Diagnose af megaloblastiske anæmier

Ved indsamling af patientens anamnese lægges der vægt på:

• langvarig brug af antibiotika og antikonvulsiva;
• kost/ernæringstype;
• tilstedeværelse og varighed af diarré;
• kirurgiske indgreb i mave-tarmkanalen.

En komplet blodtælling afslører:

• anæmi;
• stigning i erytrocytindekser (MCV - kan være op til 110-140 fl, RDW);
• erytrocytmakrocytose;
• mange makroovalocytter;
• udtalt anisopoikilocytose af erytrocytter;
• tilstedeværelsen af Jolly-kroppe og Cabot-ringe;
• leukopeni (op til 1,5x109 ^/ l);
• hypersegmentering af neutrofilkerner (5 eller flere segmenter);
• trombocytopeni (op til 50x109 ^/ l).

Ved undersøgelse af knoglemarven findes tegn på megaloblastisk hæmatopoiese:

• cellerne er store;
• kerner er granulære, tværstribede;
• cellernes cytoplasma er mere modent sammenlignet med kernen;
• dissociation af kernen og cytoplasmaet er mere udtalt i mere modne celler;
• celler indeholdende kerner med svagt kondenseret kromatin findes;
• flere, undertiden patologiske mitoser;
• nukleare rester, Jolly-kroppe;
• celler indeholdende 2 eller 3 kerner;
• kvalitative lidelser i erytropoiese;
• enorme (kæmpe) metamyelocytter med hesteskoformede kerner;
• hypersegmentering af neutrofiler;
• flerkernede megakaryocytter.

Resultater af urinanalyse viser vedvarende proteinuri (et tegn på specifik forringelse af vitamin B12-absorptionen _i ileum). Bestem:

• _{Vitamin B12} -niveau i blodserum: normale værdier - 200-300 pg/ml;
• serumfolatniveau: normal værdi - mere end 5-6 ng/ml (lavt - mindre end 3 ng/ml, grænse - 3-5 ng/ml);
• folatniveau i erytrocytter: normalværdi - 74-640 ng/ml;
• Udskillelsesniveauet for orotisk syre til diagnose af oroturi.

Deoxyuridintesten udføres for at skelne mellem vitamin B12- mangel _og folatmangel.

Schilling-testen udføres for at bestemme IF-aktivitet og absorption af vitamin B12 _i tarmen.

Schilling-testen med en kommerciel IF udføres i tilfælde af en nedsat simpel Schilling-test for at skelne mellem IF-patologi og en specifik malabsorption af vitamin B12 _i ileum (Imerslund-Gräsbeck syndrom) eller transcobalamin II-mangel. I tilfælde af overlejret bakteriel infektion bør testen gentages efter en antibakteriel behandling (efter behandling med tetracyklin vender testen normalt tilbage til normal).

Der udføres en undersøgelse af maveslimhinden (initial og efter stimulering med histamin), indholdet af IF i mavesaft (herunder efter tilsætning af saltsyre for at detektere antistoffer mod IF i mavesaft) og en biopsi af maveslimhinden.

Antistoffer mod IF og parietalceller bestemmes i blodserum.

Derudover bestemmes niveauet af holotranscobalamin II i blodserumet: i tilfælde af vitamin B12- _mangel er koncentrationen af holotranscobalamin II (cobalamin associeret med transcobalamin II) signifikant lavere end normale værdier, hvilket går forud for et fald i niveauet af total cobalamin i blodserumet.

Koncentrationen af methylmalonsyre og homocystein bestemmes i blodserum og urin: i tilfælde af folatmangel er indholdet af methylmalonsyre inden for normalområdet, mens homocystein er forhøjet.

For at diagnosticere medfødt methylmalonsyreuri er det muligt at bestemme methylmalonat i fostervandet eller i urinen hos den gravide kvinde.

Malabsorptionstest udføres.

