Diagnose af dysfunktionel livmoderblødning

Følgende kriterier for livmoderblødning under puberteten skelnes mellem:

• varigheden af vaginal blødning mindre end 2 dage eller mere end 7 dage på baggrund af forkortelse (mindre end 21-24 dage) eller forlængelse (mere end 35 dage) af menstruationscyklussen;
• blodtab på mere end 80 ml eller subjektivt mere udtalt sammenlignet med normal menstruation;
• tilstedeværelsen af intermenstruel eller postcoital blødning;
• fravær af strukturel patologi i endometriumet;
• bekræftelse af en anovulatorisk menstruationscyklus i perioden med livmoderblødning (niveauet af progesteron i venøst blod på den 21.-25. dag i menstruationscyklussen er mindre end 9,5 nmol/l, monofasisk basaltemperatur, fravær af en præovulatorisk follikel ifølge ekkografidata).

Diagnosen livmoderblødning i puberteten er en udelukkelsesdiagnose:

• spontan graviditetsafbrydelse (hos seksuelt aktive piger);
• livmoderpatologier (myom, endometriepolypper, endometritis, arteriovenøse anastomoser, endometriose, tilstedeværelse af en intrauterin præventionsanordning, meget sjældent adenocarcinom og sarkom i livmoderen);
• patologier i vagina og livmoderhals (traumer, fremmedlegemer, neoplastiske processer, eksofytiske kondylomer, polypper, vaginitis);
• ovariepatologier (polycystiske æggestokke, for tidlig udmattelse, tumorer og tumorlignende formationer);
• blodsygdomme (von Willebrands sygdom og mangel på andre plasmahæmostasefaktorer, Werlhofs sygdom - idiopatisk trombocytopenisk purpura, Glanzmanns trombosteni, Bernard-Souliers, Gauchers, leukæmi, aplastisk anæmi, jernmangelanæmi);
• endokrine sygdomme (hypothyroidisme, hyperthyroidisme, Addisons sygdom eller Itsenko-Cushings sygdom, hyperprolaktinæmi, postpubertal form for medfødt binyrebarkhyperplasi, binyretumorer, tom sella-syndrom, mosaikvariant af Turners syndrom):
• systemiske sygdomme (leversygdom, kronisk nyresvigt, hypersplenisme);
• iatrogene årsager (fejl i indtagelse af medicin, der indeholder kvindelige kønshormoner og glukokortikoider, langvarig brug af høje doser af NSAID'er, blodpladehæmmende midler og antikoagulantia, psykotrope lægemidler, antikonvulsiva og warfarin, kemoterapi).

Det er nødvendigt at skelne mellem uterin blødning i puberteten og uterin blødningssyndrom hos unge. Uterin blødningssyndrom kan være ledsaget af praktisk talt de samme kliniske og parametriske egenskaber som uterin blødning i puberteten. Uterin blødningssyndrom har dog bestemt specifikke tegn på den lidelse, der forårsagede det, i sit patofysiologiske og kliniske indhold, hvilket først og fremmest skal tages i betragtning ved ordination af behandling og forebyggende foranstaltninger.

Anamnese

Det er nødvendigt at finde ud af familiens historie under en samtale med patientens slægtninge, helst med moderen. De evaluerer karakteristikaene for moderens reproduktive funktion, graviditets- og fødselsforløbet, nyfødtperioden, psykomotorisk udvikling og vækstrater, finder ud af levevilkår, ernæringsmæssige karakteristika, tidligere sygdomme og operationer, data om fysisk og psykisk stress, følelsesmæssig stress.

Klinisk undersøgelse

Der udføres en generel undersøgelse, højde og kropsvægt måles, fordelingen af subkutant fedt bestemmes, og tegn på arvelige syndromer noteres. Patientens individuelle udviklings overholdelse af aldersstandarder bestemmes, herunder seksuel udvikling ifølge Tanner (under hensyntagen til udviklingen af brystkirtlerne, seksuel behåring).

Hos de fleste patienter med livmoderblødning i puberteten er der en tydelig acceleration i højde og kropsvægt, men ifølge Bray-indekset (kg/m2 ⁾ er der en relativ utilstrækkelighed af kropsvægt i forhold til deres højde (med undtagelse af 11- og 18-årige).

Overdreven acceleration af den biologiske modningshastighed i begyndelsen af puberteten erstattes af en opbremsning i udviklingen i ældre aldersgrupper,

Under undersøgelsen kan symptomer på akut eller kronisk anæmi påvises (bleghed af huden og synlige slimhinder).

