Behandling af dysfunktionel livmoderblødning

Målene for behandling af dysfunktionel livmoderblødning

De overordnede mål for behandling af pubertal livmoderblødning:

• stop blødning for at undgå akut hæmoragisk syndrom;
• stabilisering og korrektion af menstruationscyklussen og tilstanden af endometrium;
• anti-anæmisk terapi;
• korrektion af patientens mentale tilstand og samtidige sygdomme.

Indikationer for indlæggelse

Indikationer for indlæggelse er:

• kraftig (livmoderen) livmoderblødning, ikke undertrykt af lægemiddelterapi
• et livstruende fald i hæmoglobin (under 70-80 g / l) og hæmatokrit (under 20%);
• behovet for kirurgisk behandling og blodtransfusion.

Narkotikabehandling for dysfunktionel livmoderblødning

Der er tegn på lav effektivitet af etamzilat ved anbefalede doser for at standse kraftig livmoderblødning.

Jeg scene. Patienter med uterin blødning i den første fase af behandlingen er tilrådeligt at anvende inhibitorer af plasminogen til plasmin overgang (tranexamsyre eller aminocapronsyre). Blødningsintensiteten reduceres på grund af et fald i blodplasmaets fibrinolytiske aktivitet. Tranexaminsyre indgives oralt i en dosis på 4-5 g under den første behandlingstid, derefter 1 g hver time, indtil blødningen stopper fuldstændigt. Måske intravenøs administration 4-5 g af lægemidlet i den første time, og derefter blev en dryp af 1 g per time i 8 h. Den samlede daglige dosis bør ikke overstige 30, med de højere doser øger risikoen for at udvikle syndromet intravaskulær koagulation, og mens anvendelsen af østrogen sandsynligheden for tromboemboliske komplikationer er høj. Det er muligt at bruge lægemidlet i en dosis på 1 g 4 gange dagligt fra 1. Til 4. Dag i menstruationen, hvilket reducerer blodtryksvolumenet med 50%.

Pålideligt det vist, at en signifikant reduktion i blodtab hos patienter med menorrhagia forekommer, når anvendelse af NSAID'er, monofasiske kombinerede orale kontraceptiva og danazol. Danazol piger med blødning fra livmoderen puberteten bruges meget sjældent som følge af betydelige sidereaktioner (kvalme, uddybning af stemmen, hårtab og øget hår fedtet, forekomsten af acne og hirsutisme).

NSAID'er (mefenaminsyre, ibuprofen, nimesulid) på grund af suppression af aktiviteten af cyclooxygenase type 1 og 2 indstilles arahidonovoi-metabolisme, reducere produktionen af prostaglandiner og thromboxaner i endometriet ved at reducere mængden af blodtab under menstruation på 30-38%.

Ibuprofen er ordineret 400 mg hver 4-6 timer (daglig dosis - 1200-3200 mg) på menstruationsdag. For myfenaminsyre er startdosis 500 mg, derefter 250 mg 4 gange om dagen. Nimesulid er ordineret 50 mg 3 gange om dagen. En stigning i den daglige dosis kan medføre en uønsket forøgelse af protrombintiden og lithiumindholdet i serum.

Effektiviteten af NSAID'er kan sammenlignes med aminocapronsyre og kombinerede orale præventionsmidler.

For at forbedre effektiviteten af hæmostatisk terapi er den kombinerede anvendelse af NSAID og hormonbehandling retfærdig og hensigtsmæssig. Undtagelse er lavet af patienter med hyperprolactinæmi, strukturelle abnormiteter i kønsorganerne og patologi af skjoldbruskkirtlen.

Metilergometrin (metilergobrevin) kan administreres i kombination med etamzilat, men i tilstedeværelse eller mistanke om eksistensen af endometriepolypper eller uterine fibromer på formålet metilergometrina bedre at afstå grund af den potentielle gevinst spotting og af smerter i maven.

Som alternative metoder kan anvendes foruddannede fysiske faktorer: automammonizatsiya, vibrerende peripapillary zone elektroforese med calciumchlorid, galvanisering området for den øvre cervikale sympatiske ganglier, cervikal elektrostimulation impulsstrøm af lavfrekvens, lokalt eller laserbehandling, akupunktur.

