Diagnose af arteriel hypertension

Hvis historien er vigtigt at få oplysninger fra livets historie og sygdom, samt arvelige abnormiteter i hjerte-kar-sygdom i familien, og det er nødvendigt at afklare en alder af debut af kardiovaskulær sygdom i pårørende. Analyser graviditetsforløbet og fødslen for at identificere mulig perinatal patologi.

Det er nødvendigt at se, om der er konflikter i familien og i skolen, søvn og hvile (søvnmangel), for at få oplysninger om karakteren af spisevaner, med fokus på den uregelmæssige, ensidig kost, overdreven indtagelse af salt (tendens til dosalivaniyu allerede tilberedt mad). Angiv tilstedeværelsen af dårlige vaner: alkoholforbrug, rygning, idet visse lægemidler (amfetamin, pressorstoffer narkotika, steroider, tricykliske antidepressiva, p-piller), narkotika og andre stimulanser, herunder vegetabilske proishozheniya (kosttilskud). Det er nødvendigt at vurdere den fysiske aktivitet: fysisk inaktivitet, eller, tværtimod, en øget grad af fysisk aktivitet (træning i sport sektioner, hvilket kan føre til et syndrom af sports overspænding).

Afklare klager over barnet (hovedpine, opkastning, søvnforstyrrelser), blodtryksniveau og varighed af arteriel hypertension, afklare den tidligere udførte antihypertensiv behandling.

Gennemfør en grundig undersøgelse af patienten. Vær opmærksom på tilstanden af huden. Ændringer i huden kan være manifestationer af en af de sygdomme, der forårsager symptomatisk arteriel hypertension. Farvefarver "Kaffe med mælk observeres ofte med feokromocytom. Netværket er et typisk symptom på nodular periarteritis. Tilstedeværelsen af striae er karakteristisk for hyperkortisolisme. Neurofibromatøse knuder indikerer muligheden for Recklinghausen's sygdom. Den øgede hudfugtighed er karakteristisk for thyrotoksicose eller vegetotvaskulær dystoni-syndrom.

Ved undersøgelse vurderes hævelsen af vaskulærer som et kriterium for venøs hypertension. Auscultation af støj over halspulsåren bør betragtes som et muligt symptom på aortoarteritis, en stigning i skjoldbruskkirtlen kan indikere hypo- eller hypertyreose.

Auskultation indbefatter både hjerteområdet og bukhulen for at identificere stenose af nyreskibe. Det er nødvendigt at bestemme pulsering i perifere arterier for at detektere asymmetri og / eller reducere pulsation, hvilket gør det muligt for en at suspendere koagulering af aorta eller aortoarteriitis. Ved undersøgelse af underlivet udelades voluminøse formationer (Wilms tumor, abdominal aorta aneurisme, polycystisk nyresygdom). Auskultation af støj over aorta eller nyrearterier kan afspejle koarctation af aorta, stenose af nyrearterierne.

Evaluering af seksuel udvikling udføres på Tanner skalaen.

EKG er en obligatorisk diagnosemetode. Tegnene på atriel overbelastning og tilstanden af den endelige del af det ventrikulære kompleks evalueres for at detektere en øget følsomhed for beta-adrenoreceptorer for catecholaminer. Nedgang i ST- segmentet og fladning af T-bølge er en indikation for udførelse af en lægemiddelprøve med obzidan fra beregningen af 0,5 mg / kg.

Ekkokardiografi - en obligatorisk diagnosemetode - giver dig mulighed for at identificere:

• tegn på hypertrofi i venstre ventrikel (tykkelse af interventrikulær septum og bagvæg i venstre ventrikel over 95. Percentilen af fordelingen af dette indeks);
• stigning i venstre ventrikulære masse (mere end 110 g / m ² );
• nedsat venstre ventrikel diastolisk funktion, nedsat venstre ventrikel afslapning (fald top tidligt diastolisk udfyldning E / A <1,0 ifølge Doppler transmitral flow), der fungerer som et kriterium for stabile former for hypertension og diastolisk dysfunktion afspejler tilstedeværelsen af hypertrofisk type.

