Diagnose af allergisk rhinitis

Diagnosen allergisk rhinitis stilles på baggrund af anamnesedata, karakteristiske kliniske symptomer og identifikation af forårsagende allergener (ved hudtest eller bestemmelse af titeren af allergenspecifik IgE in vitro, hvis hudtest ikke er mulig).

Historie og fysisk undersøgelse

Ved indsamling af anamnese er det nødvendigt at afklare tilstedeværelsen af allergiske sygdomme hos slægtninge, arten, hyppigheden, varigheden, sværhedsgraden af symptomer, sæsonudsving, respons på behandling, tilstedeværelsen af andre allergiske sygdomme hos patienten, provokerende faktorer. Rhinoskopi udføres (undersøgelse af næsepassager, næseslimhinde, sekret, næsemuslinge og septum). Hos patienter med allergisk rhinitis er slimhinden normalt bleg, cyanotisk-grå, ødematøs. Sekretets natur er slimet og vandig. Ved kronisk eller svær akut allergisk rhinitis findes en tværgående fold på næseryggen, som dannes hos børn som følge af "allergisk salut" (gnidning af næsespidsen). Kronisk næseobstruktion fører til dannelsen af et karakteristisk "allergisk ansigt" (mørke rande under øjnene, nedsat udvikling af ansigtsskallen, inklusive malokklusion, buet gane, udfladning af kindtænderne).

Laboratorie- og instrumentelle metoder

Hudtest og allergosorbenttest anvendes til differentialdiagnose af allergisk og ikke-allergisk rhinitis; disse metoder muliggør også identifikation af forårsagende allergener.

Hudtestning

Når den udføres korrekt, kan hudtest vurdere tilstedeværelsen af IgE in vivo og er indiceret hos patienter, der:

• dårligt kontrollerede symptomer [vedvarende nasale symptomer og/eller utilstrækkelig klinisk respons på intranasale glukokortikoider];
• diagnosen baseret på anamnese og data fra den fysiske undersøgelse er ikke klar;
• der er samtidig vedvarende bronkial astma og/eller tilbagevendende sinusitis eller otitis.

Hudtest er en hurtig, sikker og billig metode til at bekræfte tilstedeværelsen af IgE. Ved hudtest med husholdnings-, pollen- og epidermale allergener vurderes reaktionen efter 20 minutter baseret på paplens størrelse og hyperæmi. Antihistaminer bør seponeres 7-10 dage før dette. Hudtest bør udføres af specialuddannet medicinsk personale. Det specifikke sæt af allergener varierer afhængigt af den forventede følsomhed over for dem og det geografiske område.

Immunallergosorbenttest

Immunoallergosorbent-testen er en mindre følsom og dyrere (sammenlignet med hudtest) metode til at detektere specifik IgE i blodserum. Hos 25% af patienter med positive hudtest er resultaterne af allergosorbent-testen negative. I denne henseende har denne metode begrænset anvendelse i diagnosticeringen af allergisk rhinitis. Det er ikke nødvendigt at afbryde antihistaminer før testen.

RAST - radioallergosorbenttest (foreslået af WIDE i 1967) - påvisning af øget koncentration af immunoglobuliner af klasse E i blodserum hos patienter med atopisk allergi. Ifølge resultaterne stemmer det overens med pålideligheden af hudreaktioner, men det kan udføres ikke kun under remission, men også under eksacerbation. Det skal bemærkes, at det samlede niveau af IgE hos børn med AR ikke er mere end 50%, hvilket er lavere end hos voksne. Ved fødslen er det 0-1 kE/l og stiger gradvist.

PRIST - radioimmunosorbenttest - en lignende metode, forskellene ligger i evnen til at tage højde for de resulterende radioaktive komplekser ved hjælp af en gammastrålingstæller.