Indikationer for hormonel hæmostase:

• fravær af effekt fra symptomatisk terapi
• anæmi med moderat eller alvorlig sværhedsgrad mod langvarig blødning
• tilbagevendende blødning i fravær af organiske sygdomme i livmoderen.

Lavdosis-COC'er med progestogener fra tredje generation (desogestrel 150 μg eller gestoden 75 μg) er de mest almindeligt anvendte lægemidler hos patienter med kraftig og acyklisk uterinblødning. Ethinylestradiol i COC'en giver en hæmostatisk effekt og progestogener - stabilisering af stroma og basallaget af endometrium. For at stoppe blødning anvendes kun monofasiske COC'er.

Der er mange ordninger for anvendelse af COC til hæmostatiske formål hos patienter med livmoderblødning. Den mest populære er følgende skema; 1 tablet 4 gange om dagen i 4 dage, derefter 1 tablet 3 gange om dagen i 3 dage, derefter 1 tablet 2 gange om dagen og derefter 1 tablet om dagen indtil slutningen af den anden pakke af lægemidlet. Udenfor blødningen med henblik på at regulere menstruationscyklusen ordineres COC'er i 3 cykler på 1 tablet dagligt (21 dages optagelse, 7 døgn). Varigheden af hormonbehandling afhænger af sværhedsgraden af den oprindelige jernmangelanæmi og graden af genopretning af hæmoglobin. Brugen af COC i denne tilstand er forbundet med en række alvorlige bivirkninger - forhøjet blodtryk, tromboflebitis, kvalme og opkastning, allergier. Derudover er der vanskeligheder med at vælge passende antianæmisk terapi.

Høj effektivitet for anvendelse af lavdosis monofasiske COC (Marvelon, regulon, Rigevidon, Janine) på poltabletki hver 4. Time, indtil den komplette hæmostase. Grundlaget for dette er de data, som den maksimale koncentration i blodet er COC 3-4 timer efter indtagelse af lægemidlet oralt og væsentligt reduceret i de næste 2-3 timer. Den totale dosis af ethinyløstradiol hæmostatisk således spænder fra 60 til 90 mcg, mere end 3 gange mindre end den traditionelt anvendte dosis af dette lægemiddel. I de følgende dage reduceres den daglige dosis af COC med 1/2 tabletter pr. Dag. Med et fald i den daglige dosis til 1 tablet, er det tilrådeligt at fortsætte med at tage lægemidlet under hensyntagen til niveauet af hæmoglobin. I princippet bør varigheden af første cyklus for at tage COC ikke være mindre end 21 dage, regnet fra den første dag fra begyndelsen af hormonel hæmostase. I de første 5-7 dage efter modtagelsen af p-piller kan midlertidigt øge endometrietykkelse som refessiruet uden blødning ved fortsat behandling.

I fremtiden for at regulere rytmen af menstruation og forhindre tilbagefald af livmoderblødning, er lægemidlet foreskrevet i henhold til standardordningen for COC (21-dages kurser med 7 dages interval mellem dem). Alle patienter, der tog stoffet ifølge den beskrevne ordning, bemærkede god tolerabilitet i fravær af bivirkninger.

Der er tegn på lav effektivitet ved at anvende små doser af gestagenser mod kraftig livmoderblødning og i 2. Fase af menstruationscyklusen med menorrhagier.

Patienter med massiv blødning effektiv får høje doser af progestogen (medroxyprogesteron 5-10 mg mikroniseret progesteron 100 mg dydrogesteron eller 10 mg) hver 2. Time eller 3 gange om dagen for at stoppe blødningen. Når menorrhagi medroxyprogesteron kan tildeles på 5-10-20 mg per dag i fase 2 (i tilfælde af LPI) eller 10 mg per dag fra den 5. Til den 25. Dag i menstruationscyklus (i tilfælde af ovulatoriske menorrhagia). Hos patienter med anovulatoriske uterin blødning progestogener passende at udpege den 2. Fase af menstruationscyklus, med den konstante brug af østrogen. Det er muligt at anvende mikroniseret progesteron i en daglig dosis på 200 mg 12 dage om måneden på baggrund af kontinuerlig behandling med østrogener. Med henblik på senere progestin regulering af menstruationscyklus [progesteron (utrozhestan) 100 mg 3 gange om dagen, dydrogesteron (djufaston) 10 mg 2 gange dagligt] er tildelt den 2. Fase af cyklussen i 10 dage.