Hjertelig hæmodynamik vurderes ved hjerte- og percussiv udstødning, OPSS beregnes indirekte af Frank-Poiseuille formel:

OPSS = _{АД CPX} 1333 х 60 + МО,

Hvor AD er det gennemsnitlige hæmodynamiske blodtryk (BP = 1/3 puls BP + DBP); MO - minuts cirkulationsvolumen (MO = slagvolumen x HR).

Afhængig af parametrene for minutvolumen og OPSS skelnes der tre typer af hæmodynamik: eukinetisk, hyperkinetisk og hypokinetisk.

Karakteristika for hæmodynamiske typer hos raske børn

Type hæmodynamik	Indikatorer for central hæmodynamik
	Hjerteindeks, l / m 2	Total perifer vaskulær resistens, dyne / cm / sek *
		Normal	øget	Lav
Eukineticheskmy	3,1-4,6	1057-1357	> 1375	<1057
Hyperkinetisk	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hypokinetisk	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

Røntgenundersøgelse er praktisk taget ikke-informativ, bortset fra tilfælde af koagulering af aorta, når en specifik funktion er identificeret - ribben.

Undersøgelse af fundus gør det muligt at opdage indsnævring og tortuositet af små arterier, muligvis dilatation af fundusårene.

Vurdering af det autonome nervesystem skal udføres ved hjælp af tabellerne for klinisk vurdering af autonom tone kilde, autonom reaktivitet (data cardiointervalography) og vegetative støtteaktiviteter (resultater clinoorthostatic prøve).

Echoencefalografi udføres med hyppige klager over hovedpine, kliniske tegn på hypertensive syndrom for at udelukke intrakraniel hypertension.

Rheoencefalografi gør det muligt at afsløre en krænkelse af vaskulær tone i hjerneskibene, en vanskelig venøs udstrømning. Børn med hyper- og hypokinetiske typer af hæmodynamik mærker ofte et fald i blodpåfyldningen i blodet. De opnåede data tjener som en indikation for administration af lægemidler til forbedring af mikrocirkulationen.

Ultralydundersøgelse af nyrerne i kombination med urinalyse - screening for at udelukke renal genese af arteriel hypertension, om nødvendigt udføre udskillelsesurografi.

Biokemisk undersøgelse omfatter følgende analyser:

• bestemmelse af lipidspektret for blod (total cholesterol, triglycerider, lipoproteinkolesterol med høj densitet);
• Gennemførelse af en glukosetolerance test (for fedme)
• bestemmelse af niveauet af catecholaminer (epinephrin, norepinephrin, i tilfælde af mistanke om feokromocytom - vanillylmandelinsyre);
• evaluering af aktiviteten af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (bestemmelse af niveauet af renin, angiotensin og aldosteron).

Metode til daglig overvågning af arterielt tryk

Daglig overvågning af arterielt tryk tillader os at kontrollere de indledende afvigelser i den daglige rytme og blodtryk, udføre differentiel diagnose af forskellige former for arteriel hypertension.

Ved daglig overvågning af arterielt tryk beregnes følgende parametre: gennemsnitsværdier af arterielt tryk (systolisk, diastolisk, gennemsnitlig hæmodynamisk puls) for dag, dag og nat; Indekser af tid for arteriel hypertension i forskellige perioder af dagen (dag og nat); variabilitet af blodtryk i form af standardafvigelse, variationskoefficient og dagligt indeks.

Middelværdierne for blodtryk (systolisk, diastolisk, middelværdi hæmodynamiske, puls) give en grundlæggende forståelse af blodtryk hos en patient mere præcist afspejler sande niveau af hypertension end en enkelt måling.

Tidsindekset for hypertension giver dig mulighed for at estimere tidspunktet for stigningen i blodtrykket i løbet af dagen. Denne indikator beregnes ud fra den procentdel af målinger, der overskrider de normale blodtryksværdier i 24 timer eller separat for hver tid på dagen. Tidsindekset, der overstiger 25% for SBP, er utvetydigt behandlet som patologisk. Med en labil form for hypertension er tidsindekset fra 25 til 50%, med en stabil form på mere end 50%.

