Diagnose af arteriel hypertension

Ved indsamling af anamnese er det nødvendigt at indhente oplysninger om livshistorie og sygdom, samt om den arvelige byrde af hjerte-kar-sygdomme i familien, samtidig med at det er nødvendigt at afklare alderen for manifestation af hjerte-kar-patologi hos slægtninge. Graviditets- og fødselsforløbet analyseres for at identificere mulig perinatal patologi.

Det er nødvendigt at undersøge eventuelle konfliktsituationer i familien og skolen, søvn- og hvileforstyrrelser (mangel på søvn), indhente information om spisevanernes art, med særlig opmærksomhed på uregelmæssig, ubalanceret ernæring, overdreven saltindtagelse (tendens til at tilsætte salt til allerede tilberedt mad). Tilstedeværelsen af dårlige vaner er angivet: alkoholforbrug, rygning, indtagelse af visse lægemidler (amfetamin, blodtrykshæmmende lægemidler, steroider, tricykliske antidepressiva, p-piller), lægemidler og andre stimulanser, herunder vegetabilske lægemidler (tilsætningsstoffer). Det er nødvendigt at vurdere fysisk aktivitet: hypodynami eller tværtimod et øget niveau af fysisk aktivitet (sportshold, som kan føre til sportsoveranstrengelsessyndrom).

Barnets klager (hovedpine, opkastning, søvnforstyrrelser), blodtryksniveau og varighed af arteriel hypertension afklares, og tidligere administreret antihypertensiv behandling afklares.

Patienten udføres en grundig undersøgelse. Der lægges vægt på hudens tilstand. Ændringer i huden kan være manifestationer af en af de sygdomme, der forårsager symptomatisk arteriel hypertension. Café-au-lait pletter observeres ofte ved fæokromocytom. Livedo reticularis er et karakteristisk symptom på periarteritis nodosa. Tilstedeværelsen af striae er karakteristisk for hyperkortisolisme. Neurofibromatøse lymfeknuder indikerer muligheden for Recklinghausens sygdom. Øget hudfugtighed er karakteristisk for thyreotoksikose eller vegetativ-vaskulær dystoni syndrom.

Under undersøgelse vurderes hævelse af halsvenerne som et kriterium for venøs hypertension. Auskultation af støj over halspulsåren bør vurderes som et muligt symptom på aortoarteritis, en forstørret skjoldbruskkirtel kan indikere hypo- eller hypertyreose.

Auskultation omfatter både hjerteregionen og bughulen for at detektere nyrekarstenose. Det er nødvendigt at bestemme pulsationen i de perifere arterier for at detektere asymmetri og/eller nedsat pulsation, hvilket giver mistanke om aortakoarktation eller aortoarteritis. Ved undersøgelse af abdomen er pladsoptagende læsioner (Wilms tumor, abdominal aortaaneurisme, polycystisk nyresygdom) udelukket. Auskultation af støj over aorta eller nyrearterier kan afspejle tilstedeværelsen af aortakoarktation, nyrearteriestenose.

Vurdering af seksuel udvikling udføres ved hjælp af Tanner-skalaen.

EKG er en obligatorisk diagnostisk metode. Den evaluerer tegn på atrieoverbelastning og tilstanden af den terminale del af ventrikulærkomplekset for at detektere øget følsomhed af beta-adrenerge receptorer over for katekolaminer. Et fald i ST-segmentet og udglatning af T-bølgen er indikationer for en lægemiddeltest med obzidan med en hastighed på 0,5 mg/kg.

Ekkokardiografi er en obligatorisk diagnostisk metode, der giver os mulighed for at identificere:

• tegn på venstre ventrikel hypertrofi (tykkelsen af den interventrikulære septum og den bageste væg af venstre ventrikel er mere end den 95. percentil af fordelingen af denne indikator);
• stigning i massen af venstre ventrikels myokardium (over 110 g/m2 ⁾;
• nedsat diastolisk funktion af venstre ventrikel, nedsat afslapning af venstre ventrikel (fald i den tidlige top af diastolisk fyldning E/A <1,0 ifølge transmitral Doppler flowdata), hvilket tjener som et kriterium for stabile former for arteriel hypertension og afspejler tilstedeværelsen af diastolisk dysfunktion af den hypertrofisk type.

