Diagnose af dysfunktionel livmoderblødning

Der er følgende kriterier for livmoderblødning i pubertetperioden:

• Varigheden af blodvaginal udledning fra vagina er mindre end 2 dage eller mere end 7 dage mod en baggrund for forkortelse (mindre end 21-24 dage) eller forlængelse (mere end 35 dage) af menstruationscyklussen;
• blodtab mere end 80 ml eller subjektivt mere udtalt sammenlignet med sædvanlig menstruation
• tilstedeværelse af intermenstrual eller postcoital blodsekretioner;
• fravær af strukturel patologi af endometrium;
• bekræftelse anovulatoriske menstruationscyklus under forekomsten af blødning fra livmoderen (progesteron niveau i det venøse blod ved 21-25 dages menstruationscyklus på mindre end 9,5 nmol / l, monofasisk basal temperatur. Præovulatoriske follikel fravær ifølge ekkografi).

Diagnosen af livmoderblødning i pubertalperioden er diagnosen en undtagelse:

• spontan abort (hos seksuelt aktive piger);
• uterin patologi (fibromer, endometriale polypper, endometritis, arteriovenøse anastomoser, endometriose, tilstedeværelsen af en intrauterin svangerskabsforebyggende indretning, adenocarcinom og sarkom af uterus meget sjældent);
• patologi af vagina og livmoderhalsen (traume, fremmedlegeme, neoplastiske processer, exofytiske kondylomer, polypper, vaginitis);
• ovariernes patologi (polycystiske æggestokke, for tidlig udtømning, tumorer og tumorlignende formationer);
• blodsygdomme (von Willebrand sygdom og mangel af andre plasmafaktorer af hæmostase Verlgofa sygdom - ITP, tromboasteniya Glyantsmanna, Bernard-Soulier, Gauchers, leukæmi, aplastisk anæmi, jernmangelanæmi);
• endokrine sygdomme (hypothyroidisme, hyperthyroidisme, Addisons sygdom eller Cushings, hyperprolactinæmi, puberteten fremkalder formular medfødt adrenal hyperplasi, adrenale tumorer, tom Sella syndrom, Turner syndrom mosaik variant):
• systemiske sygdomme (leversygdom, kronisk nyresvigt, hypersplenisme);
• iatrogene årsager (Error Hour præparater indeholdende kvindelige kønshormoner og glukokortikoider, langvarig brug af højdosis NSAID, antikoagulanter og antiblodplademidler, psykofarmaka, antikonvulsiva og warfarin, kemoterapi).

Det er nødvendigt at skelne uterin blødning i pubertetperioden og livmoderblødningssyndrom hos unge. Livmoderblødningssyndromet kan ledsages af praktisk talt de samme kliniske og parametriske egenskaber som livmoderblødning i pubertetperioden. Men livmoderblødningssyndromet bærer ubetinget i sit patofysiologiske og kliniske indhold de specifikke tegn på lidelsen, der forårsager det, hvilket først og fremmest skal tages i betragtning ved ordination af terapeutiske og profylaktiske foranstaltninger.

Historie

Det er nødvendigt at finde ud af en familieanamnese under en samtale med patientens slægtninge, helst hos moderen. Vurdere reproduktive funktion af moderen, under graviditet og fødsel, den neonatale periode, i løbet af psykomotorisk udvikling og vækst, finde ud af betingelserne for liv, især mad, bære frem for sygdom og drift, data om den fysiske og psykisk stress, følelsesmæssig stress.

Klinisk undersøgelse

Gennemfør en generel undersøgelse, måling af vækst og legemsvægt, bestemmer fordelingen af subkutant fedt, bemærk tegnene på arvelige syndromer. Bestem korrespondancen mellem patientens individuelle udvikling til aldersstandarden, herunder seksuel udvikling ifølge Tanner (under hensyntagen til udviklingen af brystkirtlerne, seksuel pilose).

De fleste patienter med blødning fra livmoderen puberteten observeret klar forskud (acceleration) i højde og vægt, men Bray index (kg / m ² ) angiver relative mangel på legemsvægt i forhold til deres vækst (bortset fra 11- og 18-årige).

Overdreven acceleration af satsen for biologisk modning i begyndelsen af puberteten er erstattet af en afmatning i udviklingen af ældre aldersgrupper,

Ved undersøgelse kan symptomer på akut eller kronisk anæmi (hudfarve og synlige slimhinder) detekteres.

