Hvordan behandles allergisk rhinitis?

Behandlingsmål for allergisk rhinitis

Hovedmålet er at lindre sygdommens symptomer. Komplekset af terapeutiske foranstaltninger omfatter eliminering af allergener, lægemiddelbehandling, specifik immunterapi og patientuddannelse.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Behandling af allergisk rhinitis udføres ambulant.

Eliminering af allergener

Behandling af allergisk rhinitis begynder med at identificere mulige forårsagende allergener, efter hvilke rhinitissymptomerne i de fleste tilfælde falder.

De vigtigste grupper af allergener, der forårsager allergisk rhinitis

• Pollenallergener (pollen fra træer, korn og ukrudt). I blomstringssæsonen anbefales det at holde vinduer og døre indendørs og i bilen lukkede, bruge airconditionanlæg indendørs og begrænse tiden udendørs for at eliminere allergener. Efter en gåtur er det tilrådeligt at tage et brusebad eller et bad for at fjerne pollen fra kroppen og forhindre kontaminering af linned.
• Skimmelsporer. I tilfælde af allergi over for skimmelsporer anbefales det at rengøre rum ofte, hvor der er mulighed for skimmelvækst, grundigt rengøre luftfugtere og emhætter for at fjerne damp, bruge fungicider og opretholde en relativ luftfugtighed i rummet under 40%.
• Husstøvmider, insekter (kakerlakker, møl og lopper). Husstøvmideallergener findes i den højeste koncentration i tæpper, madrasser, puder, polstrede møbler, tøj (primært i børnetøj) og blødt legetøj. Mideekskrementer er det primære allergen i husstøv. Elimineringsforanstaltninger:
  • tæpper udskiftes med letrengørlige tæpper, og der gives fortrinsret til træ- og lædermøbler;
  • sengetøj vaskes i varmt vand (mindst 60 °C) mindst én gang om ugen;
  • brug særlige sengetøj og madrasbetræk mod mider, der ikke tillader allergenet at trænge igennem (dette hjælper med at reducere koncentrationen af husstøvmider, men fører ikke til en signifikant reduktion af symptomerne på allergisk rhinitis);
  • den relative luftfugtighed i lejligheden opretholdes på et niveau, der ikke er højere end 40%;
  • brug en støvsuger med et indbygget HEPA-filter og tykvæggede støvopsamlere (brug af luftrensere er ineffektivt til at fjerne mideallergener);
  • For at ødelægge flåter anvendes specielle kemiske præparater - acaricider (f.eks. til tæpper - en opløsning indeholdende benzylbenzoat, til polstrede møbler - en 3% opløsning af garvesyre; acaricider er effektive, når de anvendes regelmæssigt);
  • For at fjerne kakerlakker anbefales insekticidbehandling udført af specialuddannet personale.
• Dyreallergener. Elimineringsforanstaltninger:
  • at slippe af med kæledyr;
  • forhindre dyret i at være i barnets soveværelse (hvis det er umuligt at fjerne det);
  • ugentlig badning af dyret (hjælper med at reducere mængden af allergener, men fordelene ved denne procedure er tvivlsomme);
  • brug af HEPA-filtre (reducerer mængden af allergener i rummet, men er mindre effektivt end at fjerne dyret).

Specifik desensibilisering er selvfølgelig god, men mindst 30 injektioner er nødvendige, og hvad skal man gøre, hvis der er polyallergi? Kurset varer 4 måneder. I modsætning til bronkial astma er selv accelereret specifik immunterapi ifølge Ziselson (36 dage) næppe berettiget ved allergisk rhinitis hos børn. For nylig er lokal immunterapi blevet populær, som udføres med standardiserede allergener fra husstøv, korn, græsser og begynder før højsæsonen med en hyppighed på 3 gange om ugen i tre måneder ved intranasal insufflation.

Klinisk forbedring bør forventes efter en lang periode (uger) efter eliminering af allergener.

Fødevareallergener kan forårsage rhinoré hos små børn.

Lægemiddelbehandling af allergisk rhinitis

Hvis eliminering af allergener ikke fører til en reduktion af symptomernes sværhedsgrad, påbegyndes lægemiddelbehandling.