Hjertehæmodynamik vurderes ud fra indikatorer for hjerte- og slagtilfældeoutput; den samlede perifere vaskulære modstand beregnes indirekte ved hjælp af Frank-Poiseuille-formlen:

OPSS = BP _gns. x 1333 x 60 + MO,

Hvor BP er det gennemsnitlige hæmodynamiske arterielle tryk (BP = 1/3 puls-BP + DBP); MO er minutvolumenet af blodcirkulationen (MO = slagvolumen x HR).

Afhængigt af indikatorerne for minutvolumen og total perifer vaskulær modstand skelnes der mellem tre typer hæmodynamik: eukinetisk, hyperkinetisk og hypokinetisk.

Karakteristika for hæmodynamiske typer hos raske børn

Type af hæmodynamik	Centrale hæmodynamiske parametre
	Hjerteindeks, l/ m2	Total perifer vaskulær modstand, dyn/cm/sek*
		Normal	Øget	Reduceret
Eukinetisk	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
Hyperkinetisk	>4,6	702-946	>946	<702
Hypokinetisk	<3,1	1549-1875	>1V75	<1549

Røntgenundersøgelse er praktisk talt uinformativ, undtagen i tilfælde af aortakoarktation, når et specifikt tegn bestemmes - ribberosion.

Undersøgelse af fundus afslører forsnævring og snoning af små arterier og muligvis udvidelse af fundusvenerne.

Det autonome nervesystems tilstand skal vurderes ved hjælp af kliniske tabeller for at vurdere den initiale autonome tonus, autonom reaktivitet (ifølge kardiointervalografidata) og autonom understøttelse af aktiviteten (ifølge resultaterne af den klinoortostatiske test).

Ekkoencefalografi udføres i tilfælde af hyppige klager over hovedpine og kliniske tegn på hypertensionsyndrom for at udelukke intrakraniel hypertension.

Rheoencefalografi gør det muligt at detektere forstyrrelser i vaskulær tonus i cerebrale kar og vanskelig venøs udstrømning. Hos børn med hyper- og hypokinetiske hæmodynamiske typer ses ofte et fald i den vaskulære blodfyldning. De opnåede data tjener som indikation for ordination af lægemidler til forbedring af mikrocirkulationen.

Ultralydsundersøgelse af nyrerne i kombination med urinprøver er en screening for at udelukke nyregener af arteriel hypertension; om nødvendigt udføres ekskretionsurografi.

Den biokemiske undersøgelse omfatter følgende tests:

• bestemmelse af blodets lipidspektrum (total kolesterol, triglycerider; lipoprotein-kolesterol med høj densitet);
• udførelse af en glukosetolerancetest (for fedme);
• bestemmelse af niveauet af katekolaminer (adrenalin, noradrenalin, hvis der er mistanke om fæokromocytom - vanillylmandelsyre);
• vurdering af aktiviteten af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (bestemmelse af niveauet af renin, angiotensin og aldosteron).

Metode til daglig overvågning af arterielt tryk

Daglig overvågning af arterielt tryk muliggør verifikation af indledende afvigelser i den daglige rytme og størrelsen af arterielt tryk og til at udføre differentialdiagnostik af forskellige former for arteriel hypertension.

Under den daglige overvågning af arterielt tryk beregnes følgende parametre: gennemsnitsværdier for arterielt tryk (systolisk, diastolisk, gennemsnitlig hæmodynamisk puls) pr. dag, dag og nat; indeks for arteriel hypertension i forskellige perioder af dagen (dag og nat); variation af arterielt tryk i form af standardafvigelse, variationskoefficient og dagligt indeks.

Gennemsnitsværdier for arterielt tryk (systolisk, diastolisk, gennemsnitlig hæmodynamisk tryk, puls) giver en grundlæggende idé om patientens arterielle trykniveau og afspejler mere præcist det sande niveau af arteriel hypertension end enkeltstående målinger.

