Diagnose af forsinket pubertet

Tilstedeværelsen af stigmaer af arvelige og medfødte syndromer og karakteristika for puberteten hos begge forældre og nærmeste slægtninge (I og II grad af slægtskab) bestemmes. Familiehistorie bør indsamles under en samtale med patientens slægtninge, primært med moderen. Karakteristika for intrauterin udvikling, forløbet af den nyfødte periode, vækstrater og psykosomatisk udvikling vurderes; pigens levevilkår og ernæringsmæssige karakteristika fra fødselsøjeblikket bestemmes, data om fysisk, psykologisk og følelsesmæssig stress bestemmes; operationernes alder og art, forløbet og behandlingen af sygdomme, der er lidt i leveår, specificeres. Der bør lægges særlig vægt på information om tilstedeværelsen af infertilitet og endokrine sygdomme hos slægtninge, samt infektiøse og somatiske sygdomme hos et barn i det første leveår, sygdomme i centralnervesystemet, traumatiske hjerneskader, da tilstedeværelsen af disse tilstande og sygdomme hos piger øger sandsynligheden for en ugunstig prognose for genoprettelsen af reproduktionssystemets funktion betydeligt. De fleste piger med familiær forsinket pubertet har en historie med sen menarche hos moderen og andre nære kvindelige slægtninge og forsinket og forsinket seksuel hårvækst eller udvikling af ydre kønsorganer hos fædrene. Hos patienter med Kallmann syndrom bør tilstedeværelsen af slægtninge med nedsat olfaktorisk funktion eller fuldstændig anosmi afklares.

Mødre til piger med gonadedysgenesi peger ofte på eksponering for skadelige kemikalier og fysiske faktorer under graviditet, høj eller hyppig strålingseksponering (røntgen, ultrahøjfrekvent, laser- og ultralydstråling), metaboliske og hormonelle forstyrrelser, forgiftning på grund af brug af embryotoksiske lægemidler og narkotiske stoffer, akutte infektionssygdomme, især af viral karakter.

Indtil puberteten adskiller udviklingen hos et barn med XY-gonadedysgenesi sig ikke fra jævnaldrendes. I ungdomsårene er der ingen udvikling af mælkekirtlerne, og menarche forekommer ikke, på trods af rettidig kønsbehåring.

Fysisk undersøgelse

Omfatter en generel undersøgelse, måling af højde og kropsvægt. Samtidig registreres karakteristika for fordelingen og udviklingsgraden af subkutant fedtvæv, højde og kropsvægt sammenlignes med regionale aldersstandarder; tegn på arvelige syndromer, ar efter operationer, inklusive på kraniet, noteres.

Pubertetsstadierne hos piger vurderes under hensyntagen til udviklingsgraden af mælkekirtlerne og kønshårsvæksten (kønsbehåringen) (Tanner-kriterierne fra 1969 med moderne ændringer).

Ved undersøgelse af de ydre kønsorganer vurderes, udover kønsbehåringen, også klitoris, de store og små skamlæber, hymenens struktur og urinrørets ydre åbning. Der lægges vægt på hudfarven på skamlæberne, farven på slimhinden i vaginas vestibulum og arten af udflåd fra kønsorganerne. Undersøgelse af vaginas og livmoderhalsens vægge (vaginoskopi) bør udføres ved hjælp af specielle rør eller børnespejle i forskellige størrelser med belysning. For at mindske sandsynligheden for diagnostiske fejl bør en rektoabdominal undersøgelse udføres efter en udrensende enema dagen før undersøgelsen.

Laboratorieforskning

Bestemmelse af hormonniveauer i blodet.

• Bestemmelse af niveauet af FSH, LH, østradiol og dehydroepiandrosteronsulfat (og, hvis indiceret, testosteron, kortisol, 17-hydroxyprogesteron, pregnenolon, progesteron, somatotropin, prolaktin, TSH, frit thyroxin, antistoffer mod thyroidperoxidase) gør det muligt at afklare de hormonelle forstyrrelser, der ligger til grund for den forsinkede pubertet. Ved konstitutionel forsinket pubertet og hypogonadotropisk hypogonadisme observeres et fald i koncentrationen af LH og FSH. Ved primær gonadalskade hos piger i alderen 11-12 år er niveauet af gonadotropiske hormoner mange gange højere end den øvre normgrænse for kvinder i den reproduktive alder. Hos alle patienter med forsinket pubertet svarer niveauet af østradiol til præpubertale værdier (mindre end 60 pmol/l). Indholdet af dehydroepiandrosteronsulfat hos piger med hypergonadotropisk hypogonadisme svarer til alderen; ved hypogonadotropisk hypogonadisme, inklusive funktionel hypogonadisme, er niveauet under aldersnormen.