Det daglige indeks giver en ide om den cirkadiske organisation af den daglige profil for blodtryk. Det beregnes som forskellen mellem de gennemsnitlige daglige og natlige værdier af blodtryk i procent af det daglige gennemsnit. For de fleste sunde børn er et natligt fald i blodtrykket 10-20% sammenlignet med dagtimerne. Der er fire muligheder afhængigt af værdien af det daglige indeks.

Værdierne for det 50. Og 95. Percentil af arterielt tryk fra daglig overvågning hos børn og unge som en funktion af vækst (Soergel et al., 1997)

Højde, cm	Blodtryk om dagen, mm Hg.		BP om dagen, mmHg.		Blodtryk om natten, mmHg.
	50. Percentil	95. Percentil	50th Lercentile	95. Percentil	50. Percentil	95. Percentil

Drenge

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Piger

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normalt fald i blodtrykket om natten: Det daglige blodtryksindeks varierer fra 10 til 20% (i engelsksprogede litteratur kaldes sådanne personer som "dippers" ).
• Manglende blodtryk om natten: Det daglige indeks er mindre end 10% (sådanne personer klassificeres som "n-dippers" ).
• For højt fald i arterielt tryk om natten: Dagligt indeks mere end 20% ( "over-dippers" ).
• Blodtrykshøjde om natten: Det daglige indeks er mindre end 0% (" night-peakers" ).

Normalt observerer børn ikke værdierne af natblodtryk, der overskrider de gennemsnitlige daglige værdier ("night-peakers"). Sådan daglig profil af arterielt tryk er karakteristisk for personer med symptomatisk arteriel hypertension.

Hos raske børn, minimumsværdierne observerede gennemsnitlige hæmodynamiske blodtryk på 2, blodtrykket yderligere stigninger og når den første top til 10-11 am, moderat reduceret til 16 timer og den anden top observeret ved 19-20 timer.

Metoden til daglig overvågning af arterielt tryk er nødvendigt for differentialdiagnostik af forskellige former for arteriel hypertension.

Disse ambulant blod trykovervågning i børn undgå overdiagnostik af hypertension som følge af detektering af forhøjet blodtryk som følge af overdreven bekymrende reaktioner i forbindelse med lægeundersøgelse - fænomenet "hvide pels hypertension". Frekvensen af "hvide pels hypertension" fænomen blandt hypertensive børn, så vidt vi ved, er 32%, mens der i daglige blodtryk profil observeret blodtryk forbigående ups over det normale, hvorimod de gennemsnitlige blodtrykket fortsat inden for acceptable værdier.

Kriterierne for diagnosticering af de labile former for arteriel hypertension fra dataene om daglig overvågning af arterielt tryk er som følger:

• stigning i middelværdier af systolisk og / eller diastolisk arterielt tryk fra 90. Til 95. Percentil af fordelinger af disse parametre for de tilsvarende vækstindekser;
• overskuddet af de normative værdier af hypertensionstidsindekset i dagtimerne og / eller natten med 25-50%;
• øget variabilitet af blodtrykket.

Kriterierne for diagnosticering af stabile former for arteriel hypertension ifølge dataene om daglig overvågning af arterielt tryk er anført nedenfor:

• en stigning i middelværdierne af systolisk og / eller diastolisk arterielt tryk over 95. Percentilen af fordelingen af disse parametre for de tilsvarende vækstindekser;
• overskuddet af de normative værdier af tidsindekset for hypertension i dagtimerne og / eller natperioden med mere end 50%.

Daglig overvågning af arterielt tryk tillader os at udvikle differentierede diagnostiske kriterier for udpegelse af vegetativ eller antihypertensiv behandling uden medicin. Ikke-farmakologiske metoder til korrigering af forhøjet blodtryk er indikeret for lejlighedsvise stigninger (med "hvid frakkehypertension"). Børn med fænomenet "hypertension hvidt frakke" er genstand for langsigtet opfølgning som en del af risikogruppen for udvikling af hypertension. Daglig overvågning af blodtryk gør det muligt at evaluere effektiviteten af antihypertensiv behandling for at fastslå de korrekte intervaller mellem doser af lægemidlet i løbet af dagen for at undgå urimeligt høje doser af antihypertensive stoffer.