Tidsindekset for hypertension gør det muligt at estimere tidspunktet for stigning i arterielt tryk i løbet af dagen. Denne indikator beregnes ud fra procentdelen af målinger, der overstiger normale arterielle trykværdier i 24 timer eller separat for hvert tidspunkt af dagen. Et tidsindeks, der overstiger 25 % for SBP, betragtes definitivt som patologisk. I tilfælde af labil form for arteriel hypertension svinger tidsindekset fra 25 til 50 %, i tilfælde af stabil form overstiger det 50 %.

Det daglige indeks giver en idé om den døgnrytmiske organisering af den daglige blodtryksprofil. Det beregnes som forskellen mellem de gennemsnitlige blodtryksværdier om dagen og om natten som en procentdel af det daglige gennemsnit. De fleste raske børn oplever typisk et fald i blodtrykket på 10-20 % om natten sammenlignet med dagværdier. Der er fire mulige varianter afhængigt af den daglige indeksværdi.

50. og 95. percentilværdier for blodtryk ifølge 24-timers overvågningsdata hos børn og unge afhængigt af højde (Soergel et al., 1997)

Højde, cm	Blodtryk i løbet af dagen, mmHg		Blodtryk i løbet af dagen, mmHg		Blodtryk om natten, mmHg
	50. percentil	95. percentil	50. lercentil	95. percentil	50. percentil	95. percentil

Drenge

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Piger

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normalt fald i blodtrykket om natten: det daglige blodtryksindeks svinger mellem 10 og 20% (i engelsksproget litteratur klassificeres sådanne personer som "dippers").
• Intet fald i blodtrykket om natten: dagligt indeks mindre end 10% (sådanne personer klassificeres som "ikke-dyppere").
• Kraftig blodtryksnedsættelse om natten: dagligt indeks på mere end 20 % ("over-dippers").
• Stigning i blodtrykket om natten: dagligt indeks mindre end 0% ("natpeakers").

Normalt har børn ikke natlige blodtryksværdier, der overstiger gennemsnitlige dagværdier ("natpeakers"). En sådan daglig blodtryksprofil er typisk for personer med symptomatisk arteriel hypertension.

Hos raske børn observeres minimumsværdierne for det gennemsnitlige hæmodynamiske arterielle tryk kl. 2 om morgenen, derefter stiger arterietrykket og når den første top kl. 10-11, falder moderat kl. 16, og den anden top observeres kl. 19-20.

Metoden med daglig overvågning af arterielt tryk er nødvendig for differentialdiagnose af forskellige former for arteriel hypertension.

Data fra daglig blodtryksmåling hos børn gør det muligt at undgå overdiagnosticering af arteriel hypertension ved at detektere en stigning i blodtrykket på grund af en overdreven angstreaktion forbundet med en lægeundersøgelse - fænomenet "white kittel hypertension". Hyppigheden af fænomenet "white kittel hypertension" blandt børn med arteriel hypertension er ifølge vores data 32%, mens den daglige blodtryksprofil viser kortvarige stigninger i blodtrykket over normen, mens de gennemsnitlige blodtryksværdier forbliver inden for de tilladte værdier.

Kriterierne for diagnosticering af labile former for arteriel hypertension baseret på daglige blodtryksmålinger er som følger:

• en stigning i gennemsnitsværdierne for systolisk og/eller diastolisk blodtryk fra den 90. til den 95. percentil af fordelingen af disse parametre for de tilsvarende vækstindikatorer;
• overskridelse af standardværdierne for arteriel hypertensionstidsindeks i løbet af dagen og/eller natten med 25-50%;
• øget variation i blodtrykket.

De diagnostiske kriterier for stabile former for arteriel hypertension baseret på 24-timers blodtryksmonitorering er anført nedenfor:

• en stigning i middelværdierne for systolisk og/eller diastolisk blodtryk over den 95. percentil af fordelingen af disse parametre for de tilsvarende vækstindikatorer;
• overskrider standardværdierne for arteriel hypertensionstidsindekset med mere end 50 % i løbet af dagen og/eller natten.