Hirsutisme, galaktoré, udvidelsen af skjoldbruskkirtlen - tegn på hormonforstyrrende patologi. Tilstedeværelsen af betydelige abnormiteter i det endokrine system, og immunstatus patienter med uterin blødning pubertet kan indikere den generelle misbrug af selvregulering af homeostase, men i tilfælde af funktionelle lidelser i det reproduktive system af teenagere disse symptomer, bør advare klinikeren og pege på behovet for differentialdiagnose.

Evaluering af menstruationskalenderen (menocykgram)

Ifølge data fra menocyclogram er det muligt at bedømme dannelsen af menstruationsfunktion, menstruationscyklus art inden den første blødning, blødnings intensitet og varighed.

Debut af sygdommen med menarche oftest bemærket i den yngste aldersgruppe (under 10 år), i aldersgruppen 11-12 år efter menarche til uterin blødning ofte observeret uregelmæssig menstruation og piger over 13 år siger ofte regelmæssig menstruationscyklus. Tidlig menarche øger sandsynligheden for livmoderblødning i pubertalperioden. Det kliniske billede af pubertal livmoderblødning under atresia og vedholdenhed af follikler er ekstremt karakteristisk. Når persistente follikler menstrualnopodobnye eller lidt mere rigelig end menstruation, vaginal blødning opstå efter en forsinkelse af den næste menstruation 1-3 uger, hvorimod follicle atresi forsinkelse er fra 2 til 6 måneder, og ringe blødning og langvarige. På samme tid kan forskellige gynækologiske sygdomme manifestere sig med identiske blødningsmønstre og den samme type menstruationsfejl. Smearing blod fra kønsorganerne kort før menstruation og straks derefter kan være et symptom på endometriose, endometriepolypper, kronisk endometritis, endometriehyperplasi.

Specifikation af patientens psykologiske egenskaber

Afklar Psychological bestemt patient ved hjælp af psykologisk test og rådgivning terapeut. Det er bevist, at det kliniske billede af typiske former for uterin blødning puberteten er vigtige tegn på depression og social dysfunktion, som forværres af subjektive følelser og nød forhold til hormonelle metabolisme patienter bør sættes i hvert enkelt tilfælde spørgsmålet om den sandsynlige primære defekt i neuro-psykiske sfære .

Gynækologisk undersøgelse

Ved undersøgelse af de ydre kønsorganer anslår hairline kønsbehåring, formen og størrelsen af klitoris, store og små små skamlæber, den eksterne åbning af urinrøret, især jomfruhinden, farven på slimhinderne i vestibulen, arten af udledning fra kønsorganerne. Vaginoscopy at vurdere tilstanden af den vaginale slimhinde, esgrogennuyu mætning og udelukke tilstedeværelsen af et fremmedlegeme i vagina, vorter, lichen planus, vaginal og cervikale tumorer.

Tegn hyperøstrogenæmi: markerede foldning af den vaginale slimhinde, saftige mødom, cervix er en cylindrisk form, et symptom på "elev" positive, rigelige striber af mucus-sekretioner i blodet.

Tegn hypoestrogenemy: vaginale slimhinde bleg lyserød folde svagt udtrykte jomfruhinden tynd, cervix subkonicheskoy eller koniske form af blødning uden iblanding af slim.

Laboratoriediagnostik

• Den generelle analyse af et blod med definition af et niveau af et hæmoglobin, en mængde af thrombocytter. Reticulocytter udføres til alle patienter med livmoderblødningpuberty.
• Hemostasiogram (aktiveret partiel tromboplastintid, protrombinindeks, aktiveret rekultiveringstid) og evaluering af blødningstid udelukker koagulationssystemets bruttopatologi.
• Bestemmelse i serum af beta-underenheden af human choriongonadotropin hos seksuelt aktive piger.
• Smør mikroskopi (Gram-farvning), og bakteriologisk undersøgelse af PCR diagnostik klamydia, gonoré, mycoplasma, ureaplasmosis i skrabe væggene i vagina.
• Biokemisk analyse af blod (glucose, protein, bilirubin, cholesterol, creatinin, urinstof, serumjern, transferrin, calcium, kalium, magnesium, alkalisk phosphatase, alanin og asparaginsyre aminotransferase).
• Karbohydrattolerance test for polycystisk ovarie syndrom og overskydende kropsvægt (BMI - 25 og derover).
• Bestemmelse af niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner (TSH, fri thyroxin, antistoffer mod TPO) for at afklare funktionen af skjoldbruskkirtlen; estradiol, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, LH, FSH, insulin, C-peptid for at udelukke polycystisk ovarie syndrom; 17-hydroxyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat. Daglig rytme af kortisol for at udelukke medfødt hyperplasi i binyrebarken; prolactin (mindst 3 gange) for at udelukke hyperprolactinæmi; progesteronserumniveau på dag 21 i cyklussen (ved 28-dages menstruationscyklus) eller på dag 25 (ved 32-dages menstruationscyklus) for at bekræfte arten af anovulatoriske uterin blødning.

