Diagnose af okulær herpes

Diagnose af herpetisk og metaherpetisk keratitis er meget vanskelig i mangel af typiske kliniske træk ved processen. I disse tilfælde er det nødvendigt at udføre laboratorietests. Den mest almindelige metode er cytologisk undersøgelse af bindehinden og metoden med fluorescerende antistoffer, som anvendes til diagnosticering af viral konjunktivitis. Derudover findes der ved herpes, udover specifikke ændringer i bindehindens epitelceller, lymfocytter, plasmaceller og monocytter i skrabningen. Trods den åbenlyse praktiske betydning af disse laboratoriediagnostiske metoder kan de ikke altid tilfredsstille øjenlægen. I øjeblikket er en intradermal test med en antiherpetisk vaccine blevet i stigende grad anvendt til diagnostiske formål.

Vaccinen er et præparat fremstillet af stammer af herpes simplex-virus type I og II, inaktiveret med formalin. Vaccinens aktive stof er specifikke antigener fra virusset. 0,05 ml af herpes-polyvaccinen injiceres i huden på underarmens indre overflade, og den samme dosis af kontrolantigenet fra uinficeret materiale injiceres i huden på den anden underarm. Hvis området med hudhyperæmi, der opstår i zonen for herpes-polyantigeninjektionen, er 5 mm større end på kontrolsiden efter 24 timer, bør testen betragtes som positiv.

Der findes også en fokal allergisk test med en antiherpetisk vaccine foreslået af A.A. Kasparov et al. (1980). Den er indiceret som en diagnostisk ætiologisk test hos patienter med hyppige tilbagefald af konjunktivitis, keratitis, iridocyklitis og andre kliniske former for oftalmisk herpes med træge processer. Testen er meget vigtig, da den vurderes ved tilstedeværelsen af en forværring af den inflammatoriske proces i øjet (øget perikorneal injektion, smerte, fremkomsten af nye infiltrater i hornhinden, udfældninger, nydannede kar i hornhinden og iris). Disse tegn på et udbrud af processen kræver akutte aktive behandlingsforanstaltninger i form af øget desensibilisering og specifik antiviral terapi.

Der er en række kontraindikationer for testen, som omfatter en akut proces i øjet, tilstedeværelsen af infektions- og allergiske sygdomme, sygdomme i det endokrine system, tuberkulose og nyresygdomme.

En fokaltest, som i nogle tilfælde også kan forårsage en generel reaktion, bør kun udføres på hospitalet. Testmetoden involverer injektion af 0,05-0,1 ml af en antiherpetisk vaccine i huden på underarmen. Hvis ovenstående tegn på forværring af processen i øjet er fraværende efter 48 timer, gentages injektionen af lægemidlet i samme dosis efter 1-2 dage. Den diagnostiske værdi af den fokale test er 28-60%, hvilket tilsyneladende afhænger af lokaliseringen af den inflammatoriske proces i øjets membraner. Af hensyn til objektiviteten skal det bemærkes, at testen betragtes som positiv ikke kun i tilfælde af en forværring af den inflammatoriske proces, men også i tilfælde af en forbedring af øjets tilstand, hvilket vurderes ved hjælp af en række oftalmologiske metoder, fra biomikroskopimetoden til funktionelle metoder til undersøgelse af synsorganet. Den mest afgørende metode til ætiologisk diagnose af herpetisk keratitis er at udføre et eksperiment med podning af en kanins hornhinde eller indføring af materiale taget fra et menneskes berørte hornhinde i en musehjerne. Udviklingen af et klinisk billede af herpetisk keratitis hos en kanin eller udviklingen af encefalitis hos en patient efter indføring af materialet indikerer en virusinfektion.