Daglig overvågning af arterielt tryk muliggør udvikling af differentialdiagnostiske kriterier for ordination af ikke-medicinsk vegetatropisk eller hypotensiv behandling. Ikke-medicinske metoder til korrigering af forhøjet arterielt tryk er indiceret ved lejlighedsvise stigninger (ved "white coat hypertension"). Børn med fænomenet "white coat hypertension" er underlagt langvarig observation på apoteket, da de er i risiko for at udvikle arteriel hypertension. Daglig overvågning af arterielt tryk gør det muligt at vurdere effektiviteten af hypotensiv behandling, fastsætte de korrekte intervaller mellem lægemiddeldoser i løbet af dagen og undgå uberettiget høje doser af hypotensiv medicin.

En doseret fysisk belastningstest giver vigtig information til diagnosticering af arteriel hypertension hos børn og unge. Den gør det muligt at bestemme tolerancen over for fysisk belastning og identificere maladaptive hæmodynamiske skift, der opstår under fysisk belastning (hypertensive hæmodynamiske skift). Unge med arteriel hypertension er karakteriseret ved lavere indikatorer for belastningens kraft og arbejdsmængden. Et fald i fysisk præstation er mere typisk for unge med stabil arteriel hypertension.

Børn med arteriel hypertension har under testen med doseret fysisk belastning højere niveauer af diastolisk blodtryk og systolisk blodtryk sammenlignet med børn med normalt blodtryk. Hyppigheden af hypertensive reaktioner fra blodtrykket på fysisk belastning (blodtryksniveau over 170/95 mm Hg) er 42% i den labile form af arteriel hypertension og 80% i den stabile form.

Diagnose af målorganskade

Rettidig diagnostik af målorganskader, primært påvisning af hjerteremodellering og ændringer i karvæggen, er ekstremt vigtig for at bestemme sygdommens stadium og vurdere prognosen for børn med forhøjet blodtryk. Forhøjet blodtryk bidrager til aterosklerotisk vaskulær skade. Denne position blev bekræftet af data fra en morfologisk undersøgelse af det kardiovaskulære systems tilstand hos unge og unge voksne, der døde som følge af ulykker. Der blev etableret en tæt sammenhæng mellem forhøjet blodtryk og sværhedsgraden af den aterosklerotiske proces i aorta og koronararterierne, samt forekomsten af myokardiehypertrofi. Disse mønstre blev bekræftet af resultaterne af ikke-invasive metoder til diagnosticering af vaskulær skade, såsom ekkodopplerografi, hos unge med arteriel hypertension. Det blev konstateret, at en stigning i blodtrykket i barndommen er forbundet med en stigning i tykkelsen af de gennemsnitlige og indre dimensioner af carotisarterierne intima-media allerede i alderen 20-30 år.

Venstre ventrikel hypertrofi er det mest åbenlyse tegn på skade på målorganet ved arteriel hypertension. I øjeblikket er den mest informative ikke-invasive metode til diagnosticering af myokardiehypertrofi Doppler-ekkokardiografi. Hovedkriteriet for diagnosticering af venstre ventrikel myokardiehypertrofi er myokardiemassen. I henhold til anbefalingerne i IV-rapporten om diagnose og behandling af arteriel hypertension fra det nationale uddannelsesprogram bør følgende formel anvendes til at vurdere venstre ventrikels myokardiemasse:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Hvor LVM er den venstre ventrikel myokardiemasse (g), IVST er tykkelsen af IVS (cm), EDD er den endediastoliske dimension af venstre ventrikel (cm), og LPDT er tykkelsen af det posteriore segment af venstre ventrikel (cm).

I betragtning af at myokardiemasse er tæt forbundet med vægt- og højdeindikatorer, er et mere informativt kriterium for venstre ventrikel hypertrofi venstre ventrikel masseindeks, som udligner effekten af overskydende kropsvægt på denne indikator. Venstre ventrikel masseindeks beregnes som forholdet mellem venstre ventrikel masseindeks og højdeværdien (m) opløftet i 2,7. Derefter sammenlignes værdien af denne indikator med percentiltabeller. Et enkelt, såkaldt hårdt kriterium, der indikerer tilstedeværelsen af hypertrofi, er LVM-indekset lig med eller større end 51 g/m² ^. Denne værdi svarer til 99. percentilen af indikatoren hos børn og unge. Denne værdi af LVM-indekset er tæt forbundet med en høj risiko for negative udfald af arteriel hypertension hos voksne patienter. Myokardiehypertrofi opdages hos 34-38% af børn og unge med arteriel hypertension. Omkring 55% af unge med arteriel hypertension har et LVM-indeks større end 90. percentil, og hos 14% overstiger det 51 g/ ^m².

