Behandling af okulær herpes

Blandt de terapeutiske faktorer for herpetiske øjensygdomme bør specifikke virusostatiske lægemidler fremhæves. Disse omfatter 5-jod-2-deoxyuridin (IDU eller kerecid), der anvendes i en 0,1% opløsning i form af øjendråber. Lægemidlet er en metabolit og har høj antiviral aktivitet. Dets virkningsmekanisme er at påvirke cellens deoxyribonukleinsyre, hvilket forhindrer dannelsen af et viralt infektiøst agens. En opløsning af 5-jod-2-deoxyuridin i polyvinylalkohol kaldes hernlex. Begge lægemidler (kerecid, herplex) ordineres med succes i form af dråber til herpetisk keratitis, men hovedsageligt i tilfælde af overfladisk lokalisering af processen. I starten blev 5-jod-2-deoxyuridin ordineret uhindret og i lang tid, men derefter kom man til den konklusion, at det er upassende at bruge det i mere end 10 dage. Lægemidlet kan have en toksisk virkning på epitelet i hornhinden og bindehinden, hvilket kan forårsage follikulær allergisk konjunktivitis og punktformet keratitis.

Et godt virusostatisk lægemiddel, især til dyb keratitis (diskiform type), der opstår uden skade på hornhindeepitelet, er oxolin. I opløsning viste oxolin sig at være ustabil, så det anvendes hovedsageligt i form af en 0,25% salve. Oxolins toksicitet er lav, men når man ordinerer det til patienter, bør man advare om lægemidlets irriterende virkning (det har en dioninlignende irriterende virkning, der forårsager en brændende fornemmelse, konjunktival hyperæmi og endda kemose). Denne tilsyneladende uønskede egenskab ved lægemidlet indeholder dog en positiv faktor. På baggrund af behandling med oxolin accelereres resorptionen af inflammatoriske infiltrater i hornhinden på grund af dets irriterende virkninger.

Antivirale lægemidler er af stor betydning i behandlingen af herpetisk keratitis: tebrofen, florenal i form af en 0,25-0,5% salve. I nogle tilfælde forårsager brugen af florenal salve en let brændende fornemmelse i øjet, hvilket patienten også bør advares om.

En ny æra inden for den terapeutiske effekt på herpesvirusprocesser blev åbnet af interferoner og interferonogener. Leukocytinterferon anvendes efter samme skema som til viral konjunktivitis. Til dybe former for keratitis kan interferon anvendes i form af subkonjunktivale injektioner på 0,3-0,5 ml. Et behandlingsforløb ordinerer normalt 15-20 injektioner. Effektiviteten af behandlingen af viral keratitis øges med en kombination af interferon og kerecid.

Blandt interferonogener har pyrogenal vist sig særligt godt og anvendes i vid udstrækning i praksis. Det ordineres i dråber, intramuskulært og under øjeæblets konjunktiva. Sidstnævnte administrationsmetoder foretrækkes ved dyb keratitis og iridocyklitis. Lægemidlet har en fibrinolytisk effekt og bremser ardannelsen. Pyrogenal administreres intramuskulært hver anden dag med 25 MPD, hvorefter dosis øges med 25-50 MPD (den maksimale enkeltdosis for en voksen er 1000 MPD). I de følgende dage ordineres det i en dosis, der forårsager en stigning i kropstemperaturen til 37,5-38 °C. Behandlingen fortsættes, indtil stigningen i kropstemperaturen ophører, hvorefter dosis successivt øges med 25-50 MPD. Behandlingsforløbet er 10-30 intramuskulære injektioner af pyrogenal. Intervallerne mellem kurene er 2-3 måneder. Pyrogenal administreres subkonjunktivalt med 25-30-50 MPD flere gange om dagen. En kombination af subkonjunktivale injektioner af pyrogenal med gammaglobulin på 0,2 ml dagligt eller hver anden dag bør evalueres positivt. Op til 20 injektioner af begge lægemidler ordineres i et behandlingsforløb.