Den høje effektivitet af at stoppe blødning ved hjælp af antimotoksiske lægemidler er bevist. Traumel C (2,2 ml) og ovarium kompozitum (2,2 ml) blev indgivet i den samme sprøjte intramuskulært hver 4 timer. Inde udpege gynækologisk valerianahel-hel og som en alkoholisk opløsning (20 dråber af hver opløsning i 50 ml vand 3 gange dag). Blødningen stopper efter 12-18 timer fra begyndelsen af brugen af antihomotoxiske lægemidler.

Fortsættelse af blødninger på baggrund af hormonel hæmostase er en indikation for hysteroskopi med henblik på at afklare tilstanden af endometrium.

Alle patienter med uterinblødning i pubertalperioden viste udnævnelsen af jernpræparater til forebyggelse og forebyggelse af udvikling af jernmangelanæmi. Den høje effektivitet ved anvendelsen af jernsulfat i kombination med ascorbinsyre, som sikrer indtagelse af en patient med 100 mg jernholdigt jern pr. Dag (sorbifer durules) er bevist. Den daglige dosis jernsulfat udvælges under hensyntagen til niveauet af hæmoglobin i blodserumet. Kriteriet for korrekt valg og tilstrækkelighed af ferroterapi i jernmangelanæmi er tilstedeværelsen af en reticulocytisk krise, dvs. Stigning i antallet af reticulocytter 3 gange eller mere på den 7-10. Dag at tage jernholdigt lægemiddel. Antianæmisk terapi ordineres i en periode på mindst 1-3 måneder. Forsigtighed bør anvendes jernsalte hos patienter med samtidig sygdom i mave-tarmkanalen. Desuden kan valget være fenuler, tardiffon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

Med tilbagevendende eller langvarig (mere end 2 måneder) uterin blødning, påvisning af patogene organismer eller patogene mikroflora i uacceptable koncentrationer efter en separat dilatation og curettage udført antibakteriel terapi, under hensyntagen til følsomheden af de vaginale flora eller livmoderhalskanalen for antibiotika. Gruppe makrolider: roxithromycin (rulid) 150 mg 2 gange dagligt 7-10 dage, josamycin (Vilprofen) 150 mg 2 gange dagligt 7-10 dage, eller en gruppe af fluorquinoloner: ofloxacin i 200 mg

2 gange dagligt 7-10 dage eller en gruppe cefalosporiner: ceftriaxon (lendacin) 1 g 2 gange dagligt i 5 dage eller en gruppe penicilliner: amoxiclav 625 mg

3 gange om dagen i 7 dage eller metronidazol (metrogyl) 0,5% 100 ml intravenøst dryp en gang dagligt i 3 dage. Desuden omhyggeligt opgave antiprotozoiske eller antifungale midler [fluconazol (Diflucan, mikosist) 150 mg dosis, nystatin 500.000 IE 4 gange om dagen 10-14 dage, ketoconazol (Nizoral) ved 200 mg per dag, 7 dage]. Som en alternativ terapi,

Anvendes antihomotoxic komplekse præparater (ginekohel 3 gange dagligt i 3-6 måneder 10 dråber, traumel C 1 tablet 3 gange om dagen, 3 måneder, mucositis kompozitum 2,2 ml intramuskulært 2 gange om ugen 3 måneder, metro-adnexitis Injeel 2,2 ml intramuskulært 2 gange om dagen 3 måneder.

Fase II behandling uterin blødning puberteten omfatter terapi til formål at regulere menstruationscyklus og forebyggelse af gentagne blødninger, korrektion af forstyrrelser af mental og fysisk tilstand, under hensyntagen til individuelle karakteristika, typer og former af uterin blødning puberteten.