Arteriel hypertension er forbundet med processen med myokardiel remodellering. Således blev koncentrisk myokardiel hypertrofi, som tjener som en indikator for en høj risiko for at udvikle kardiovaskulære komplikationer hos voksne, observeret hos 17% af børnene, og hos 30% var der excentrisk hypertrofi, forbundet med en lavere risiko for komplikationer i voksenalderen. Påvisning af venstre ventrikel hypertrofi er ekstremt vigtig, da det tjener som en absolut indikation for ordination af antihypertensiv behandling. Det skal understreges, at bestemmelsen af LMMI-indekset bør udføres dynamisk for at vurdere behandlingens effektivitet. Påvisning af venstre ventrikel hypertrofi er en mere ugunstig prognostisk faktor til vurdering af sværhedsgraden af arteriel hypertension sammenlignet med ændringer i tykkelsen af halspulsåren (intima/media-indekset) og påvisning af mikroalbuminæmi.

Flere undersøgelser har vist en sammenhæng mellem hypertension og retinopati.

Diagnostik af psykologiske karakteristika hos unge med arteriel hypertension

Unges kardiovaskulære systems følsomhed over for følelsesmæssige påvirkninger bestemmes af konstitutionelle-typologiske og personlige karakteristika. I den forbindelse er det tilrådeligt at inkludere psykologiske test ved hjælp af Eysenck-, Spielberger- og Wolff-testene i undersøgelsesplanen for unge med arteriel hypertension. Valget af disse tests skyldes deres høje informationsindhold kombineret med den nemme implementering. Implementeringen kræver ikke deltagelse af en psykolog og er tilgængelig for en børnelæge eller kardiolog.

Eysenck-testen gør det muligt at identificere de karakterologiske træk hos unge. Ekstroversion forstås som personlighedstræk som socialitet, selskabelighed, aktivitet, munterhed, optimisme, aggressivitet og individualitet. Ekstroversion er typisk for unge. Introversion forstås som personlighedstræk som tilbageholdenhed, en tendens til introspektion og interne oplevelser, samt streng kontrol over følelser og fornemmelser. Introversion er mere typisk for unge med arteriel hypertension.

Introversion kombineres med øget sympatikotonisk aktivitet. Emotionel labilitet indikeres af høje scorer på neurotismeskalaen.

Forbindelsen mellem arteriel hypertension og angst er velkendt. Ifølge akademikeren B.D. Karvasarsky er angst en mental tilstand, hvis afgørende faktor er en tilstand af usikkerhed. Spielberger-testen giver os mulighed for at identificere niveauet af både personlig og reaktiv angst. Personlig angst er et karakteristisk træk ved et individ, mens reaktiv angst er en reaktion på en stressende situation. Unge med arteriel hypertension er karakteriseret ved forhøjede niveauer af både reaktiv og personlig angst ifølge Spielberger-testen.

Ulvetesten gør det muligt at identificere adfærdstræk, der er karakteristiske for type A- og B-adfærd. Klassiske psykologiske karakteristika for type A-adfærd er tørst efter konkurrence, følelse af mangel på tid, aggressivitet, fjendtlighed, målrettethed, lederskab og høj grad af kontrol over adfærd i situationer, der truer med uønskede udfald for subjektet. Børn med type A-adfærd er irritable under stress og aggressive under leg. Type A er mere almindelig hos drenge end hos piger. Derudover er drenge mere tilbøjelige til at have komponenter af type A-adfærd som aggression og tørst efter konkurrence, hvilket er forbundet med en større frigivelse af katekolaminer. Disse faktorer kan bidrage til en større prædisponering hos mænd sammenlignet med kvinder for hjerte-kar-sygdomme. Type A-adfærd er karakteriseret ved hyppigere skader på det vaskulære endotel.

Psykologisk testning giver os således mulighed for at identificere maladaptive adfærdsmæssige karakteristika, såsom øget angst og en tendens til aggressive reaktioner, som kræver psykologisk korrektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]