• En test med GnRH-agonister (analoger) (hos patienter med en knoglealder på under 11 år er den ikke informativ). Undersøgelsen udføres om morgenen efter en hel nats søvn. Da gonadotropinsekretionen er pulserende, bør startværdierne for LH og FSH bestemmes to gange - 15 minutter før og umiddelbart før administration af gonadotropinfrigivende hormon. Basalkoncentrationen beregnes som det aritmetiske gennemsnit af to målinger. Et dagligt lægemiddel indeholdende en GnRH-analog administreres hurtigt intravenøst én gang i en dosis på 25-50 μg/m2 ⁽ normalt 100 μg) med venøs blodprøvetagning ved baseline, 30, 45, 60 og 90 minutter. Det initiale niveau af gonadotropiner sammenlignes med de tre højest stimulerede værdier. Den maksimale stigning i LH-niveauer bestemmes normalt 30 minutter efter lægemiddeladministration, og FSH - 60-90 minutter. En stigning i niveauet af gonadotropiner (det samme for LH og FSH) til værdier over 5 IE/L indikerer tilstrækkelig reserve og funktionel kapacitet i hypofysen hos patienter med funktionel umodenhed og sygdomme i hypothalamus. En stigning i FSH-niveauet til 10 IE/L eller mere og dets overvægt over LH-niveauet kan indikere forestående menarche (i undersøgelsesåret). Omvendt er overvægten af det stimulerede niveau af LH over FSH-indholdet et hyppigt tegn på delvise enzymatiske defekter i syntesen af kønshormoner hos patienter med forsinket pubertet. Fravær af dynamik eller en ubetydelig stigning i det stimulerede niveau af gonadotropiner (under pubertetsværdierne på 5 IE/L) indikerer reduceret reservekapacitet i hypofysen hos patienter med medfødt eller organisk hypofyse. En negativ test tillader ikke at skelne mellem patologier i hypothalamus og hypofysen. En hyperreaktiv (30 gange eller mere) stigning i LH-niveauer som reaktion på introduktion af GnRH tyder på en ugunstig prognose for genoprettende ikke-hormonel behandling af piger med forsinket pubertet. Samtidig er hypersekretion af gonadotrope hormoner som reaktion på introduktion af en GnRH-agonist (analog) (en stigning i LH- og FSH-niveauer til 50 IE/l eller mere), inklusive hos patienter med initialt præpubertale gonadotropinniveauer, karakteristisk for forsinket pubertet på grund af medfødt eller erhvervet ovariesvigt.
• Bestemmelse af niveauet af østradiol i venøst blod 4 timer og 5-7 dage efter administration af en GnRH-analog. En pålidelig stigning i østradiol er påvist hos piger med funktionel forsinket pubertet og medfødte defekter i GnRH-receptorer.
• Bestemmelse af LH-niveau hvert 20.-30. minut om natten eller dets samlede daglige udskillelse med urin. Øget natlig sekretion af LH hos patienter med serumgonadotropiner på præpubertalt niveau muliggør diagnosticering af den konstitutionelle variant af PPD og fraværet af forskelle mellem natlige og dagtimerne LH-niveauer - hypogonadotropisk hypogonadisme.
• Cytogenetisk testning (karyotypebestemmelse) udføres for rettidig påvisning af Y-kromosomet eller dets fragmenter hos patienter med hypergonadotropisk forsinket pubertetsudvikling. Molekylær genetisk testning afslører mutationer i SRY-genet hos cirka 20% af patienterne.
• Bestemmelse af autoantistoffer mod ovarieantigener i tilfælde af mistanke om autoimmun karakter af ovarieinsufficiens.