I det første stadium af sygdommen (ICIE), tidlig pubertet, aktivering af hypothalamus-hypofyse-systemet forårsager periodisk frigivelse af LH (primært) og FSH-koncentration i plasma er større end normale niveauer. I sent pubertal, især med tilbagefald af livmoderblødning, aftager sekretionen af gonadotropiner. De vigtigste forudsigere for livmoderblødning er pubertaleperioden - LH, østradiol. Cortisol.

Instrumentale metoder

Radiografi af venstre håndled og håndled for at bestemme knoglens alder og vækstprognose.

I de fleste patienter med uterin blødning pubertal periode bemærke fremgangen af biologisk alder i sammenligning med kronologisk, især i yngre aldersgrupper. Biologisk alder - grundlæggende og multilateral foranstaltning tempoet i udviklingen, som afspejler niveauet af morfo-funktionelle tilstand af organismen på baggrund af befolkningens standard, de vigtigste karakteristika ved ontogenetiske udvikling og frem for alt, heterochrony vækst, modning og aldring i forskellige stadier af organisationen.

Radiografi af kraniet - informative tumorer diagnostisk metode af hypothalamus-hypofyse område deformerende ephippium, skifter liquorodynamics, intrakraniel hæmodynamisk virkning af osteosyntese lidelser hormonel ubalance porteret intrakranielle inflammatoriske processer.

Pelvic ultralyd gør det muligt at angive størrelsen af livmoderen og endometrium at udelukke graviditet, misdannelser af uterus (tvehornede, sadelformet uterus), patologi, livmoderen og endometrium (adenomyose, uterine fibromer, polypper eller hyperplasi, adenomatosis og endometriecancer, endometriose, endometriale adhæsioner) vurdere størrelsen, struktur og størrelse ovariecyster og eliminere funktionelle tredimensionale dannelse af uterine vedhæng.

Den diagnostiske hysteroskopi og curettage unge sjældent anvendes (specifikation endometrisk status detection ekkografiske tegn endometriepolypper eller cervikal canal).

Ultralyd af skjoldbruskkirtlen og indre organer (ifølge indikationer) hos patienter med kroniske sygdomme og patologi i det endokrine system.

Differential diagnostik

Hovedmålet med differentialdiagnosticering af livmoderblødning i pubertaleperioden er at afklare de vigtigste etiologiske faktorer, der fremkalder udviklingen af livmoderblødning i pubertaleperioden. Differentiel diagnose skal udføres med de nedenfor anførte betingelser og sygdomme.

Komplikation af graviditet hos seksuelt aktive unge. Klager og data om anamnese, der gør det muligt at udelukke en afbrudt graviditet eller blødning efter abortet, herunder dem, der nægter seksuelle kontakter, afklares i første omgang. Blødning forekommer oftere efter en kort forsinkelse på mere end 35 dage, mindre ofte - med en forkortelse af menstruationscyklussen mindre end 21 dage eller i nærheden af den forventede menstruation. I anamnesen er der som regel tegn på seksuelle kontakter i den tidligere menstruationscyklus. Patienter rapporterer klager over brystforgiftning, kvalme. Blodig udledning, som regel rigelig med blodpropper, stykker af væv, ofte smertefulde. Graviditetstesten er positiv (bestemmelse af beta-underenheden af humant choriongonadotropin i patientens blodserum).

Defekter af koagulationssystemet. For at undgå fejl i blodkoagulation finde ud af detaljerne i familiens historie (blødningstendens fra deres forældre) og sygehistorie (næseblod, er blødning tid forlænget under kirurgiske procedurer, hyppige og umotiveret udseende af petekkier og hæmatom). Uterin blødning, udviklet mod baggrund af sygdomme i hæmostatisk system, har normalt karakter af menorrhagia med menarche.