Rhinoskopisk billede

I perioden med eksacerbation adskiller det sig kun lidt fra voksne: hævelse af de nedre næsehuler er karakteristisk, hvilket får dem til at få en hvidlig farve. Mindre almindelige er de såkaldte Voyachek-pletter og cyanose af slimhinden, udflådet er hovedsageligt serøs-slimhindeagtigt. Ofte observerede vi i perioden med eksacerbation hævelse af slimhinden i området omkring den midterste næsepassage, der lignede en lille polyp, blød ved sondering. I perioden uden for eksacerbationen blev det rhinoskopiske billede helt normalt, og den midterste næsepassage var fuldstændig befriet for ødematøst væv. Vi kalder dette symptom ødematøs etmoiditis, sandsynligvis er det en varsel om polypøs etmoiditis hos voksne og hovedårsagen til nedsat clearance af bihulerne. Når et sådant symptom opstår, især hvis det kombineres med rigelig slimudflåd, udføres differentialdiagnostik med cystisk fibrose.

Nye muligheder for at undersøge næsehulen er opstået i de senere år takket være brugen af moderne endoskopiske teknologier. Traditionelt kan der skelnes mellem to hovedmetoder. Den første - undersøgelse med et operationsmikroskop - har været brugt i over 20 år. Forskellige forstørrelser kan anvendes. Den største ulempe ved metoden er begrænsningen af det laterale syn, så det foretrækkes at bruge direkte stive eller fleksible endoskoper, som ikke kun giver mulighed for at få et overblik over hele mosaikken i næsens laterale væg, men også, med en vis færdighed, at undersøge nogle paranasale bihuler direkte gennem naturlige fistler. Ved hjælp af et fiberskop er det let at undersøge den bageste del af næsehulen og få et overblik over opkastningens tilstand. Hypertrofiske forandringer i næsemuslingerne findes i barndommen meget sjældnere end hos voksne. Anæmi fører næsten altid til et fald i størrelsen af muslingerne. Traumatisk krumning af næseskillevæggen er sjælden i barndommen. Medfødte abnormiteter i form af pigge, især tættere på bunden af næsehulen, opdages dog ret ofte ved allergisk rhinitis, men forbliver desværre ubemærkede. De bageste dele af næseskillevæggen i opkastområdet bør undersøges særligt omhyggeligt, det er i dette område, at pudeformede fortykkelser opdages på grund af væksten af kavernøs væv ved allergisk rhinitis. Disse patologiske forandringer forbliver ofte uopdagede på grund af vanskelighederne ved posterior rhinoskopi hos et barn. Ved undersøgelse af næsesvælget bemærker man normalt en stor mængde slim i dens kuppel, ødematøse kamme i ørerørenes mundinger. Størrelsen og farven på adenoidvegetationerne afhænger af undersøgelsestidspunktet, under en forværring er de hvidlige eller blålige, dækket af tyktflydende slim. Barnet forsøger at hoste det op, men uden held. Faryngoskopi under en forværring af allergisk rhinitis afslører ofte hævelse af den bløde gane og drøbelen, hvilket ikke kun fører til lukket, men også åben nasal tale. Alle disse forandringer i barndommen går meget hurtigt over. Dette skal man huske på, når man analyserer røntgenbilleder af nasopharynx og bihulerne. Et fald i pneumatiseringen af bihulerne, såvel som en forstørret adenoidskygge i denne periode, bør vurderes kritisk. Radiografiske data er kun værdifulde i tilfælde, hvor billederne tages i remission. I barndommen er organiske forandringer (parietal-hyperplastisk form for bihulebetændelse, for ikke at nævne polypøs-purulente processer) mindre almindelige end hos voksne.