Hirsutisme, galaktoré og forstørrelse af skjoldbruskkirtlen er tegn på endokrin patologi. Tilstedeværelsen af betydelige afvigelser i det endokrine system, såvel som i immunstatus hos patienter med livmoderblødning i puberteten, kan indikere en generel overtrædelse af selvreguleringen af homeostase, men i tilfælde af funktionelle forstyrrelser i reproduktionssystemet hos unge bør disse tegn advare klinikeren og indikere behovet for differentialdiagnostik.

Evaluering af menstruationskalenderen (menocyklogram)

Baseret på dataene fra menstruationscyklusdiagrammet er det muligt at bedømme udviklingen af menstruationsfunktionen, menstruationscyklussens art før den første blødning samt blødningens intensitet og varighed.

Sygdommens debut med menarche ses oftere i den yngre aldersgruppe (op til 10 år), i aldersgruppen 11-12 år efter menarche før livmoderblødning observeres uregelmæssig menstruation oftere, og hos piger over 13 år observeres regelmæssige menstruationscyklusser oftest. Tidlig menarche øger sandsynligheden for livmoderblødning i puberteten. Det kliniske billede af livmoderblødning i puberteten er ekstremt typisk med atresi og persisterende follikler. Med persisterende follikler forekommer menstruationslignende eller lidt rigeligere end menstruationsblod efter en forsinkelse af den næste menstruation på 1-3 uger, mens forsinkelsen ved atresi af follikler er fra 2 til 6 måneder, og blødningen er sparsom og langvarig. Samtidig kan forskellige gynækologiske sygdomme manifestere sig med blødning af identisk art og samme type menstruationscyklusforstyrrelser. Blodpletter fra kønsorganerne kort før og umiddelbart efter menstruation kan være et symptom på endometriose, endometriepolypper, kronisk endometritis eller endometriehyperplasi.

Afklaring af patientens psykologiske karakteristika

Patientens psykologiske karakteristika afklares ved hjælp af psykologisk testning og konsultation med en psykoterapeut. Det er blevet bevist, at i det kliniske billede af typiske former for livmoderblødning i puberteten spiller tegn på depressive lidelser og social dysfunktion en vigtig rolle, som forværres af subjektive oplevelser, og forholdet mellem stress og patientens hormonelle metabolisme bør i hvert enkelt tilfælde rejse spørgsmålet om den sandsynlige forrang af lidelser i den neuropsykiske sfære.

Gynækologisk undersøgelse

Ved undersøgelse af de ydre kønsorganer vurderes følgende: kønsbehåringens vækstlinjer, klitoris form og størrelse, labia majora og minora, urinrørets ydre åbning, hymenens træk, farven på slimhinderne i vaginal vestibulen og arten af udflåd fra kønsorganerne. Vaginoskopi giver dig mulighed for at vurdere tilstanden af vaginalslimhinden, østrogenmætning og udelukke tilstedeværelsen af et fremmedlegeme i vagina, kondylomer, lichen planus, neoplasmer i vagina og livmoderhalsen.

Tegn på hyperøstrogenæmi: udtalt foldning af vaginalslimhinden, saftig hymen, cylindrisk livmoderhals, positivt "pupil"-symptom, rigelige slimstriber i blodig udflåd.

Tegn på hypoøstrogenæmi: Vaginalslimhinden er lyserød, folderne er svagt udtrykte, hymen er tynd, livmoderhalsen er subkonisk eller konisk i form, blodig udflåd uden slim.

Laboratoriediagnostik

• En komplet blodtælling for at bestemme hæmoglobinniveauer, blodpladetælling og retikulocytter udføres på alle patienter med livmoderblødning i puberteten.
• Hæmostase (aktiveret partiel tromboplastintid, protrombinindeks, aktiveret rekalcitreringstid) og vurdering af blødningstid vil bidrage til at udelukke makroskopisk patologi i blodkoagulationssystemet.
• Bestemmelse af beta-underenheden af humant choriongonadotropin i blodserum hos seksuelt aktive piger.
• Mikroskopi af et smear (Gram-farvning), bakteriologisk undersøgelse og PCR-diagnostik af klamydia, gonoré, mykoplasmose, ureaplasmose ved skrabning af vaginalvæggene.
• Biokemisk blodprøve (koncentrationer af glukose, protein, bilirubin, kolesterol, kreatinin, urinstof, serumjern, transferrin, calcium, kalium, magnesium, alkalisk fosfataseaktivitet, alanin- og aspartataminotransferaser).
• Kulhydrattolerancetest for polycystisk ovariesyndrom og overvægt (BMI 25 og derover).
• Bestemmelse af niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner (TSH, frit thyroxin, antistoffer mod TPO) for at afklare skjoldbruskkirtelfunktionen; østradiol, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, LH, FSH, insulin, C-peptid for at udelukke polycystisk ovariesyndrom; 17-hydroxyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat. Den daglige rytme af kortisol for at udelukke medfødt adrenal hyperplasi; prolaktin (mindst 3 gange) for at udelukke hyperprolaktinæmi; progesteron i blodserum på den 21. dag i cyklussen (med en 28-dages menstruationscyklus) eller på den 25. dag (med en 32-dages menstruationscyklus) for at bekræfte den anovulatoriske karakter af livmoderblødning.