Disse inspektion (bleg hud, blå mærker, petekkier, gulfarvning af håndflader og øvre gane, hirsutisme. Strækmærker, acne, vitiligo, flere modermærker, etc.) og laboratorieundersøgelser (hemostasiogram, komplet blodtælling, tromboelastogramma, identificering af vigtige koagulationsfaktorer) tillade bekræfte tilstedeværelsen af patologi hæmostase systemet.

Poler i livmoderhalsen og livmoderkroppen. Uterinblødning, som regel, acyklisk med korte lysintervaller, milde sekretioner, ofte med slimbånd. Når ekkografi ofte bestemmes af endometrial hyperplasi (tykkelsen af endometrium på baggrund af blødning er 10-15 mm), med hyperekoiske formationer af forskellige størrelser. Diagnosen bekræftes af data om hysteroskopi og den efterfølgende histologiske undersøgelse af den fjernede dannelse af endometrium.

Adenomyose. Uterinblødning i pubertalperioden mod adenomyose er karakteriseret ved udtalt dysmenorré. Langvarige spottende blodekstrakter med en karakteristisk brun nuance før og efter menstruation. Diagnosen bekræftes ved hjælp af ekkografiske data i 1. Og 2. Fase i menstruationscyklussen og hysteroskopi (hos patienter med svær smertesyndrom og i fravær af effekten af lægemiddelbehandling).

Inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. Normalt, uterin blødning er en acyklisk undertoner efter udsættelse for kulde, usikker, især afslappet eller promiskuøse (promiskuøs) sex blandt seksuelt aktive unge, på baggrund af forværring af kroniske bækkensmerter, udflåd. Der er smerter i underlivet, dysuri, hypertermi, rigelige abnormiteter uden for menstruationen, der får en skarp ubehagelig lugt mod blødning. Når rektoabdominalnom undersøgelse håndgribelig stigning af blødgjort livmoder, påvist i livmoderen pastoznost væv, forskning, som regel smertefuld. Gram stain smear microscopy, PCR diagnostik af vaginal udledning til seksuelt overførte infektioner, bakteriologisk kultur fra posterior vaginal foramen bidrager til at klarlægge diagnosen.

Skader på ydre kønsorganer eller fremmedlegeme i skeden. Til diagnose er det nødvendigt at afklare de anamnesiske data og foretage en vulvovaginoskopi.

Polycystisk ovariesyndrom. Uterin blødning pubertet hos piger med polycystisk ovariesyndrom, sammen med klager over forsinkelse menstruation, overdreven hårvækst, enkel acne i ansigtet, bryst, skuldre, ryg, balder og lår, der er tegn på sen menarche med progressiv forstyrrelser af menstruationscyklus oligomenorrhoea type.

Gormonoproduktsiruyuschie uddannelse. Uterinblødning i pubertalperioden kan være det første symptom på østrogenproducerende tumorer eller tumorlignende æggestokkeformationer. Afklaring af diagnosen er mulig efter ultralydsundersøgelse af kønsorganerne med en vurdering af æggestokkens volumen og struktur og bestemmelse af niveauet af østrogener i venøst blod.

Skjoldbruskkirtelfunktion. Blødning fra livmoderen af puberteten dukke op, som regel hos patienter med subklinisk eller klinisk hypothyroidisme. For patienter med blødning fra livmoderen ungdommen på baggrund af hypothyroidisme kendetegnet ved klager over kulde, hævelse, vægtøgning, hukommelsestab, døsighed, depression. Hypothyroidisme palpation og ultralyd med definitionen af volumen og strukturelle træk i skjoldbruskkirtlen kan detektere dens stigning, og undersøgelsen af patienter - tilstedeværelsen af tør hud subikterichnost, pastosity stof, oppustede ansigt, glossomegaliyu, bradykardi, forøgelse af relaksationstiden for dybe senereflekser. For at tydeliggøre den funktionelle tilstand af skjoldbruskkirtlen gør det muligt at bestemme koncentrationen af TSH. Fri thyroxin i venøst blod.

Hyperprolaktinemi. At udelukke funktionel eller tumor hyperprolaktinæmi (som en årsag til uterin blødning puberteten) viser inspektion og palpering af mælkekirtlerne, angivelse af arten af udledning fra patten, bestemmelse af prolactin i det venøse blod, røntgenoptagelser kraniet med observation undersøgelse af størrelsen og konfigurationen af sella turcica, eller MR-scanning af hjernen.

[1], [2], [3], [4]