En prøve med doseret fysisk aktivitet giver vigtig information til diagnose af hypertension hos børn og unge. Det giver dig mulighed for at bestemme tolerance for fysisk aktivitet for at identificere de disadaptive hæmodynamiske forandringer, der opstår, når du udfører fysisk anstrengelse (hypertensive type hæmodynamik). For unge med arteriel hypertension er kendetegnet ved lavere indikatorer for belastningens kapacitet og mængden af arbejde udført. I højere grad er et fald i fysisk præstation karakteristisk for unge med stabil arteriel hypertension.

Børn med arteriel hypertension har højere niveauer af DBP og SBP sammenlignet med børn med normale blodtryksværdier under en fysisk træningstest. Hyppigheden af hypertensive reaktioner af arterielt tryk til fysisk aktivitet (blodtrykniveau højere end 170/95 mm Hg) er 42% med en labil form af arteriel hypertension med en stabil form på 80%.

Diagnose af skade på målorganerne

Tidlig diagnose af skade på målorganer, primært påvisning af hjerteombygning og ændringer i vaskulærvæggen, er ekstremt vigtig for at bestemme sygdomsstadiet og evaluere prognosen hos børn med højt blodtryk. Øget blodtryk bidrager til aterosklerotisk vaskulær skade. Denne position blev bekræftet af dataene fra en morfologisk undersøgelse af kardiovaskulære tilstand hos unge og unge voksne, der døde som følge af ulykker. Et tæt forhold blev etableret mellem det øgede niveau af arterielt tryk og sværhedsgraden af den aterosklerotiske proces i aorta og koronararterierne såvel som forekomsten af myokardisk hypertrofi. Disse mønstre blev også bekræftet af resultaterne af ikke-invasive metoder til diagnosticering af vaskulære læsioner, såsom ekkodopplerografi hos unge voksne med arteriel hypertension. Det blev konstateret, at stigningen i arterielt tryk i barndommen er forbundet med en stigning i tykkelsen af midter- og indre dimensioner af carotidarterierne i intima medier i en alder af 20-30 år.

Hypertrofi i venstre ventrikel er den mest slående træk ved målorganskader i hypertension. På nuværende tidspunkt er den mest informative noninvasive metode til diagnosticering af myocardial hypertrofi Doppler ekkokardiografi. Hovedkriteriet for diagnosticering af myocardial hypertrofi i venstre ventrikel er myocardiumets masse. Ifølge anbefalingerne fra IV-rapporten om diagnose og behandling af hypertension i det nationale uddannelsesprogram til estimering af massen af venstre ventrikulær myokardium, skal følgende formel anvendes:

MMLZH = 0,8x (1,04hTMZhP + KDR + TZSLZH) ³ - CRA ³ +0,6,

Hvor MMLV - venstre ventrikulære masse (g) IVST - interventrikulær septum tykkelse (cm) BAK - slutdiastolisk venstre ventrikel size (cm) TZSLZH - tykkelse sgenki bageste venstre ventrikel (cm).

Da myokardets masse er tæt forbundet med vægt og højde, er et mere informativt kriterium for venstre ventrikulær hypertrofi det venstre ventrikulære indeks, der nivellerer effekten af overvægt på denne indikator. Venstre ventrikulærmasseindeks beregnes som forholdet mellem LVDM og væksten (m), hævet til en effekt på 2,7. Derefter sammenlignes værdien af denne indikator med percentiltabellerne. Et enkelt, såkaldt strenge kriterium, der angiver forekomsten af hypertrofi, er LVML-indekset, der svarer til eller overstiger værdien på 51 g / m ^2,7. Denne værdi svarer til den 99. Percentil af indikatoren hos børn og unge. Denne værdi af LVDM-indekset er tæt forbundet med en høj risiko for uønskede resultater af hypertension hos voksne patienter. Hypertrofi af myokardiet er afsløret hos 34-38% af børn og unge med arteriel hypertension. Ca. 55% af de unge med arteriel hypertension har et LVDM-indeks over 90-percentilen, og 14% overstiger 51 g / m ^2,7.