Kategorien af nye biosyntetiske interferonogener omfatter poly-A:U, poly-G:C i en dosis på 50-100 mcg under konjunktiva (0,3-0,5 ml af lægemidlet). Behandlingsforløbet består af 5 til 20 injektioner af interferonogen.

Antiviral behandling giver de bedste resultater, hvis den udføres sammen med brug af desensibiliserende lægemidler. Disse omfatter diphenhydramin, calciumpræparater, herunder lokalt i form af dråber. Naturligvis er de mest aktive antiallergiske midler kortikosteroider (0,5% hydrocortisonsuspension, 0,5% kortisonemulsion, 0,1% prednisolonopløsning, 0,1% dexamethasonopløsning). Deres anvendelse ved virusinfektion i hornhinden bør dog behandles med ekstrem forsigtighed. Ved at reducere den inflammatoriske reaktion hæmmer disse lægemidler dannelsen af antistoffer og produktionen af endogent interferon, hvorved epiteliseringen og ardannelsen af hornhinden, der er påvirket af herpes simplex-virus, bremses. Det er blevet bevist, at ved behandling af herpetisk keratitis i et forsøg med prednisolon forbliver virussen i vævet længere end uden behandling.

I lægepraksis, når lægemidlet blev administreret under bindehinden, var der tilfælde af descemetocele og hornhindeperforation på baggrund af intensiv kortisonbehandling. Kortikosteroider bør kun ordineres i dråber til keratitis, der opstår uden intensiv nedbrydning af hornhindevæv, helst på baggrund af behandling med gammaglobulin i dråber eller under bindehinden, da det øger antiviral immunitet. Ved ididocyklitis kan kortikosteroider også administreres under bindehinden under overvågning af det intraokulære tryk. Hos patienter, der får steroider i lang tid, kan pneumokokker slutte sig til herpesvirus, hvilket fremgår af forekomsten af en gul farvetone i hornhindeinfiltratet. I dette tilfælde er det tilrådeligt at ordinere en 20% opløsning af natriumsulfacyl, 1% tetracyklin eller 1% erythromycin salver. Et mere gunstigt forløb af herpesinfektionen fremmes utvivlsomt ved administration af vitamin A og B, aloe-ekstrakt og novokainblokade.

Autohæmoterapi i form af blodinstillation eller subkonjunktival administration for at øge antistoftiteren i det syge øje er tilgængelig for alle øjenlæger. En sådan terapi kan udføres 2-3 uger efter sygdommens begyndelse, når titeren af antivirale antistoffer i patientens krop stiger.

Behandling af samme profil er brugen af gammaglobulin. Gammaglobulin kan ordineres som intramuskulære injektioner på 0,5-3 ml 3 gange med en pause på 4-5 dage, som subkonjunktivale injektioner på 0,2-0,5 ml hver anden dag og som dråber. Drypmetoden til behandling er naturligvis at foretrække ved overfladisk keratitis, og indgivelse af gammaglobulin under konjunktiva eller intramuskulært er mere passende til dyb lokalisering af den infektiøse proces i hornhinden, iris og ciliærlegemet.

Ved behandling af herpetiske øjensygdomme er det nyttigt at anvende medicinsk elektroforese gennem et bad, lukkede øjenlåg eller endonasalt for at kunne administrere medicinske stoffer mere aktivt og udnytte den neurotrofiske effekt af jævnstrøm. Adrenalin, aloe vera, atropin, vitamin B1, heparin, hydrocortison, lidase, novocain og calciumchlorid kan administreres ved elektroforese. Valget af lægemidler til deres elektroforetiske indgivelse bør være strengt begrundet. Især aloe vera-ekstrakt bør ordineres under regression af den herpetiske proces for at løse op for uklarheder i hornhinden. Aloe vera, B-vitaminer og novocain er indiceret til at forbedre trofismen i det syge væv og fremskynde epiteliseringen af hornhinden. Heparin administreres for at aktivere den modsatte udvikling af den herpetiske proces, da det ifølge eksperimentelle data hæmmer virusvæksten i vævskultur. Hydrocortison, ligesom lidase, fremmer resorptionen af infiltrater, mere skånsom ardannelse i vævet og en reduktion af neovaskularisering.