Instrumentelle metoder

• Ekkografi af bækkenorganerne hos piger med funktionel forsinket pubertet gør det muligt at vurdere graden af udvikling af livmoderen og æggestokkene, herunder påvisning af en stigning i diameteren af cystiske follikler som reaktion på en test med GnRH-agonister. Ved den konstitutionelle form af forsinket pubertet er livmoderen og kønskirtlerne godt visualiserede, har præpubertale størrelser, og hos de fleste patienter påvises enkeltstående follikler i æggestokkene. Ved hypogonadotropisk hypogonadisme er livmoderen og æggestokkene stærkt underudviklede, og ved hypergonadotropisk hypogonadisme findes der i stedet for æggestokke eller testikler strenge, der mangler et follikulært apparat, hvis anteroposteriore størrelse ikke overstiger 1 cm (i fravær af en tumor i gonaden).
• Ultralyd af skjoldbruskkirtlen og indre organer (som angivet) hos patienter med kroniske somatiske og endokrine sygdomme.
• Ultralyd af mælkekirtlerne. Billedet svarer til en periode med relativ hvile, typisk for præpubertale piger.
• Røntgenbillede af venstre hånd og håndled for at bestemme knogleander og vækstprognose. Ved konstitutionel forsinket pubertet svarer knogleander, vækst og pubertet til hinanden. Ved isoleret gonadotropisk eller gonadal forsinket pubertet halter knogleanderen betydeligt bagud i forhold til kalenderalderen og overstiger ikke 11,5-12 år ved den fysiologiske afslutning af puberteten.
• MR-scanning af hjernen gør det muligt at afklare tilstanden af hypothalamus-hypofysen i den hypogonadotrope form af forsinket pubertet. Scanning af hypofysen og hypothalamus med et lille trin, herunder suppleret med kontrast af det vaskulære netværk, gør det muligt at detektere tumorer med en diameter på mere end 5 mm, medfødt og erhvervet hypoplasi eller aplasi af hypofysen og hypothalamus, cerebrale vaskulære anomalier, neurohypofysens ektopi, fravær eller alvorlig underudvikling af olfaktoriske løger hos patienter med Kallmann syndrom.
• Røntgen af kraniet er en pålidelig informativ metode til diagnosticering af tumorer i hypothalamus-hypofysen, der deformerer sella turcica (udvidelse af indgangen, ødelæggelse af ryggen, stigning i størrelse, udtynding og deformation af konturen af vægge og bund).
• Densitometri (røntgenabsorptiometri) er indiceret til alle piger med forsinket pubertet med henblik på tidlig diagnose af knoglemineraltæthedsmangel.
• Oftalmoskopi har diagnostisk værdi til diagnosticering af specifik retinitis pigmentosa hos patienter med Laurence-Moon-Bardet-Biedl syndrom, defekter i farvesyn og retinal colobom hos patienter med Kallmann syndrom, retinopati hos patienter med forsinket pubertet på grund af diabetes mellitus, kronisk lever- og nyresvigt og bestemmelse af synsfelter - til vurdering af graden af skade på den optiske chiasma forårsaget af hjernetumorer.
• Høretest ved mistanke om isoleret gonadotropinmangel eller Turners syndrom med minimale kliniske manifestationer.
• Olfaktorisk test for mistanke om Kallmann syndrom hos patienter med hypogonadotropisk hypogonadisme.

Differentialdiagnostik

ZPS' forfatningsmæssige form

Forældre til piger med forsinket pubertet har lignende pubertets- og vækstrater (dobbelt så ofte som hos moderen). Patienterne har en forsinkelse i vækst og kropsvægt fra 3 til 6 måneder, hvilket fører til en moderat forsinkelse i den fysiske udvikling i alderen 2-3 år. På undersøgelsestidspunktet svarer pigers højde som regel til 3-25 percentilindikatorerne for raske jævnaldrende. Et fald i forholdet mellem kroppens øvre og nedre dele er muligt på grund af en længere vækst af underekstremiteterne med langsom ossifikation af de rørformede knoglers epifyser. Den lineære væksthastighed i denne form for forsinket pubertet er mindst 3,7 cm/g. Pubertetsvækstspurtet er mindre udtalt og forekommer i alderen 14 til 18 år. Patienternes kropsvægt svarer til aldersstandarderne, men tallet forbliver infantilt på grund af svag ophobning af subkutant fedt på hofter og balder. Biologisk alder halter bagefter den kronologiske alder med 1,6-4 år. Der er ingen somatiske anomalier, udviklingen af alle organer og systemer halter bagefter med et lige antal år (retardation). Et karakteristisk træk ved den konstitutionelle form for forsinket pubertet er korrespondancen mellem fysisk (højde) og seksuel (mælkekirtler og kønsbehåring) modning og niveauet af biologisk modenhed (knoglealder) og den samme forsinkelse af disse parametre fra kalenderalderen. Under en gynækologisk undersøgelse bestemmes utilstrækkelig udvikling af labia majora og minora, tynd slimhinde i vulva, vagina og livmoderhals samt underudvikling af livmoderen.

