Diagnose af Barretts øsofagus

Indtil nu har rettidig diagnose af Barretts øsofagus præsenteret betydelige vanskeligheder.

I nogle tilfælde udføres øsofagusmanometri ved undersøgelse af patienter med Barretts øsofagus, hvilket gør det muligt at detektere et fald i trykket i den nedre øsofaguslukkemuskel. Mulighederne for endoskopisk ultralydsscanning af spiserøret til at diagnosticere Barretts øsofagus er endnu ikke klare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Endoskopisk diagnose af Barretts øsofagus

Blandt de objektive metoder til diagnosticering af Barretts øsofagus indtager øsofagoskopi med målrettet øsofagobiopsi af slimhinden i øjeblikket en betydelig plads. Ifølge endoskopiske undersøgelser afhænger farven på spiserørets slimhinde i høj grad af intensiteten af dens belysning, men den uændrede slimhinde i spiserøret er ofte bleg med et let lyserødt skær; folder af mellemstørrelse retter sig godt ud, når spiserøret er fyldt med luft.

Som vores observationer har vist, er Barretts øsofagus mest sandsynligt at blive opdaget baseret på visuel undersøgelse gennem et endofibroskop i følgende tilfælde:

• i nærvær af en mere eller mindre rødlig eller lys lyserød farve af slimhinden i spiserørets terminale del, af varierende længde, i den proximale retning 2-4 cm fra cardia-rosetten i form af en kontinuerlig, mere eller mindre cirkulært placeret sektion af slimhinden eller i form af rødlige "tunger" af varierende længde, lignende i farve, lokaliseret proksimalt for cardia-rosetten og videre i den proximale retning, gradvist aftagende i tværgående dimensioner, mellem hvilke og proksimalt en lys, uændret slimhinde i spiserøret med en blank overflade er synlig i farve;
• i nærvær af et spiserørssår, omgivet af en kant af rødlig eller lyserød slimhinde, hvis bredde kan variere på baggrund af en bleg, blank overflade af spiserørets slimhinde;
• Efterhånden som tilstanden ændrer sig, bliver epitelet tiltagende lyserødt (senere rødt), og en "fløjlsagtig" og løs slimhinde fremkommer.

I sådanne tilfælde er grænsen mellem slimhinder med forskellige strukturer let at skelne (især i mangel af udtalte inflammatoriske forandringer). En kombination af ovenstående symptomer er mulig.

Det er sædvanligt at skelne mellem lange og korte segmenter af "tungerne" i det metaplastiske epitel i spiserørets terminale del, henholdsvis i den proximale retning fra cardia-rosetten, mere end 3 cm og mindre. Hos patienter med lange røde "tunger" i spiserørets slimhinde, ifølge pH-metriske data, opdages hypersekretion af syre udskilt af maven oftere, og hos patienter med korte "tunger" - reduceret eller normal syredannelse i maven.

Generelt bør de ovenfor beskrevne tegn behandles med en vis forsigtighed. Vi har gentagne gange observeret, at disse "tunger" hos nogle patienter forsvandt ret hurtigt (ofte inden for 3-4 uger) ved vellykket behandling af patienter. I sådanne tilfælde viste histologisk undersøgelse af biopsimateriale heller ingen data til fordel for Barretts øsofagus. Derfor vil kun langvarig observation af patienter under behandlingen og flere målrettede øsofagusbiopsier give os mulighed for at fastslå eller udelukke tilstedeværelsen af en sådan tilstand som Barretts øsofagus.

Grænsen mellem det simple søjleformede epitel i maven og det lagdelte pladeepitel i spiserøret, den såkaldte Z-linje, er noget "forskudt" i den proximale retning hos nogle patienter. Derfor er detektion af maveepitel i den terminale del af spiserøret hos sådanne patienter mindre end 2 cm proximalt for Z-linjen endnu ikke en indikator for tilstedeværelsen af Barretts øsofagus. Nogle forskeres mening om tilrådeligheden af cirkulære multiple målrettede øsofagusbiopsier af slimhinden ved mistanke om Barretts øsofagus (mindst 4 fragmenter i en afstand af ca. 2 cm fra hinanden) 2-4 cm proximalt for den øvre kant af mavefolderne, som normalt er tydeligt synlige gennem et endofibroskop, er fuldt ud berettiget. Kun detektion af bægerceller i det metaplastiske søjleformede epitel lokaliseret i den distale del af spiserøret kan tjene som et overbevisende kriterium for tilstedeværelsen af Barretts øsofagus.