• Korrektion af spiseadfærd (højt kalorieindhold og varieret ernæring i tilstrækkelig mængde).
• Overholdelse af regimet for arbejde og hvile, hærdning.
• Korrektion af kropsholdning (om nødvendigt).
• Sanitering af infektionsfokus.
• Ikke-medicinsk anti-tilbagefaldsterapi: akupunktur, magnetisk terapi, elektropunktur.
• Vitamin terapi.
• Kompleks antihomotoxisk behandling.
• Terapi, der tager sigte på at forbedre funktionerne i centralnervesystemet.

Vitaminoterapi: vitamin-mineralsk kompleks; cyklisk vitaminterapi: glutaminsyre 0,5-1 g 2-3 gange om dagen dagligt, E-vitamin ved 200-400 mg dagligt, folsyre 1 mg 3 gange om dagen 10-15 dage i den foreslåede 2. Fase cyklus, ascorbinsyre 0,5 g 3 gange om dagen 10-15 dage i den foreslåede 2. Fase af cyklussen, magnesium B6 1 tablet 2-3 gange om dagen i 3 måneder 2 gange om året.

Kompleks antihomotoxisk terapi. Den udføres med hensyn til bestemmelse af reguleringssystemet, som spiller en hovedrolle i patogenesen af reguleringssystemer involveret i patogenesen af sygdommen hos en bestemt patient, og fordelingen af patologiske symptomer mellem disse systemer, og til at identificere de vigtigste "afløb" system, som kompromitteret mest.

Kompozitum coenzym ubiquinon kompozitum, tonsillitis kompozitum, ovarium kompozitum af 2,2 ml intramuskulært 2 gange om ugen 2,5-3 måneder ginekohel 10 dråber 3 gange om dagen, CH gormel 10 dråber 3 gange om dagen.

I tilfælde af overtrædelse "dræning" GI funktion (forstoppelse, diarré, flatulens og andre manifestationer - Nux vomica-Homaccord 10 dråber 3 gange om dagen for mucositis kompozitum af 2,2 ml intramuskulært 2 gange om ugen, især i tilfælde af brud på kolon funktioner; . Duodenohel - i overtrædelse tarmfunktion; gastrikumel - i strid med gastrisk funktioner krænkelse "dræning" nyrefunktion: Populus kompozitum CP RENEL, Berberis-Homaccord, Solidago kompozitum C Aesculus kompozitum overtrædelse "dræning" leverfunktion: Hepel ,. Hepar compositum, ky dlipid, heledonium Homaccord, Nux vomica-Homaccord, leptandra kompozitum Overtrædelse "dræning" hudens funktioner. Psorinohel H traumel C, Cutis kompozitum førende antihomotoxica Removal homotoxines på patologisk nidus grund kontrol humorale interstitiel transport og udvinding af den normale tilstand af lymfatisk. Systemet tjener limfomiozot 10 dråber 3 gange om dagen.

Terapi til formål at forbedre CNS funktioner: Vinpocetine (Cavinton) ved 1-2 mg / kg per dag, i en daglig dosis cinnarizin 8-12.5 mg 1 -2 gange om dagen, pentoxifyllin (Trental), 10 mg / kg per dag, glycin 50-100 mg 2-3 gange om dagen 1-2 måneder, pyracetam (nootropil) 50-100 mg 1-2 gange om dagen fra 2-3 uger til 2 måneder. Phenytoin (diphenin) 1-2 tabletter dagligt i 3-6 måneder. Carbamazepam (finlepsin) 1/2 tablet 2 gange om dagen 2-4 uger.

Antihomotoxic præparater: valerianahel 10 dråber 3 gange om dagen - en overvægt af symptomer på mental og følelsesmæssig ophidselse, nervohel - ved dominans fordybning på 1 tablet, 3 gange om dagen, tserebrum kompozitum 2,2 ml intramuskulært 2 gange om ugen 3 måneder vertigohel 10 dråber 3 gange om dagen.

Evaluering af effektiviteten af behandlingen af dysfunktionel livmoderblødning

Ikke mindre vigtig komponent i brugt livmoderblødningsterapi er evalueringen og identifikationen af arten af lav effekt af de foreslåede behandlingsmetoder. Når man vurderer mulige varianter af kliniske resultater i en katamnesis, er det mest acceptable af dem ikke kun ophør af blødning, men også installation af regelmæssige menstruationscykluser.