Patienter med øjenherpes får ordineret diadynamiske strømme, mikrobølgebehandling, ultralydsbehandling og fonoforese af medicinske stoffer, især interferon og dexamethason. Magnetoterapi udføres. OV Rzhechitskaya og LS Lutsker (1979) foreslår at bruge et alternerende magnetfelt (AMF) med sinusformet form i kontinuerlig tilstand. Antallet af sessioner er fra 5 til 20. Det er blevet bevist, at et alternerende magnetfelt øger hornhindens permeabilitet, hvilket muliggør en mere aktiv indføring af forskellige medicinske stoffer i øjet. Denne metode kaldes magnetoelektroforese. I tilfælde af alvorlig herpetisk keratitis kan magnetoelektroforese anvendes, især til at indføre 5-jod, 2-deoxyuridin.

Mulighederne for kryoterapi af keratitis bør diskuteres specifikt. Det udføres under instillationsbedøvelse med 1% dikainopløsning hver anden dag. Op til 10 procedurer ordineres til et behandlingsforløb. Vævsfrysningens varighed er 7 sekunder. Kryo-spidsen fjernes under optøningsperioden. Nogle øjenlæger tiltrækkes af trepanoneurotomi. Metoden forhindrer dannelsen af vedvarende og grove uklarheder i hornhinden. I tilfælde af perforation af hornhinden, vedvarende sår og hyppigt tilbagevendende keratitis er keratoplastik indiceret. Desværre bidrager denne foranstaltning ikke til at forebygge tilbagefald af keratitis. Tilbagefald forekommer oftere i området omkring transplantatets randring. De seneste års succeser med problemet med hornhindetransplantation baseret på mikrokirurgiske teknikker, udviklingen af sømløse metoder til at fiksere transplantatet ved hjælp af biolim (gammaglobulin) eller en blød hydrogelkontaktlinse har gjort keratoplastikkirurgi til den vigtigste metode i den komplekse behandling af herpetiske læsioner i hornhinden, der opstår med vævsforfald.

I praksis er der undertiden behov for kirurgisk indgreb på et øjeæble, der tidligere har været udsat for en herpesinfektion. I dette tilfælde bør der gå 3-4 måneder efter et udbrud af inflammation. Før interventionen anbefales det at anvende interferon i kombination med ethvert interferonogen (et forløb med pyrogenale injektioner). I de senere år er laser-argon-koagulation blevet brugt til herpetiske hornhindesår, hvilket skaber en temperatur på op til 70 °C i strålingseksponeringszonen. Laser-koagulation fremmer mere skånsom ardannelse og har en virusstatisk effekt. Eksperimentelle undersøgelser har vist, at den med hensyn til terapeutisk effektivitet er bedre end infusionsvæske og kryoterapi, hvilket reducerer patientens behandlingstid med 2-3 gange. Laser-koagulation retfærdiggør sig også i tilfælde af lægemiddelresistente former for oftalmisk herpes.

Det skal bemærkes, at selv efter vellykket behandling af svær herpetisk keratitis observeres et fald i hornhindens følsomhed (især i det intakte øje) i mange år, såvel som svaghed i epitellaget på den syge hornhinde og undertiden dets afstødning. Behandling af sådanne tilstande, kaldet postherpetiske epiteliopatier, er i øjeblikket dårligt udviklet. Vitaminer i gruppe A og B, kryoinflation, elektroforese af novocain, lysozym i dråber, brug af dexamethason-dråber i mikrodoser (0,001%) og laserkoagulation er indiceret. Antivirale lægemidler er uegnede at ordinere i disse tilfælde.