Hypogonadotropisk hypogonadisme

• I det kliniske billede kombineres tegn på betydelig forsinkelse i puberteten med symptomer på kromosomale sygdomme, neurologiske symptomer (i tilfælde af omfattende, posttraumatiske og postinflammatoriske sygdomme i centralnervesystemet), karakteristiske ændringer i mental status (anorexia nervosa og bulimi), specifikke tegn på endokrine og alvorlige kroniske somatiske sygdomme.
• Piger med Kallmann syndrom har en fysisk udvikling, der ikke afviger fra regionale aldersnormer. Forsinket pubertet er udtalt. Det mest almindelige symptom på syndromet er anosmi eller hyposmi. Høretab, cerebral ataksi, nystagmus, epilepsi og udviklingsdefekter (læbespalte eller hård ganespalte, uparret maxillær fortænder, aplasi eller hypoplasi af synsnerven og nyren, forkortelse af metakarpalknoglerne) er mulige.
• Patienter med Prader-Willi syndrom udviser tegn som neonatal muskelhypotoni, sløvhedsanfald, hyperfagi, dværgvækst, formindsket størrelse af arme og ben og forkortede fingre, bulimi og sygelig fedme, moderat mental retardering, udtalt stædighed og kedsomhed fra tidlig barndom. Piger har karakteristiske ansigtstræk (mandelformede øjne, tætsiddende øjne, smalt ansigt, trekantet mund).
• Ved Lawrence-Moon-Bardet-Biedl syndrom er det mest betydningsfulde symptom, udover dværgvækst og tidlig fedme, retinitis pigmentosa og retinalt colobom. Andre symptomer på sygdommen omfatter spastisk paraplegi hos nyfødte, polydaktyli, cystisk dysplasi i nyrerne, mental retardering og diabetes mellitus.
• Piger med Russell syndrom har en markant forsinkelse i den fysiske udvikling (dværgvækst) og fravær af pubertet, asymmetri i skeletudviklingen, inklusive ansigtsknoglerne i kraniet, et karakteristisk trekantet ansigt på grund af underudvikling af underkæben (hypognati) og kaffefarvede pigmentpletter på kroppens hud.
• Hand-Schüller-Christian syndrom, forårsaget af multipel ektopi og proliferation af histiocytter i hjernen, inklusive hypothalamus, stilk og baglap af hypofysen, på huden, i de indre organer og knogler, manifesterer sig som væksthæmning og forsinket pubertet, diabetes insipidus og symptomer på skade på de tilsvarende organer og væv. Ved infiltration af øjenhulen observeres exoftalmos, kæbeknogler - tandtab, temporale og mammillære knogler - kronisk otitis media og høretab, lemmer og ribben - eosinofile granulomer og frakturer, i de indre organer observeres symptomer på multipel tumorvækst.
• Tilstedeværelsen af en medfødt mutation af GnRH-receptorgenet kan antages hos piger, der ikke har andre årsager til forsinket pubertet, men hvis undersøgelse har afsløret udtalte manifestationer af mangel på østrogene effekter. Normale eller moderat reducerede niveauer af LH og FSH (normalt under 5 IE/L) med indholdet af andre hypofysehormoner inden for normale grænser og fravær af udviklingsanomalier.
• I modsætning til konstitutionel forsinket pubertet forsvinder tegn på hypogonadotrop hypogonadisme ikke med alderen.