Bevis er opnået, at den største sandsynlighed for gentagelse blev observeret i de tilfælde, hvor blødning forekom hos patienter med hypoestrogenisme. Den højeste score opnået ved den terapeutiske løsninger opgaven nonhormonal terapi, hvor de gunstigste resultater sandsynlighed (ifølge catamnesis) - fra 75% til 90% for alle typer af puberteten, blødning fra livmoderen.

Den kliniske betydning af hormonbehandling viser sig kun på et tilstrækkeligt niveau med brug af COC'er og kun med den hyperstrogene type i fravær af tilbagefald. Hos patienter med normosygdomme er denne type terapi markeret med den højeste risiko for uregelmæssige menstruationscykler. Hos patienter med hypoestrogeni i fjerne stadier efter COC-behandling er sandsynligheden for uregelmæssige cykler og tilbagefald høj.

Anvendelsen af progestogener var mindst vellykket til behandling af patienter med forskellige typer funktionsforstyrrelser i menstruationscyklussen i pubertalperioden. Den største sandsynlighed for gentagelse blev registreret hos en gruppe patienter med hyperestrogeni.

I betragtning af de typiske og atypiske former for livmoderblødningpuberty er der opnået beviser for, at sandsynligheden for gentagelse af blødning hos patienter med atypiske former var lille. I tilfælde af ikke-hormonbehandling fandt ikke kun et enkelt tilbagefald sted, men der var ikke tilfælde af uregelmæssige cyklusser. Effektiviteten af anvendelsen af COC og progestogener var også ret høj.

I tilfælde af en typisk form for livmoderblødning er effektiviteten af alle behandlinger i sammenligning med den atypiske form blevet væsentligt reduceret. Den mindst effektive var brugen af progestogener (høj sandsynlighed for tilbagefald). De langsigtede resultater af COC-brug viste størst sandsynlighed for uregelmæssige cyklusser.

Negative og ikke helt tilfredsstillende virkninger af terapien er ikke kun forbundet med anvendelsen af specifikke terapeutiske foranstaltninger. Fra et klinisk synspunkt kan det være ineffektivt på grund af tilfældige ukontrollerede faktorer, som muligvis kan bestemme en persons modstand mod de valgte behandlingsmetoder. Samtidig kan det ikke benægtes, at vurdere deres egne erfaringer, må lægen finde ud af indvirkning på kvaliteten af behandlingen af de faktorer, som du kan styre, herunder de faktorer, der er forbundet med ufuldstændig viden om årsager og mekanismer af denne sygdom, såvel som de faktorer, , baseret på den fejlagtige behandling af kliniske manifestationer og "generelt accepterede" misforståelser om anvendelsen af en bestemt behandlingsmetode. En af de faktorer, der kan styres, er de kliniske og parakliniske tegn, der bestemmer typen af livmoderblødning i pubertalperioden. I overensstemmelse med de generelle principper for dannelsen af funktionelle lidelser er anvendelsen af midler med en specifik virkning på et af elementerne i et "dereguleret" funktionssystem uhensigtsmæssigt. Enhver procedure til genopretning af selvregulering bør organisk interagere med alle komponenter i systemet og ikke selektivt med nogen af dem. Selv en specifik ekstern handling medfører nødvendigvis en uspecifik systemisk reaktion, og det er også muligt at opnå en effekt, som forværrer krænkelsen af hele koordinsets aktivitet. Det er grunden til at starte genopretningsaktiviteter bør være anvendelsen af de mindst specifikke, der har positiv indflydelse på hele kroppen af virkningen. I praksis skal lægen løse et to gange problem. Når der er livmoderblødning, som truer med at forårsage alvorlige komplikationer, er klinikeren for det første forpligtet til at anvende specifikke metoder til at eliminere årsagen til dette "målsymptom". Men i fremtiden, selvom behandlingsmetoden var yderst effektiv til hæmostase, er dens anvendelse sandsynligvis ikke helt berettiget. En grafisk illustration af fordelen ved den ikke-specifikke tilgang er analysen af sandsynligheden for udfaldsmuligheder for forskellige typer og former for livmoderblødning i pubertalperioden i tilfælde af anvendelse af forskellige terapeutiske fremgangsmåder.