I sygdommens første fase (MCPP), i den tidlige pubertet, forårsager aktivering af hypothalamus-hypofysesystemet en periodisk frigivelse af LH (primært) og FSH, hvis koncentration i blodplasmaet overstiger normale niveauer. I sen pubertet, især ved tilbagefald af livmoderblødning, falder udskillelsen af gonadotropiner. De vigtigste indikatorer for livmoderblødning i puberteten er LH, østradiol og kortisol.

Instrumentelle metoder

Røntgenbillede af venstre hånd og håndled for at bestemme knogleans alder og vækstprognose.

De fleste patienter med livmoderblødning i puberteten oplever en fremgang i biologisk alder sammenlignet med kronologisk alder, især i yngre aldersgrupper. Biologisk alder er en fundamental og mangesidet indikator for udviklingshastigheder, der afspejler niveauet af kroppens morfofunktionelle tilstand på baggrund af populationsstandarden, de vigtigste karakteristika for ontogenetisk udvikling og frem for alt heterokronicitet af vækst, modning og aldring på forskellige organisationsstadier.

Røntgen af kraniet er en informativ metode til diagnosticering af tumorer i hypothalamus-hypofysen, der deformerer sella turcica, ændringer i cerebrospinalvæskens dynamik, intrakraniel hæmodynamik, osteosynteseforstyrrelser på grund af hormonel ubalance og tidligere intrakranielle inflammatoriske processer.

Ultralyd af bækkenorganerne gør det muligt at bestemme størrelsen af livmoderen og endometriet for at udelukke graviditet, misdannelser af livmoderen (bihornet, sadelformet livmoder), patologier i livmoderens og endometriets krop (adenomyose, livmodermyom, polypper eller hyperplasi, adenomatose og endometriecancer, endometritis, intrauterine adhæsioner), vurdere æggestokkenes størrelse, struktur og volumen, udelukke funktionelle cyster og volumetriske formationer i livmodervedhængene.

Diagnostisk hysteroskopi og curettage af livmoderhulen hos unge anvendes sjældent (for at afklare tilstanden af endometriet, når der opdages ultralydstegn på polypper i endometrie- eller livmoderhalskanalen).

Ultralyd af skjoldbruskkirtlen og indre organer (som angivet) hos patienter med kroniske sygdomme og patologier i det endokrine system.

Differentialdiagnostik

Hovedformålet med differentialdiagnostik af livmoderblødning i puberteten er at afklare de vigtigste ætiologiske faktorer, der fremkalder udviklingen af livmoderblødning i puberteten. Differentialdiagnostik bør udføres ved de nedenfor anførte tilstande og sygdomme.

Graviditetskomplikationer hos seksuelt aktive unge. Klager og anamnesedata, der gør det muligt at udelukke afbrudt graviditet eller blødning efter en abort, herunder hos piger, der benægter seksuel kontakt, specificeres først. Blødning forekommer oftere efter en kort forsinkelse på over 35 dage, sjældnere - når menstruationscyklussen er forkortet til mindre end 21 dage eller til tider tæt på den forventede menstruation. Anamnesen indikerer som regel seksuel kontakt i den foregående menstruationscyklus. Patienter bemærker klager over hævelse af brystkirtlerne, kvalme. Blodig udflåd er som regel rigeligt med blodpropper, vævsstykker, ofte smertefuldt. Graviditetstesten er positiv (bestemmelse af beta-underenheden af humant choriongonadotropin i patientens blodserum).

Defekter i blodkoagulationssystemet. For at udelukke defekter i blodkoagulationssystemet afklares familiehistorie (tendens til blødning hos forældre) og livshistorie (næseblod, forlænget blødningstid under kirurgiske manipulationer, hyppig og årsagsløs forekomst af petekkier og hæmatomer). Livmoderblødning, der udvikler sig på baggrund af sygdomme i hæmostasesystemet, har som regel karakteren af menorrhagi med menarche.