Kompleks behandling af patienter med oftalmisk herpes giver positive resultater i 95% af tilfældene. Imidlertid ved enhver øjenlæge, at det at stoppe den herpetiske proces ikke betyder en fuldstændig helbredelse med en garanti for fravær af mulige tilbagefald af oftalmisk herpes.

Forebyggelse af tilbagefald af sygdommen og forebyggelsesspørgsmål indtager en vigtig plads i problemet med herpetisk øjensygdom. Trods klinisk bedring dikterer tilstedeværelsen af latent herpesinfektion i kroppen behovet for at udelukke negative virkninger af det ydre miljø. Det er nødvendigt at undgå hypotermi. Forkølelse, øjenskader, fysisk og mental overanstrengelse er ekstremt farlige - alle faktorer, der bidrager til et fald i kroppens modstandskraft og et fald i antiviral immunitet. Ved hyppige, nogle gange årlige, tilbagefald af øjenherpes, primært keratitis og iritis, er brugen af en antiherpetisk polyvaccine indiceret. Behandling bør ikke påbegyndes i den akutte periode af processen. Efter forsvinden af alle kliniske tegn på inflammation er det nødvendigt at vente 1 måned og først derefter begynde vaccinationsforløbet. Dette skyldes, at selv når vaccinationen udføres i kulden, dvs. i perioden mellem tilbagefald, er en forværring af processen mulig, hvilket kræver afbrydelse af vaccinationen og ordination af desensibiliserende og antiviral behandling.

Metoden til anti-tilbagefaldsbehandling består af intradermal injektion (på underarmens indre overflade) af 0,1-0,2 ml polyvaccine med dannelse af en papel med en "citronskal". 5 injektioner gives med et interval på 2 dage mellem dem. Den første vaccinationsserie bør udføres på et hospital, og den næste, efter 3-6 måneder (i løbet af det første år), kan udføres ambulant. Derefter udføres kurene kun ambulant en gang hver 6. måned. Brugen af herpes-polyvaccine udelukker ikke lokal forebyggelse af oftalmisk herpes. En forebyggende foranstaltning mod det næste mulige tilbagefald af keratitis er indgift af interferonogener (pyrogenal med en hastighed på 1000 MPD, dvs. 1 ml pr. 10 ml destilleret vand, eller Poludan med en hastighed på 200 mcg pr. 5 ml destilleret vand). En vigtig rolle i kampen mod forskellige kliniske manifestationer af øjenpatologi forårsaget af herpes simplex-virus tilhører dispensærtjenesten (alle patienter, der lider af hyppige tilbagefald, bør være under dispensærovervågning).

Det er ikke mindre vigtigt at kende til en anden herpetisk infektion i øjet og dets vedhæng, kaldet helvedesild (herpes zoster). Sygdommen tilhører kategorien kutan og forekommer med udtalt neuralgisk smertesyndrom, hvilket forklares af virussens tropisme til nervevæv og hud. I de senere år er det blevet fastslået, at der findes to typer neurodermotropisk filtrerbar virus, som bestemmer det kliniske billede af helvedesild og det kliniske billede af en børnesygdom - skoldkopper. Tilfældene af infektion hos børn med skoldkopper fra patienter med helvedesild er blevet tydelige. Inkubationen af helvedesild varer 2 uger, sygdommen forekommer oftere om efteråret eller foråret og efterlader en stærk immunitet, praktisk talt uden tilbagefald. Faktorer, der fremkalder helvedesild, omfatter infektionssygdomme, traumer, forgiftning, eksponering for kemikalier, fødevarer og lægemidler, især med en allergisk prædisposition for dem. Sygdommen forudgås af sløvhed, apati, hovedpine og en stigning i kropstemperaturen. Efter dette, i et bestemt område, afhængigt af hvilket intervertebrale ganglion og den nervestamme, der strækker sig derfra, der er berørt (oftest III eller VII nerver), opstår hyperæmi i huden, dens hævelse med dannelse af papler og vesikler. Vesiklerne åbner sig normalt ikke. De kan være fyldt med pus, blod. Senere opstår skorper i stedet for vesiklerne, der falder af ved udgangen af den 3. uge. På steder med papler og vesikler forbliver buler (kopper), svarende til dem, der nogle gange forekommer hos børn, der har haft skoldkopper. Huden på steder, hvor lavelementerne er placeret, er overpigmenteret eller omvendt depigmenteret. Processen ledsages af stærk neuralgisk smerte, kombineret med udtalt hypæstesi eller smertelindring af brunsten i det berørte område. Herpes er karakteriseret ved, at udslæt kun er placeret på den ene side af kroppen uden at bevæge sig til den anden.

