);
• Smerter i området omkring korsbenet forårsaget af irritation af nerverødderne i lændehvirvelsøjlen kan differentieres ved Steindler-testen; injektion af en novokainopløsning i det mest smertefulde område i lændehvirvelsøjlen lindrer ikke smerter i området omkring korsbenet.

[ 21 ], [ 22 ]

Statiske overtrædelser

A. Fladning af lumbal lordose er en af de kompenserende mekanismer, der sikrer en reduktion af volumen af den hernierede disk, hvilket igen reducerer kompressionen på det posteriore longitudinale ligament og den tilstødende rod.

OBS! En ændring i statik i form af udfladning eller forsvinden af lumbal lordose ved rygsøjlens osteochondrose er en beskyttende position af torsoen.

B. Lumbal kyfose. Den beskyttende mekanisme ved fikseret kyfose består i at strække den posteriore fibrøse semiring, som har mistet sin elasticitet og modstandsdygtighed.

OBS! I lændehvirvelsøjlens kyfosetilstand mindskes prolapsen af fragmenter af den fibrøse ring sammen med nucleus pulposus ind i rygmarvskanalens lumen, hvilket fører til et fald eller ophør af neurologiske lidelser i en vis periode.

B. Hyperlordose opstår som en beskyttende og kompenserende reaktion fra kroppen som reaktion på en fremadrettet forskydning af kroppens tyngdepunkt (for eksempel under graviditet, fedme, fleksionskontraktur i hofteleddet osv.).

Ved hyperlordose mindskes diameteren af den intervertebrale åbning, trykket på de bageste dele af den intervertebrale disk øges, der opstår overstrækning af det forreste longitudinelle ligament, kompression af de interspinøse ledbånd mellem de konvergerende torntappe og overstrækning af kapslerne i de intervertebrale led. Ekstension er vanskelig, da det bidrager til et fald i det intravertebrale rum.

G. Skoliotisk positionering af rygsøjlen skyldes en refleksreaktion i muskelsystemet, som sikrer, at rygsøjlen gives en position, der letter forskydningen af roden fra den maksimale størrelse af herniadiskusprotrusionen til siden (til højre eller venstre), hvorved graden af rodspænding reduceres og strømmen af smerteimpulser begrænses.

OBS! Skoliosens placering afhænger af brokkens placering (lateral eller paramedian), dens størrelse, rodens mobilitet samt rygmarvskanalens strukturelle egenskaber og reserverummens art.

• Ved homolateral skoliose er roden forskudt lateralt og ofte presset tæt mod den indre overflade af det gule ligament. Brokkens lokalisering er paramedian.
• Ved heterolateral skoliose observeres det modsatte forhold - diskusprolapsen er placeret mere lateralt, og roden har en tendens til at forskyde sig medialt.

Udover statiske lidelser oplever patienterne også betydelig forringelse af rygsøjlens biomekanik, primært på grund af mobiliteten i lænderegionen.