Det endoskopiske billede af spiserørets slimhinde ved refluksøsofagitis hos patienter med GERD er ret variabelt. Dette skyldes i høj grad patienternes tilstand under endoskopi og endoskopistens evne til at beskrive de fundne ændringer i spiserørets slimhinde, tilstedeværelsen af mange GERD-klassifikationer, hvis individuelle stadier ofte adskiller sig væsentligt fra hinanden. Det endoskopiske billede af spiserørets slimhinde afhænger ifølge vores observationer af intensiteten og forekomsten af diffuse inflammatoriske forandringer, tilstedeværelsen af erosioner, sår og/eller strikturer i spiserøret, deres sværhedsgrad (herunder hos den samme patient i perioden med forbedring og/eller forværring af hans tilstand), samt af belysningen af slimhinden under endoskopisk undersøgelse af patienter. I nogle tilfælde kan endoskopiske tegn på spiserøret omfatte hævelse af spiserørets slimhinde med fokus på hyperæmi (herunder i form af røde pletter af forskellig størrelse og længde); ved mere alvorlig spiserøret er hyperæmiske striber af ujævn bredde og rettet i længderetningen synlige på baggrund af en overfladisk hvidlig belægning (nekrose); Ved moderat øsofagitis kan ujævnt store hvide tråde (striber) være synlige, blandt hvilke mere betydelig skade på spiserørets slimhinde er tydeligt synlig; ved svær øsofagitis gråhvid nekrose af slimhinden med eller uden indsnævring af spiserørets lumen. I mere alvorlige tilfælde kan spiserørets slimhinde være dækket af en "pletlignende" nekrotisk pseudomembran, der let fjernes, hvorunder en blødende overflade blotlægges. Sådanne ændringer i spiserørets slimhinde ligner meget de patologiske ændringer, der forekommer ved ulcerøs colitis.

Omfanget af metaplasi i Barretts øsofagus er direkte proportionalt med den tid, hvor øsofagusens pH-værdi er mindre end 4. Det er dog uklart, om tidligere syrehæmmende behandling påvirker omfanget af tidligere diagnosticeret Barretts øsofagus.

Baseret på resultaterne af en undersøgelse af computerdatabasen fra Department of War Veterans og prospektivt udvalgte patienter med Barretts øsofagus, der tidligere var blevet behandlet med syrehæmmende lægemidler før påvisning af Barretts øsofagus, og patienter, der ikke modtog sådan behandling, blev det ifølge endoskopiske data fra sammenligning af længden af Barretts øsofagus fastslået, at dens gennemsnitlige længde på tidspunktet for den primære diagnose var 4,4 cm. Blandt disse patienter var 139 (41%) tidligere blevet behandlet med H2-receptorantagonister eller protonpumpehæmmere (41 patienter blev behandlet med begge lægemidler), og 201 patienter (59%) tog ikke nogen af disse lægemidler før påvisning af Barretts øsofagus. Den gennemsnitlige længde af Barretts øsofagus var signifikant kortere hos patienter, der tidligere var blevet behandlet med protonpumpehæmmere (3,4 cm) eller protonpumpehæmmere i kombination med histamin H2-receptorantagonister (3,1 cm) sammenlignet med de patienter, der ikke modtog nogen af ovenstående lægemiddelbehandlinger (4,8 cm). Baseret på undersøgelsen foreslår forfatterne, at brugen af syrehæmmende behandling er forbundet med den tidligere mulige længde af nydiagnosticeret Barretts øsofagus ved GERD. Denne kendsgerning afhænger ikke af diagnoseåret (1981-2000) eller patienternes demografiske parametre (alder, køn, etnicitet, tilstedeværelse af intestinal metaplasi). For at bekræfte de opnåede data anser forfatterne af denne rapport det dog for nødvendigt at udføre yderligere undersøgelser.

Under øsofagoskopi opstår der visse vanskeligheder ved at udføre en målrettet øsofagobiopsi (øget peristaltik i spiserøret, udtalt gastroøsofageal refluks, små størrelser på biopsi-tangskeer, som kun tillader at opnå en lille mængde materiale til histologisk undersøgelse, patientens rastløse adfærd).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Differentialdiagnose af Barretts øsofagus

Ved differentialdiagnostik af den uændrede slimhinde i spiserøret, hvor slimhinden betragtes som karakteristisk for Barretts øsofagus, er det nødvendigt at tage højde for, at selv under normale forhold er maveslimhinden hos nogle patienter noget forskudt til den distale del af spiserøret. Derfor er påvisning hos sådanne patienter af epitel, der ligner maveepitel i farve, endnu ikke en indikator for tilstedeværelsen af Barretts øsofagus (i sådanne tilfælde er det tilrådeligt at udføre flere målrettede biopsier med efterfølgende histologisk undersøgelse af de opnåede fragmenter af slimhinden for at afklare diagnosen).

Der er observeret en hyppigt forekommende ujævnhed ("pletlignende") i placeringen af områder med metaplasi og dysplasi på spiserørets slimhinde, hvilket i nogle tilfælde ikke udfører biopsi på disse områder. Når der udtages små fragmenter af slimhinden under biopsien, opstår der ofte vanskeligheder med at fortolke dem.

Ved evaluering af biopsimateriale er det, som observationer har vist, nødvendigt at skelne mellem neoplastisk transformation og reaktive og regenerative forandringer i slimhinden. I tvivlstilfælde foreslås det at skelne mellem sådan dysplasi som "ubestemt" i modsætning til dysplasi på højt og lavt niveau og naturligvis at observere sådanne patienter dynamisk.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]