Diagnose af Barretts øsofagus

Diagnostiske metoder

1. En af de vigtigste diagnostiske metoder, der kan hjælpe med at mistænke Barretts øsofagus, er fibroøsofagogastroduodenoskopi (FEGDS). Denne metode muliggør en visuel vurdering af spiserøret og den øsofagogastriske overgang samt udtagning af biopsimateriale til histologisk og om nødvendigt immunhistokemisk undersøgelse.

Obligatorisk biopsi under endoskopisk undersøgelse i pædiatrisk praksis er indiceret:

1. patienter i alle aldre med endoskopisk billede af Barretts øsofagus;
2. patienter med radiologisk eller endoskopisk bekræftet øsofagusstriktur;
3. patienter med papillomer placeret i en afstand af 2 cm og over Z-linjen;
4. patienter med en "kort" spiserør,
5. patienter med radiologisk bekræftet højgradig gastroøsofageal refluks;
6. patienter med en historie med kirurgiske indgreb i spiserøret og maven, i tilfælde af vedvarende eller forekomst af klinisk GERD.

Endoskopiske markører for mulig ektopi af epitelet omfatter:

• "øer" af fremmed søjleformet epitel,
• de såkaldte høje longitudinelle spaltelignende erosioner,
• forskellige papillomer placeret i en afstand af 2 cm eller mere proksimalt til Z-linjen.

P. Spinelli og medforfattere præsenterer følgende endoskopiske varianter af Barretts øsofagus:

• "flammetunger" som en fortsættelse af maveslimhinden i den nedre del af spiserøret,
• Rund manchet med Z-linjeforskydning,
• utydelig manchet med "Malpighian-øerne".

Der lægges stor vægt på længden af de emulerede snit, da det er kendt, at risikoen for at udvikle øsofagusadenokarcinom i lange segmenter (længde mere end 3 cm) er 10 gange højere end i korte segmenter (længde mindre end 3 cm). Korte segmenter af Barretts øsofagus er 10 gange mere almindelige end lange.

Kromosofagogastroskopi kan bruges til at diagnosticere Barretts epitel. Toluidinblåt, indigokarmin eller methylenblåt farver selektivt den metaplastiske slimhinde, hvilket efterlader øsofagealepitel ufarvet. Lugols opløsning farver selektivt det lagdelte pladeepitel i spiserøret, hvilket efterlader det søjleformede epitel intakt.

Indførelsen af videoinformationsendoskopiske systemer med digital registrering og billedanalyse i praksis, som gør det muligt at detektere minimale patologiske forandringer, bør anses for meget lovende. Især brugen af fluorescerende endoskopi vil muliggøre tidlig diagnostik af Barretts øsofagus og øsofageal adenokarcinom.

2. "Guldstandarden" i diagnosen Barretts øsofagus er histologisk undersøgelse af øsofagusbiopsier. Det er yderst vigtigt at følge proceduren for udtagning af biopsimateriale, hvis der er mistanke om Barretts øsofagus: biopsier tages fra fire kvadranter, startende fra gastroøsofageal overgang og derefter proksimalt hver 1-2 cm, samt fra ethvert mistænkeligt område.

Der er anbefalinger om, at det er nødvendigt at udføre en biopsi af hele segmentet af slimhinden i Barretts øsofagus med intervaller på 2 sekunder eller 1 cm langs hele længden af det synlige segment, samt alle mistænkelige områder.

Samtidig skal det huskes, at den anatomiske zone for den øsofagogastriske overgang ikke stemmer overens med den, der detekteres endoskopisk. I denne henseende er det nødvendigt at tage biopsier 2 cm eller mere proksimalt for Z-linjen for at kunne stille en pålidelig diagnose af spiserørets tilstand.

Der findes forskellige klassifikationer af ændret epitel. Udenlandske forfattere skelner mellem tre typer af Barretts epitel:

1. fundamental;
2. overgangs- eller nadir;
3. cylindrisk celle.

Det er også muligt at skelne en fjerde variant - en mellemliggende type epitel.

Der er også en klassificering, der giver fire histologiske former for metaplastisk epitel med specifikke morfologiske parametre for hver form:

1. en karakteristisk form karakteriseret ved en villøs-pitted overflade af slimhinden, tilstedeværelsen af cylindriske celler med slim og bægerceller i det integumentære epitel og parietale (inkonstant) og alle neuroendokrine celler (NEC) i kirtelepitelet;
2. Hjerteformen er karakteriseret ved fraværet af bægerceller i det integumentære epitel, såvel som hoved-, parietal- og bægerceller i kirtelepitelet, mens alle typer neuroendokrine celler bevares;
3. Fundformen adskiller sig fra hjerteformen hovedsageligt ved tilstedeværelsen af hoved- og parietalceller i kirtelepitelet;
4. Den ligegyldige form eller "brogede" omfatter fokuspunkter fra alle de ovenfor angivne former.

Ifølge forskningsdata er de mest almindelige former hos voksne karakteristiske (65%) og indifferente (25%), mens hjerte- (6,5%) og fundus (3,5%) er langt mindre almindelige.

Hos børn er de kardiale (50% af tilfældene) og karakteristiske (38%) former af Barretts øsofagus noget mere almindelige, mens de fundale (3,5%) og indifferente (2,5%) former er mindre almindelige.