Alizerinrødt anvendes til differentialdiagnostik mellem vitamin B12 mangel og folsyremangel. Ved farvning af knoglemarvsudstrygning farves megaloblaster dannet på grund af vitamin B12- _mangel, ikke folsyremangel.

Absorptionen af vitamin B12 _vurderes ved hjælp af Schilling-testen, som bruger et radioaktivt vitamin. Patienten indtager en lille mængde vitamin B12 _mærket med ^57Co; i kroppen binder det sig til intrinsic factor i mavesekretet og kommer ind i den terminale ileum, hvor det absorberes. Da det absorberede vitamin binder sig til proteiner i blodet og vævet, udskilles det normalt ikke i urinen. En stor dosis (1000 μg intramuskulært) ikke-radioaktivt vitamin administreres derefter parenteralt for at mætte cirkulerende cobalaminbindende proteiner (transcobalaminer I og II) og sikre maksimal udskillelse af det radioaktive vitamin, der absorberes fra tarmen, i urinen. Normalt forekommer 10-35% af det tidligere absorberede vitamin i den daglige urinportion; hos patienter med cobalaminmangel udskilles mindre end 3% af den administrerede dosis. Sammenhængen mellem malabsorption af vitaminet og fraværet af intrinsic factor kan bekræftes ved en modificeret Schilling-test: det radioaktive vitamin administreres sammen med 30 mg intrinsic factor. Hvis malabsorptionen af vitamin B12 _skyldes fravær af intrinsic factor, absorberes det radioaktive vitamin i tilstrækkelige mængder og udskilles i urinen. Hvis malabsorptionen af vitaminet derimod skyldes en abnormalitet i receptorzonerne i ileum eller andre årsager forbundet med tarmen, normaliseres vitaminets absorptionsprocesser ikke efter introduktionen af intrinsic factor. Hvis der ikke kompenseres for absorptionsforstyrrelsen, kan testen gentages efter en kur med bredspektrede antibiotika (undertrykkelse af bakteriel overvækst) og efterfølgende brug af bugspytkirtelenzymer (korrektion af bugspytkirtelinsufficiens). Schilling-testen er kun indikativ ved omhyggelig urinopsamling. Schilling-testen til påvisning af malabsorption af vitamin B12 _anvendes ikke til børn, da den involverer introduktion af et radioaktivt lægemiddel i kroppen.

For at udelukke folatmalabsorption udføres følgende test: patienten får 5 mg pteroylglutaminsyre oralt, hvilket fører til en stigning i folatniveauet til 100 ng/ml inden for en time. Hvis folatniveauet i blodserumet ikke stiger, betragtes folatmalabsorption som bevist.

Undersøgelsesplan for en patient med megaloblastisk anæmi

1. Test, der bekræfter tilstedeværelsen af megaloblastisk anæmi.
   1. Klinisk blodprøve med bestemmelse af antallet af retikulocytter og erytrocytternes morfologiske karakteristika.
   2. Biokemisk blodprøve, inklusive bestemmelse af bilirubin og dets fraktioner, serumjern.
   3. Myelogram.
2. Test for at afklare varianter af megaloblastisk anæmi.
   1. Morfologisk undersøgelse af knoglemarvsudstrygninger farvet med aliserinrødt.
   2. Særlige metoder:
      1. bestemmelse af koncentrationen af vitamin B12 _i blodserum;
      2. bestemmelse af folsyrekoncentration i blodserum og erytrocytter;
      3. niveauet af methylmalonsyre i urinen;
      4. niveauet af formi-glutaminsyre i urinen.
3. Generel klinisk undersøgelse for at afklare årsagen til anæmi: urin- og afføringsprøver, endoskopisk undersøgelse, bestemmelse af mavesaftsekretion, røntgen- og morfologisk (efter behov) undersøgelse af mave-tarmkanalen, specialistundersøgelser, alle undersøgelser i henhold til individuelle indikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]