• Forbøjning af torsoen er normalt begrænset, ryggen forbliver flad, tager ikke form af en bue, som det er normalt, og selve bøjningen udføres ved bøjning i hofteleddene og i mindre grad af brysthvirvelsøjlen. Hos nogle patienter er forbøjning af torsoen kun mulig med 5-10, og yderligere forsøg forårsager en kraftig forøgelse af smerten. Kun patienter med dannet kyfose i lændehvirvelsøjlen kan normalt bøje sig fremad i fuldt omfang.
• Kroppens bagoverhældning er oftest begrænset af, at jo mere lordosen er rettet ud, desto mindre er graden af bagoverstrækning. Den fuldstændige mangel på bevægelser af lændehvirvelsøjlen i den ene eller den anden retning kaldes en "blokering". Når lændehvirvelsøjlen er blokeret bagover, forsøger patienterne at udføre strækning på bekostning af bryst- og endda halshvirvelsøjlen, idet de bøjer benene i knæleddene, hvilket udadtil skaber illusionen af denne bevægelse.
• Normalt er kroppens bevægelsesfrihed til siderne forringet, hvilket afhænger af typen af skoliose. Et typisk billede er en skarp begrænsning eller endda en komplet blokering af bevægelser i retning af skoliosens konveksitet med tilfredsstillende bevarelse af bevægelser i den modsatte retning. Denne mekanisme afhænger af roden i forhold til diskusprolapsen, da enhver bevægelse i retning af skoliosens konveksitet fører til øget spænding af roden. Samtidig er det ofte nødvendigt at observere en blokering af bevægelser i lændehvirvelregionen i begge retninger, mens III-V og undertiden II lændehvirvler er fuldstændig udelukket fra bevægelser. Det begrænsede bevægelsesfrihed udføres på grund af de overliggende segmenter af rygsøjlen. Hos nogle patienter forekommer en blokering af alle typer bevægelser i lændehvirvelregionen, hvilket skyldes en reflekskontraktion af alle muskelgrupper, der immobiliserer den berørte del af rygsøjlen i den mest fordelagtige position.
• Rygsøjlens rotationsbevægelser påvirkes ikke signifikant og reduceres med 5-15° (rotation af torsoen med faste ben på 90° betragtes som normalt).

Lumbosakral overgang og bækken Bækkenbæltet er forbundet med hinanden foran af skambenleddet, og bagved danner de korsbenets iliosakralled med korsbenet. Som et resultat dannes bækkenet.

Korsbenet (sacroiliacale joint) dannes af de aurikulære overflader af korsbenet og ilium og er et fladt led. Ledkapslen er forstærket af stærke korte ledbånd foran og bagved. Det interosseøse sacroiliacale ligament, der er strakt mellem tuberculum iliaca og tuberculum iliaca, spiller en vigtig rolle i at styrke leddet.

Skambenssymfysen (pubic symphysis) dannes af skambenet (pubic knogler), som er fast sammenvokset med den fibrobruskede diskus interpubica, der er placeret mellem dem. Der er et slidslignende hulrum i diskus tykkelsen. Skambenssymfysen er forstærket ovenfra af det øvre skambensligament og nedefra af det buede skambensligament.

Bækkenet er normalt en lukket ring med let mobile led. Bækkenets position og hældning afhænger af lændehvirvelsøjlens position, hofteleddenes og mavemusklernes tilstand samt de muskler, der låser bækkenets nedre åbning. Der er en direkte sammenhæng mellem bækkenet og underekstremiteternes position. Ved medfødt dislokation, coxitis, ankylose og kontraktur i hofteleddet ændrer bækkenets position sig mærkbart. De gensidigt mobile dele af bækkenet er iliacknoglerne og korsbenet på den ene side og skambenet på den anden. Mellem ilium og korsbenet er der en artikulation (art. sacroiliaса), som umærkeligt supplerer bevægelsen i korsbenets artikulation og i hofteleddet.

For at kroppen skal kunne holdes lodret i rummet, skal bækkenet være placeret strengt vandret. Med en asymmetrisk bækkenposition hæmmes den normale funktion af menneskekroppens vestibulocerebellære, striopallidale og antigravitationelle systemer.

Ændringer i rygsøjlen (skoliotisk justering) fører til posturale defekter og forkert benplacering. Disse forvrængede biomekaniske effekter overføres via bækkenleddene, hvilket kan være en kilde til pseudoradikulære smerter, der udstråler til lyskeområdet, ballen, skinnebenet og lårets posterolaterale overflade. Ifølge Klevit (1993) udstråler smerter fra korsbenet aldrig langs kroppens midterlinje. Dette er et vigtigt kendetegn ved smerter i korsbenet.

Under en visuel inspektion skal du være opmærksom på:

• mulig forvrængning af den sakrale Michaelis-rombe;
• asymmetri af glutealfolderne;
• mulig nedadgående forskydning af den ene balde;
• asymmetri af bækkenbæltelinjen.

Palpation er obligatorisk:

• iliackammen;
• torntappene;
• haleben.

[ 23 ], [ 24 ]