Undersøgelsesdata (bleg hud, blå mærker, petekkier, gulfarvning af håndflader og øvre gane, hirsutisme, striae, akne, vitiligo, flere fødselsmærker osv.) og laboratorieforskningsmetoder (hæmostase, generel blodprøve, tromboelastogram, bestemmelse af de vigtigste koagulationsfaktorer) giver os mulighed for at bekræfte tilstedeværelsen af patologi i hæmostasesystemet.

Polypper i livmoderhalsen og livmoderhalsen. Livmoderblødning er normalt acyklisk med korte lette intervaller, udflåden er moderat, ofte med slimtråde. Under en ekografisk undersøgelse bestemmes endometriehyperplasi ofte (endometrietykkelsen på baggrund af blødningen er 10-15 mm) med hyperekkoiske formationer af forskellig størrelse. Diagnosen bekræftes ved hysteroskopi og efterfølgende histologisk undersøgelse af den fjernede endometrieformation.

Adenomyose. Livmoderblødning under puberteten på baggrund af adenomyose er karakteriseret ved svær dysmenoré. Langvarig pletblødning med en karakteristisk brun farvetone før og efter menstruation. Diagnosen bekræftes af ekkografidata i 1. og 2. fase af menstruationscyklussen og hysteroskopi (hos patienter med svær smertesyndrom og i mangel af effekt fra lægemiddelbehandling).

Inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. Som regel er livmoderblødning acyklisk og opstår efter hypotermi, ubeskyttet, især tilfældigt eller promiskuøst (promiskuøst) samleje hos seksuelt aktive unge, på baggrund af forværring af kroniske bækkensmerter og udflåd. Der er smerter i underlivet, dysuri, hypertermi, kraftig patologisk leukoré uden for menstruation, med en skarp, ubehagelig lugt på baggrund af blødning. Under en rektoabdominal undersøgelse palperes en forstørret, blødgjort livmoder, og der afsløres vævspastositet i området omkring livmodervedhængene, og undersøgelsen er normalt smertefuld. Data fra mikroskopi af smears ifølge Gram, PCR-diagnostik af vaginal udflåd for tilstedeværelse af seksuelt overførte infektioner og bakteriologisk dyrkning fra den bageste vaginale fornix hjælper med at afklare diagnosen.

Traume på de ydre kønsorganer eller fremmedlegeme i vagina. Til diagnose er det nødvendigt at indhente anamnestiske data og udføre vulvovaginoskopi.

Polycystisk ovariesyndrom. Hos piger med polycystisk ovariesyndrom, uterin blødning i puberteten, sammen med klager over forsinket menstruation, overdreven hårvækst, simpel akne i ansigtet, brystet, skuldrene, ryggen, balderne og lårene, er der tegn på sen menarche med progressive menstruationscyklusforstyrrelser såsom oligomenoré.

Hormonproducerende formationer. Livmoderblødning under puberteten kan være det første symptom på østrogenproducerende tumorer eller tumorlignende formationer af æggestokkene. En mere præcis diagnose er mulig efter en ultralydsundersøgelse af kønsorganerne med en vurdering af æggestokkenes volumen og struktur og bestemmelse af niveauet af østrogener i det venøse blod.

Skjoldbruskkirteldysfunktion. Livmoderblødning under puberteten forekommer normalt hos patienter med subklinisk eller klinisk hypothyroidisme. Patienter med livmoderblødning under puberteten på baggrund af hypothyroidisme klager typisk over kulderystelser, ødem, vægtøgning, hukommelsestab, døsighed og depression. Ved hypothyroidisme gør palpation og ultralyd med bestemmelse af skjoldbruskkirtlens volumen og strukturelle træk det muligt at detektere dens forstørrelse, og undersøgelse af patienter - tilstedeværelsen af tør subicterisk hud, vævspastose, hævelse i ansigtet, glossomegali, bradykardi og øget afslapningstid for dybe senereflekser. Bestemmelse af koncentrationen af TSH og frit thyroxin i venøst blod gør det muligt at afklare skjoldbruskkirtelens funktionelle tilstand.

Hyperprolaktinæmi. For at udelukke funktionel eller tumorhyperprolaktinæmi (som årsag til livmoderblødning i puberteten) er undersøgelse og palpation af brystkirtlerne med afklaring af arten af udflåd fra brystvorterne, bestemmelse af prolaktinindholdet i venøst blod, røntgen af kraniet med en målrettet undersøgelse af størrelsen og konfigurationen af sella turcica eller MR-scanning af hjernen indiceret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]