Hypergonadotropisk hypogonadisme

• Ved Turners syndrom og dets varianter er patienter med den såkaldte typiske form for gonadal dysgenese, som har strukturelle abnormiteter i et enkelt X-kromosom (X-monosomi), især den korte arm, mest belastet med patologiske tegn. Ved fødslen har disse børn lav kropsvægt og lymfødem i arme og ben (Bonnevie-Ullrich syndrom). Vækstraterne op til 3 år er relativt stabile og afviger lidt fra normen, men knoglealderen hos patienter i alderen 3 år halter bagefter med 1 år. Derefter fortsætter opbremsningen i vækstraterne, og knoglealderen halter yderligere. Pubertetsvækstspurtet forskydes til 15-16 år og overstiger ikke 3 cm. Typiske eksterne manifestationer af Turners syndrom: en uforholdsmæssigt stor skjoldbruskkirtelbryst med vidt fordelte brystvorter af underudviklede brystkirtler; valgusafvigelse i albuer og knæled; flere fødselsmærker eller vitiligo; hypoplasi af de terminale phalanges af fjerde og femte finger og negle; kort "sfinkshals" med pterygoide hudfolder, der strækker sig fra ørerne til skulderudløbet ("svalehals"); deformation af auriklerne og en lav hårgrænse på halsen. Ansigtstrækkene er ændrede som følge af strabismus, mongoloid øjenform (epicanthus), hængende øvre øjenlåg (ptosis), deformation af tænderne, underudvikling af underkæben (mikro- og retrognathia) og en gotisk gane. Patienter med Turners syndrom har ofte mellemørebetændelse og høretab, farveblindhed, medfødte hjertefejl, aortadefekter (koarktation og stenose af åbningen) og urinvejsorganer (hesteskonyre, retrokaval placering af urinlederne, deres duplikation, ensidig renal aplasi). Hypothyroidisme, autoimmun thyroiditis og diabetes mellitus observeres også. I latente former er de fleste stigmatiseringer ikke tydelige. Imidlertid afslører en omhyggelig undersøgelse af selv patienter med normal højde en uregelmæssig form på auriklerne, en gotisk eller høj gane, lav hårvækst på halsen og hypoplasi af de terminale phalanges på fjerde og femte finger og tæer. Strukturen af de ydre og indre kønsorganer er kvindelig, men labia majora og minora, vagina og livmoder er stærkt underudviklede. Underudviklede kønskirtler i form af ekkonegative strenge findes ved kanten af indgangen til det lille bækken. Omkring 25% af piger med Turners syndrom oplever spontan pubertet og menarche, hvilket skyldes bevarelsen af et tilstrækkeligt antal oocytter på fødselstidspunktet. I puberteten er menstruerende patienter karakteriseret ved livmoderblødning.
• Den "rene" form for gonadal dysgenese manifesterer sig ved udtalt seksuel infantilisme i fravær af udviklingsanomalier i muskel-, skelet- og andre systemer. Patienterne har normalt normal vækst og en kvindelig fænotype som ved karyotypen 46.XX. Knoglealderen hos patienter med den "rene" form for gonadal dysgenese halter bagefter kalenderalderen, men denne forsinkelse er mindre udtalt end ved Turners syndrom.
• 46. XY-dysgenese af gonaderne bør differentieres fra den centrale form for forsinket pubertet, den rene form for gonadal dysgenese med et kvindeligt sæt kønskromosomer og andre former for XY-kønsomvending. Patienter med XY-dysgenese adskiller sig fra centrale former for forsinket pubertet ved at have et højt indhold af gonadotrope hormoner i blodet, mindre størrelser af gonaderne (ifølge ekografiske undersøgelsesdata) og fravær af et follikulært apparat i dem, en stor forsinkelse i biologisk alder fra kalenderalderen (med 3 år eller mere) og fravær af CNS-patologi. Patienter med XY-dysgenese adskiller sig fra den "rene" form for gonadal dysgenese, der ikke ledsages af kønsomvending, ved at have negativ kønskromatin og tilstedeværelsen af et Y-kromosom i karyotypen. Sådanne patienter kan have virilisering af de ydre kønsorganer. Patienter med XY-dysgenesi adskiller sig fra patienter med falsk mandlig hermafroditisme, hvor både det gonadale og det hormonelle køn er mandligt, ved tilstedeværelsen af derivater af Müller-kanalen, placeringen af de dysgenetiske kønskirtler i bughulen og hypergonadotropinæmi på baggrund af lave niveauer af østradiol og testosteron.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Konsultation med en genetiker for hypergonadotropisk form for forsinket pubertet med henblik på genealogisk og cytogenetisk forskning.

For patienter med forsinket pubertet er en konsultation med en endokrinolog nødvendig for at afklare diagnosen, karakteristikaene for forløbet og behandlingen af diabetes mellitus, hyperkorticismesyndrom, skjoldbruskkirtelpatologi, fedme, samt for at afklare årsagerne til kort statur og beslutte muligheden for behandling med rekombinant væksthormon.

For patienter med hypogonadotropisk hypogonadisme er en konsultation med en neurokirurg indiceret for at beslutte kirurgisk behandling, hvis der opdages pladsoptagende læsioner i hjernen.

Konsultation med specialiserede børnelæger under hensyntagen til systemiske sygdomme, der forårsagede forsinket pubertet.

Konsultation med en psykoterapeut til behandling af nervøs og psykogen anoreksi og bulimi.

Konsultation med en psykolog for at forbedre den psykosociale tilpasning hos piger med forsinket pubertet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]