Kirurgisk behandling af dysfunktionel livmoderblødning

Skrabning af slimhinden i kroppen og livmoderhalsen (separat) under kontrol af et hysteroskop i piger er meget sjældent. Indikationer for kirurgisk behandling er:

• akut profus livmoderblødning, som ikke stopper mod baggrunden for lægemiddelterapi
• Tilstedeværelse af kliniske og ultralyds tegn på endometriepolyper og / eller livmoderhalskanal.

Hvis det er nødvendigt, fjernelse af ovariecyster (endometriose, dermoid, follikulær eller corpus luteum cyste, der varer i mere end 3 måneder) eller yderligere diagnose hos patienter med dannelsen af et voluminøst område af livmoderen er en medicinsk diagnostisk laparoskopi.

Indikationer for høring af andre specialister

• Konsultation af endokrinologen er nødvendig, hvis der er en mistanke om en skjoldbruskkirtelpatologi (kliniske symptomer på hypo- eller hyperthyroidisme, diffus forstørrelse eller knogler i skjoldbruskkirtlen ved palpation).
• hematologist Høring - hvis pubertetsstart uterin blødning med menarche, tegn på hyppig næseblod, forekomst petekkier og hæmatom, den øget blødning ved nedskæringer, sår, og kirurgisk manipulation afsløre forlængelse af blødningstiden.
• phthisiatrician Høring - uterin blødning pubertet midt lang resistent subfebrile, acykliske blødningsmønster, ofte ledsaget af smerte, manglende et patogen smitstof i udførelsen af den urogenitale kanal, den relative eller absolutte lymfocytose generelt blodprøve, positive hud testresultater.
• Konsultation af terapeuten - med livmoderblødning af puberteten mod et baggrund for kroniske systemiske sygdomme, herunder sygdomme i nyrerne, leveren, lungerne, kardiovaskulærsystemet mv.
• Høring af psykoterapeut eller psykiater - Alle patienter med livmoderblødningspubertyperperiode for psykoterapeutisk korrektion under hensyntagen til karakteristikken ved den psykotraumatiske situation, klinisk typologi, personlighedsrespons til sygdommen.

Ca. Arbejdsvilkår

I ukompliceret forløb forårsager sygdommen ikke permanent invaliditet. Muligt vilkår handicappet (fra 10 til 30 dage) kan skyldes alvorligheden af de kliniske manifestationer af jernmangelanæmi i baggrunden langvarig eller kraftig blødning, og behovet for indlæggelse til kirurgisk eller hormonal hæmostase.

Yderligere ledelse

Patienter med livmoderblødning i pubertetperioden behøver konstant dynamisk observation 1 gang pr. Måned, indtil menstruationscyklussen stabiliseres, så hyppigheden af opfølgningsundersøgelsen kan begrænses til 1 gang i 3-6 måneder. Ultralyd af bækkenorganerne skal udføres mindst en gang hver 6-12 måneder, elektroencefalografi - efter 3-6 måneder. Alle patienter skal trænes i reglerne for behandling af menstruationskalenderen og vurdere blødningsintensiteten, som afgør effektiviteten af behandlingen.

Patienterne bør informeres om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at korrigere og opretholde optimal kropsvægt (både i underskud og overvægt), normalisering af arbejds- og hviletilfælde.

Information til patienten

• Normalisering af regimet for arbejde og hvile.
• Fuld ernæring (med obligatorisk inklusion i kost af kød, især kalvekød).
• Hærdning og fysisk træning (udendørs spil, gymnastik, ski, skøjteløb, svømning, dans, yoga).

Outlook

De fleste unge piger reagerer positivt på medicinsk behandling, og inden for det første år udvikler de fuldt udviklede æggestillende menstruationscykler og normal menstruation. Prognosen for livmoderblødning i pubertalperioden mod baggrunden af det hæmatologiske systems patologi eller systemiske kroniske sygdomme afhænger af kompensationsgraden for eksisterende lidelser. Piger bevare overvægt og har tilbagevendende blødning fra livmoderen puberteten i en alder af 15-19 år, bør indgå i risikoen for at udvikle endometriecancer.