De mest almindelige ØNH-sygdomme, der ledsager allergisk rhinitis, omfatter rhinosinusitis, adenoiditis, hypertrofi af svælgmandelen, tilbagevendende og ekssudativ otitis media, næsepolyposer, næseskillevægspidser, granulær faryngitis og subglottisk laryngitis. Generelt kan det siges, at i cirka 70% af tilfældene er kun næsen og bihulerne påvirket, i 20% - betændelse i nasopharynx og i 10% - i larynx. Behandling og eliminering af denne patologi er væsentlige betingelser for en vellykket behandling af allergisk rhinitis, men tilgangen i hvert tilfælde bør differentieres. Af særlig interesse er allergiske sygdomme i andre organer, der ledsager allergisk rhinitis. Oftest, i omkring 50% af tilfældene, er det kombineret med ekssudativ diatese, i 30% - med konjunktivitis. Cirka 25% af børn har allergisk rhinitis kombineret med bronkial astma. En særlig plads indtages af kombinationen af allergiske sygdomme i næse og bihuler med patologi i bronkier og lunger. Allerede i 1929 introducerede Wasson konceptet sinobronkitis. Senere fik denne patologi forskellige navne: sinusopneumoni, sinusobronkopneumonisk syndrom, adenosinusobronkopneumoni. Det mest populære navn i øjeblikket er respiratoriske allergier. De findes oftere hos børn i alderen 4 til 9 år. Dette problem er meget komplekst, men det er uden tvivl bestemt af den gensidigt negative påvirkning af patologiske foci i næsehulen, bihulerne, bronkier og lunger. Mekanismen for denne påvirkning kan være forskellig: refleksogen, topisk, allergigenisk eller andet, men princippet ændrer sig ikke. Allergisk rhinitis, der ikke behandles, udvikler sig til bronkial astma i 40% af tilfældene. Det er generelt accepteret, at allergisk rhinosinusitis betragtes som en præastmatisk tilstand, selvom der i visse tilfælde observeres samtidig opståen af rhinosinusitis og bronkial astma.

Lokale forskningsmetoder

Sekret fra næsehulen:

• bestemmelse af antallet og placeringen af eosinofiler;
• bestemmelse af indholdet af bægerceller;
• bestemmelse af mastcelleindhold (målcelle);
• Bestemmelse af IgE-niveau. Blodserum fra nasale muslingeben:
• bestemmelse af antallet af eosinofiler;
• Bestemmelse af IgE-niveauer. Væv:
• undersøgelse af slimhinden i muslingebenene og bihulerne;
• undersøgelse af næsepolypper og bihuler.

RAST- og PRIST-test bruges også til at bestemme niveauet af IgE i blodet i næsehulen og i sekretet fra næsehulen. For nylig er bestemmelse af niveauet af IgE i væsken fra polypper blevet populært.

Bestemmelse af antallet af eosinofiler i nasale sekreter

Hemmeligheden til undersøgelse opnås ved aspiration med en pære eller sprøjte, men det er bedre at lave aftryk fra overfladen af næsehulen med specielle slebne glas. I dette tilfælde bevares gruppen af eosinofiler i smearet, hvilket bekræfter diagnosen. Bæger- og mastceller undersøges også i smears. Cytogram er en god metode til at diagnosticere allergisk rhinitis hos børn på grund af dens fuldstændige sikkerhed og smertefrihed.

Yderligere forskningsmetoder (anbefales ikke til rutinemæssig brug)

• Provokerende tests med allergener i pædiatrisk klinisk praksis har begrænset anvendelse; de udføres kun på specialiserede allergologiske medicinske institutioner.
• Røntgen (CT) af bihulerne udføres, hvis der er mistanke om bihulebetændelse.
• En endoskopisk undersøgelse af næsehulen/næsesvælget efter konsultation med en øre-næse-hals-læge anvendes til at udelukke andre årsager til besvær med nasal vejrtrækning (fremmedlegeme, krumning af næseskillevæggen osv.).