Det samme gælder for skade på den oftalmiske nerve, som forekommer i 10% af tilfældene med herpes zoster på andre lokalisationer. Processen udvikler sig i den oftalmiske nerves forgreningszone (huden på det øvre øjenlåg, panden, tindingen og hovedbunden til midterlinjen). I 50% af tilfældene, dvs. næsten hver anden patient, med oftalmologisk lokalisering af herpes zoster, bliver øjet sygt. Herpetisk konjunktivitis, keratitis, iridocyklitis kan forekomme. Dette skyldes, at visse grene af den nasociliære nerve (nemlig de lange ciliære nerver), dannet som følge af forgrening af den oftalmiske nervestamme, udfører funktionen af sensorisk og trofisk innervation.hornhinde, iris og corpus ciliare, der trænger ind i synsnerven gennem senehinden ind i det periokoroidale rum. Når disse grene er involveret i den inflammatoriske proces, opstår der et klinisk billede af herpetisk keratitis, undertiden iridocyclitis, som har træk karakteristiske for keratitis og iridocyclitis ved infektion med herpes simplex-virus.

For at forudsige spredningen af helvedesild til øjenvævet er det nødvendigt nøje at overvåge hudens tilstand i området omkring øjenlågets indre hjørne og under øjenlågets indre kommissur. Faktum er, at den følsomme innervation af disse hudområder udføres af subbloknerven, som ligesom de lange ciliære nerver udgår fra den nasociliære stamme. Forekomsten af hyperæmi i huden, dens infiltration i de angivne områder og udslæt af herpeselementer indikerer subbloknervens involvering i processen, hvorefter de lange ciliære nerver normalt påvirkes med forekomsten af patologiske forandringer på øjeæblet.

Rettidige foranstaltninger i form af øget antiviral og desensibiliserende behandling, lokal anvendelse af eksogent interferon og interferonogener kan forhindre udviklingen af en virusinfektion i øjet. I tilfælde af orbital lokalisering af helvedesild bør øjenlægen koordinere udnævnelsen af generel behandling med en neurolog og hudlæge. For at lindre smerter ordineres en 50% opløsning af analgin normalt intramuskulært, 1-2 ml. Brug af bredspektrede antibiotika, vitamin B1, 1 ml af en 6% opløsning intramuskulært hver anden dag, som bør skiftes med vitamin B12, 200 mcg, er indiceret. Hudområder, der er berørt af herpes, smøres med brillantgrøn, Castellani-væske, nogle gange en 2% opløsning af tannin, 1% opløsning af sølvnitrat. Vanding af herpeszonen med en interferonopløsning er nyttig.

Behandling af keratitis, iridocyklitis, svarer til den behandling, der er ordineret for øjenskader forårsaget af herpes simplex-virus. I processen med at kurere en patient med helvedesild er det nødvendigt at huske behovet for at isolere børn fra ham, da helvedesildvirus og skoldkoppevirus, som nævnt ovenfor, er næsten identiske i mange karakteristika.