Der er betydelige vanskeligheder forbundet med diagnosen af viral iridocyclitis, der opstår isoleret uden kliniske symptomer fra hornhinden. Viral infektions rolle i karsystemets patologi er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Det antages, at patienter med herpetisk iridocyclitis udgør 17-25% af det samlede antal patienter med iridocyclitis. Det infektiøse agens kan trænge ind i øjet på to måder (udefra gennem hornhindeepitelet og derefter ind i uvealtrakten og hæmatogent). Unge mennesker og børn er oftest berørt. I 17% af tilfældene er iridocyclitis bilateral, og i 50% recidiveres den. Udviklingen af iridocyclitis forudgås normalt af faktorer, der er karakteristiske for oftalmisk herpes. Disse omfatter feber, hypotermi, forekomsten af herpetiske udslæt på hud og slimhinder i forskellige dele af kroppen. Iridocyclitis forekommer ofte i øjet, der tidligere har haft herpetisk keratitis. Blandt de kliniske manifestationer af herpetisk iridocyclitis, ligesom med andre typer iridocyclitis, kan man skelne mellem akutte og træge former. Den akutte form observeres sjældnere. Den er karakteriseret ved skarp smerte, udtalt injektion af øjeæblet af blandet natur, fibrinøs effusion i øjets forkammer. Den træge kliniske form, der observeres meget oftere, er karakteriseret ved mild smerte eller endda fuldstændig fravær, ubetydelig injektion af øjeæblet. Den er karakteriseret ved forekomsten af centralt placerede store udfældninger af fedtet type, fibrinøse aflejringer på den bageste overflade af hornhinden, herpetiske granulomer i iris med efterfølgende vævsatrofi på deres lokaliseringssteder. I dette tilfælde bliver iris i de berørte områder tynd, misfarvet og får et plettet (hulemærket) udseende.

Når granulomer er lokaliseret i pupilmarginområdet, opstår stromale posteriore synechier. Pupillen er resistent over for mydriatikas virkning. Processen ledsages af aktiv fibrinøs effusion i glaslegemet, udvikling af udtalte opaciteter. Ved iridocyklitis kan komplicerede grå stær og, hvilket er ret typisk, sekundære stigninger i det intraokulære tryk udvikle sig, med et fald i koefficienten for lethed af udstrømning af intraokulær væske og forekomsten af gonioskopiske forandringer. Ofte forekommer iridocyklitis med hypervaskularisering af iris og tilbagevendende hyphema. Praktisk erfaring overbeviser os om, at den hæmoragiske komponent i det generelle kliniske billede af enhver iridocyklitis altid bør være alarmerende med hensyn til herpesinfektion; andre patogener i den inflammatoriske proces har normalt ikke en sådan evne til at forårsage vaskulære reaktioner.

Det kan dog ikke siges, at de anførte symptomer på viral iridocyklitis er af rent patognomonisk karakter. De samme ændringer, udtrykt i en eller anden grad, er iboende i serøs-fibrinøs iridocyklitis af tuberkuløs ætiologi, iridocyklitis udviklet på basis af streptokokinfektion, iridocyklitis af sarkoidoseoprindelse. I denne henseende er det ikke let at udføre den ætiologiske diagnose af herpetisk iridocyklitis. Det er nødvendigt at identificere andre symptomer, især for at bestemme hornhindens følsomhed, som kan være reduceret ved herpetisk iridocyklitis. En vigtig rolle spilles af konstateringen af et karakteristisk konjunktivalt cytogram, bestemt ved en skrabning fra konjunktivalepitelet. En positiv immunofluorescensreaktion i konjunktivalepitelet tages i betragtning ved anvendelse af det passende antiherpetiske serum.

Endelig bør vi ikke glemme mulighederne for intradermal test med antiherpetisk polyvaccine. Det har vist sig at være effektivt i tilfælde af isoleret iridocyklitis med et langsomt forløb og tilbagefald. Ved diagnosticering af denne allergiske reaktion bør man huske på muligheden for forværring af processen i tilfælde af herpesinfektion, hvilket kræver udnævnelse af desensibiliserende midler og øget antiviral behandling.

Ved herpetisk iridocyklitis med udtalt neurotropisme af herpes simplex-virus kan der observeres ændringer i det centrale og perifere nervesystem, nedsat tempotilpasning og ændringer i synsfeltet hos både syge og raske øjne. Herpetisk infektion fra iris og ciliarlegemet kan sprede sig direkte langs den anatomiske fortsættelse både anteriort og posteriort med udvikling af posterior hornhindeherpes og bulløs herpetisk keratitis, forekomst af fokal chorioretinitis, optisk neuritis, retinal periflebitis og sekundær ekssudativ nethindeløsning. Ved herpetisk infektion har den anførte patologi dog ingen specifikke differentialdiagnostiske træk og kan kun tjene som en hjælp til at stille en ætiologisk diagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]