Arteriel hypertension er forbundet med processen med myokard remodeling. For eksempel koncentriske hypertrofi af myocardium, som er prædiktiv for en høj risiko for kardiovaskulære komplikationer hos voksne, blev observeret hos 17% af børn, 30% forekom excentrisk hypertrofi, konjugat med mindre risiko for komplikationer i voksenalderen. Påvisning af venstre ventrikulær hypertrofi er ekstremt vigtig, da den tjener som en absolut indikation for udnævnelsen af antihypertensiv behandling. Det skal understreges, at definitionen af LVDM indekset skal udføres i dynamik for at vurdere terapiens effektivitet. Påvisning af hypertrofi i venstre ventrikel - mere negativ prognostisk faktor til vurdering af alvorligheden af hypertension i sammenligning med ændringer i tykkelsen af halspulsåren (intima indeks / media) og identifikationen mikroalbuminemii.

Flere undersøgelser har vist forholdet mellem hypertension og retinopati.

Diagnose af psykologiske egenskaber hos unge med arteriel hypertension

Sensibiliteten af det kardiovaskulære system for unge til følelsesmæssige påvirkninger bestemmes af konstitutionelle-typologiske og personlige karakteristika. I denne henseende er det i undersøgelsen af unge med arteriel hypertension hensigtsmæssigt at inkludere psykologisk test ved brug af tests af Eysenck, Spielberger, Wolff. Valget af disse tests skyldes høj informativitet kombineret med nem implementering. Deres adfærd kræver ikke en psykologs deltagelse til rådighed for en børnelæge, en kardiolog.

Test Eysenck giver dig mulighed for at identificere ungdommens egenskaber. Under ekstroversion forstås sådanne personlighedstræk som socialitet, kontakt, aktivitet, munterhed, optimisme, aggressivitet, individualitet. Extroversion er typisk for ungdomsperioden. Under introversionen forstås sådanne personlighedstræk som tilbageholdenhed, en tendens til introspektion og indre oplevelser, streng kontrol over følelser og følelser. For unge med arteriel hypertension er intraverting mere typisk.

Intraversion kombineres med øget sympatikotonaktivitet. På den følelsesmæssige labilitet er høje indekser på omfanget af "neurotikisme".

Forholdet mellem hypertension og angst er velkendt. Efter udtalelse fra akademiker B.D. Carvaskar, angst er en mental tilstand, den afgørende faktor i hvilken tilstanden er usikkerhed. Spielberger testen afslører niveauet af både personlig og reaktiv angst. Personlig angst er karakteristisk for en individuel reaktiv angst er en reaktion på en stressende situation. For unge med arteriel hypertension er forhøjede niveauer af både reaktiv og personlig angst i Spielberger test karakteristisk.

Wolfs test afslører de adfærdsmæssige karakteristika, der er karakteristiske for type A og B adfærd. Klassiske psykologiske karakteristika af type A adfærd - en tørst efter konkurrence, følelsen af manglende tid, aggression, fjendtlighed, engagement, lyst til ledelse, høj grad af kontrol over adfærd i truende situationer uønskede resultater for emnet. Børn med adfærd type A er irritabel under stress og aggressiv under spillet. Type A er mere almindelig hos drenge end hos piger. Derudover for drenge mere karakteristiske komponenter af type A adfærd, såsom aggression og tørst for konkurrence, som er forbundet med en stor frigivelse af catecholaminer. Disse faktorer kan bidrage til en større disponering af mænd sammenlignet med kvinder for hjerte-kar-sygdomme. Type A-adfærd er karakteriseret ved hyppigere skade på det vaskulære endotel.

Således kan psykologisk test afsløre disadaptive adfærdsmæssige karakteristika, såsom øget angst, en tendens til aggressive reaktioner, der kræver psykologisk korrektion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]