Differentialdiagnose af allergisk rhinitis

• Akut infektiøs rhinitis ved akut respiratorisk virusinfektion (ARVI) manifesterer sig ved tilstoppet næse, rhinoré og nysen. Næsesymptomer dominerer på 2.-3. dag og aftager inden for 5. dag af sygdommen. Kliniske manifestationer, der varer ved i mere end 2 uger, kan indikere allergisk rhinitis.
• Vasomotorisk rhinitis er en af de mest almindelige former for ikke-allergisk rhinitis (idiopatisk rhinitis). Karakteriseret ved konstant tilstoppet næse, som intensiveres med ændringer i temperatur, luftfugtighed og stærke lugte. Der er en hypersekretorisk variant med vedvarende rhinoré, som forårsager let kløe i næsen, nysen, hovedpine, anosmi og bihulebetændelse. Der er ingen arvelighed for allergiske sygdomme, og sensibilisering over for allergener er heller ikke karakteristisk. Rhinoskopi, i modsætning til allergisk rhinitis, som er karakteriseret ved cyanose, bleghed og hævelse af slimhinden, afslører hyperæmi og viskøs sekretion.

Differentialdiagnose af allergisk og vasomotorisk rhinitis

Kliniske kriterier	Allergisk rhinitis	Vasomotorisk rhinitis
Særlige kendetegn ved anamnesen	Forekommer i den tidlige barndom	Forekommer i ældre alder
Kontakt med den forårsagende agens Allergen	Plantepollen, husstøv osv.	Allergenet er ikke detekteret
Sygdommens sæsonbestemthed	Mulig	Ikke typisk
Elimineringseffekt	Nuværende	Fraværende
Andre allergiske sygdomme	Ofte til stede	Ingen
Arvelig prædisposition	Ofte til stede	Fraværende
Andre kriterier	Anatomiske defekter opdages sjældent; kombination med konjunktivitis, bronkial astma, atopisk dermatitis, allergisk urticaria	Udviklingen af vasomotorisk rhinitis forudgås ofte af langvarig brug af vasokonstriktordråber, krumning eller defekt i næseskillevæggen.
Rhinoskopi	Slimhinden er lyserød (uden for eksacerbation), cyanotisk, ødematøs (under eksacerbation)	Slimhinden er cyanotisk, marmoreret, Vojacek pletter, hypertrofi af slimhinden
Hudtests	Positiv med forårsagende allergener	Negativ
Total IgE-koncentration i blodet	Øget	Inden for normale grænser
Effekt af antihistaminer/topiske glukokortikosteroider	Udtrykt positiv	Fraværende eller mindre udtalt (GCS kan være effektiv ved denne sygdom)
Indhold af eosinofiler i blodet	Ofte forhøjet	Normalt normalt

• Lægemiddelinduceret rhinitis er resultatet af langvarig brug af vasokonstriktoriske nasale præparater, såvel som kokaininhalation. Konstant næseobstruktion ses, og slimhinden er lysrød under rhinoskopi. Et positivt respons på behandling med intranasale glukokortikosteroider er karakteristisk, hvilket er nødvendigt for vellykket seponering af de lægemidler, der forårsager denne sygdom.
• Ikke-allergisk rhinitis med eosinofilt syndrom er karakteriseret ved udtalt nasal eosinofili, fravær af en positiv allergihistorie og negative hudtestresultater. Der ses vedvarende symptomer, mild nysen og kløe, tendens til dannelse af næsepolypper, fravær af tilstrækkelig respons på behandling med antihistaminer og god effekt med intranasale glukokortikosteroider.
• Unilateral rhinitis tyder på næseobstruktion på grund af et fremmedlegeme, en tumor eller næsepolypper, hvilket kan forekomme ved ikke-allergisk rhinitis med eosinofilt syndrom, kronisk bakteriel bihulebetændelse, allergisk svampebihulebetændelse, aspirininduceret astma, cystisk fibrose og ciliær immobilitetssyndrom. Unilaterale læsioner eller næsepolypper er ikke typiske for ukompliceret allergisk rhinitis.

Næsesymptomer er karakteristiske for nogle systemiske sygdomme, især Wegeners granulomatose, som manifesterer sig ved konstant rhinoré, purulent/hæmoragisk udflåd, sår i mund og/eller næse, polyarthralgi, muskelsmerter og smerter i bihulerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]