Der lægges særlig vægt på påvisning af dysplasi i det metaplastiske epitel og bestemmelse af dets grad, da det er kendt, at dysplasi, især "høj" grad, er en morfologisk markør for mulig malignitet. I øjeblikket er der kriterier for verifikation af dysplasigrader, som er velkendte for morfologer. Normalt skelnes der mellem tre grader af dysplasi. Nogle gange skelnes der mellem to varianter: høj og lav grad af dysplasi. Hyppigheden af påvisning af dysplasi i Barretts øsofagus varierer ifølge forskellige forfattere i intervallet fra 12,9% til 45% af tilfældene. Oftest forekommer malignitet i det dysplastiske epitel i Barretts øsofagus hos personer med en tidligere indifferent form - 77,2%.

Baseret på ovenstående er det ikke svært at forestille sig en risikosituation for udvikling af malignitet i Barretts øsofagus: en indifferent form med grad 3 (høj) dysplasi.

Ved analyse af de opnåede morfologiske data skal man være opmærksom på den mulige hyperdiagnose af Barretts øsofagus og en overdrivelse af risikoen for udvikling af øsofageal adenocarcinom. Således viste en undersøgelse, at hos 95% af patienter med gastroøsofageal refluks bestemmes cylindrisk epitel i en afstand af 3 cm eller mere over Z-linjen. De præsenterede data giver os mulighed for at stille et logisk spørgsmål: Bør påvisning af maveepitel af fundisk (og især kardiel) type i spiserøret altid være en prognostisk varsling om kræftudvikling?

Ifølge en række forfattere er den cylindriske celletype i slimhinden mindst modtagelig for malignitet, og sandsynligheden for sidstnævnte er højest ved ufuldstændig intestinal metaplasi, dvs. ved forekomst af bægerceller i øsofagusepitelet. Dette synspunkt er i øjeblikket dominerende blandt specialister, der beskæftiger sig med Barretts øsofagus.

3. Derudover hjælper immunhistokemiske og histokemiske forskningsmetoder, som anvendes i en række tilfælde, også med diagnostikken, idet de fungerer som prognostiske markører for mulig malignitet. Således blev sulfomuciner fundet i parenkymet hos 86,3% af patienterne med øsofageal adenocarcinom, hvis produktion også blev registreret ved grad 3 dysplasi under et retrospektivt studie. Derudover er det blevet bevist, at der under malignitet forekommer forskydning (eller undertrykkelse) af neuroendokrine cellelinjer af tumorceller.

Specifikke markører for Barretts epitel omfatter også sucrase-isomaltase.

I MacLennan AJ. et al.s arbejde blev 100% ekspression af villin vist hos patienter med Barretts øsofagus. Villin er en markør for celledifferentiering i tyndtarmen, og studiet af det er meget lovende med hensyn til diagnosticering af intestinal metaplasi i Barretts øsofagus.

Brugen af histokemiske og immunhistokemiske metoder gjorde det muligt at bemærke en signifikant stigning i forholdet mellem kirtelproliferation/apoptose i progressionen af metaplasi - adenocarcinom, som også kan tjene som en tumormarkør.

4. Røntgenundersøgelse muliggør en forholdsvis sikker diagnose af den "klassiske" variant af Barretts øsofagus, som involverer tilstedeværelsen af en striktur i den midterste del af spiserøret, Barretts ulcus og en stor hiatal brok. Den "korte" øsofagusvariant har sine egne klare røntgenkriterier. Med dobbelt kontrast skelnes der mellem to typer slimhindeaflastning: retikulær og glat. En række forfattere peger dog på den lave sensitivitet og specificitet af dette fund og bemærker, at hver tredje patient med Barretts øsofagus ikke har nogen abnormiteter på røntgenbilledet.

Røntgenundersøgelse er fortsat en af de afgørende metoder i diagnosticeringen af gastroøsofageal refluks og GERD, da den giver mulighed for en forholdsvis sikker diagnose af refluks som sådan, refluksøsofagitis og brok i spiserørets diafragmaåbning. Indirekte tegn på gastroøsofageal refluks kan omfatte en reduktion af størrelsen af maveboblen og udretning af His-vinklen. I sjældne tilfælde anbefales brug af en vandsifontest.

5. Daglig pH-måling betragtes i øjeblikket som en af de mest pålidelige metoder til diagnosticering af GER. Denne metode kan ikke kun registrere en ændring af spiserøret (et fald i pH til under 4,0), men også bestemme sværhedsgraden af GER og finde ud af indflydelsen af forskellige provokerende faktorer på dens forekomst. På trods af at denne metode ikke "direkte" tillader mistanke om Barretts øsofagus, forbliver den med rette en af komponenterne i algoritmen til undersøgelse af et barn med GERD, hvis komplikation er Barretts øsofagus.
6. Radioisotopmetoder anvendes i klinisk praksis meget sjældnere end dem, der er anført ovenfor.
7. Genetisk screening. I løbet af de sidste to årtier har udenlandsk litteratur offentliggjort artikler, der antyder en mulig familiær karakter af Barretts øsofagus, især er der beskrevet adskillige familier, hvor Barretts øsofagus forekom i mere end én generation hos flere personer. Således observerede V. Jochem et al. Barretts øsofagus hos 6 medlemmer af én familie i tre generationer. Forfatterne fremsatte en teori om genetisk prædisposition for Barretts øsofagus. Det antages, at mekanismen for arvelig transmission er kompatibel med den autosomalt dominante model.

Der findes metoder til genetisk screening for udvikling af øsofageal adenokarcinom. Karcinogenese i Barretts epitel er forbundet med en række genetiske lidelser, der aktiverer onkogener og gør tumorsuppressorgener inaktive. En markør for udviklingen af denne patologi i Barretts øsofagus er tabet af heteroeigositet af en række gener, primært tumorsuppressorgenerne p53, p21 og erbB-2. En krænkelse af DNA-strukturen (aneuploidi) i øsofageale epitelceller er den næstvigtigste markør for mulig karcinogenese.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]