Antiinflammatoriske lægemidler

Lokale (intranasale) glukokortikosteroider er de foretrukne lægemidler til behandling af allergisk rhinitis; de reducerer effektivt sværhedsgraden af symptomer som kløe, nysen, næseflåd og tilstoppet næse. På grund af den antiinflammatoriske effekt er disse lægemidler mere effektive end intranasale kromoner og systemiske antihistaminer. Den kliniske virkning af intranasale glukokortikosteroider indtræffer på 2.-3. behandlingsdag, den maksimale effekt indtræffer inden for 2.-3. uge og varer ved i hele behandlingsforløbet. For at opnå sygdomskontrol anbefales regelmæssig og langvarig brug. Moderne intranasale glukokortikosteroider, såsom mometason og fluticason, foretrækkes til brug i pædiatrisk praksis. De kontrollerer symptomerne på allergisk rhinitis tilstrækkeligt og tolereres godt. Fordelene ved disse lægemidler omfatter muligheden for deres anvendelse én gang dagligt og minimal systemisk absorption (<0,1 og 2% henholdsvis). Bivirkninger forekommer i 5-10% af tilfældene. Blandt de lokale virkninger er de mest almindelige nysen, svie og irritation af næseslimhinden, som normalt er minimale og ikke kræver seponering af lægemidlet. I sjældne tilfælde er perforation af næseskillevæggen mulig ved forkert brug af intranasale glukokortikosteroider (sprayning på næseskillevæggen). Talrige undersøgelser af børn har vist, at brugen af moderne intranasale glukokortikosteroider (mometason, fluticason) i terapeutiske doser ikke påvirker væksten og hypothalamus-hypofyse-binyresystemet. Det er blevet bevist, at mometason ikke har systemiske bivirkninger, selv ved langvarig (1 år) brug. I betragtning af resultaterne af individuelle kliniske undersøgelser, der indikerer væksthæmning hos børn i alderen 3-9 år ved brug af beclomethason og væksthæmning i underekstremiteterne hos børn ved brug af budesonid, er disse glukokortikosteroider uønskede til brug i pædiatrisk praksis.

Mometasons forebyggende effekt på forløbet af sæsonbetinget allergisk rhinitis er blevet bevist. Ved brug af lægemidlet i en terapeutisk dosis 1 måned før forventet blomstring øges antallet af dage uden allergiske manifestationer betydeligt.

For at øge effektiviteten af intranasale glukokortikosteroider anbefales det at rense næsehulen for slim, før lægemidlerne administreres, samt at bruge fugtighedscremer.

• Mometason anvendes til børn fra 2 år, ordineret 1 insufflation (50 mcg) i hver halvdel af næsen 1 gang dagligt.
• Fluticason er godkendt til brug hos børn på 4 år og derover, og der ordineres 1 dosis (50 mcg) i hver halvdel af næsen.
• Beclomethason anvendes fra 6-årsalderen, ordineret 1-2 inhalationer (50-100 mcg) 2-4 gange dagligt, afhængigt af alder.
• Budesonid anvendes til børn fra 6 år. Der ordineres 1 dosis (50 mcg) i hver halvdel af næsen 1 gang dagligt. Den maksimale daglige dosis er 200 mcg.

Mometason (nasonex) har en optimal effekt-/sikkerhedsprofil i klassen af intranasale glukokortikoider. På grund af dets farmakologiske egenskaber, den højeste lipofilicitet og endelige viskositet trænger mometasonfuroat hurtigt ind i slimhinden i næsehulen, strømmer praktisk talt ikke ned ad bagvæggen af svælget og har maksimal effekt på inflammationsstedet. Dette bestemmer lægemidlets høje lokale antiinflammatoriske aktivitet og systemiske sikkerhed.

Systemiske glukokortikosteroider (oralt eller parenteralt) reducerer sværhedsgraden af symptomer på allergisk rhinitis, men i betragtning af muligheden for at udvikle systemiske bivirkninger er deres anvendelse i behandlingen af allergisk rhinitis hos børn meget begrænset.

Andengenerations antihistaminer er grundlaget for behandling af allergisk rhinitis uanset dens sværhedsgrad. Dette skyldes, at allergisk rhinitis er en systemisk sygdom, der ofte er forbundet med andre manifestationer af allergi (bronkial astma/bronkial hyperreaktivitet, urticaria, atopisk dermatitis). Derudover har kliniske studier vist, at monoterapi med intranasale glukokortikosteroider ikke altid er effektiv nok i moderate og svære former af sygdommen (mere end 50 % af patienterne kræver yderligere antihistaminer).

Antihistaminer

Systemiske antihistaminer forebygger og reducerer symptomer på allergisk rhinitis, såsom kløe, nysen og næseflåd, men er mindre effektive mod tilstoppet næse. Der er ingen risiko for takyfylaksi ved indtagelse af andengenerations antihistaminer.

Første generations antihistaminer (chloropyramin, mebhydrolin, clemastin) anvendes sjældent til behandling af allergisk rhinitis på grund af deres udtalte beroligende og antikolinerge bivirkninger. Disse lægemidler forringer kognitive funktioner: koncentration, hukommelse og indlæringsevne.

Andengenerations antihistaminer, såsom desloratadin, loratadin og fexofenadin, trænger ikke ind i blod-hjerne-barrieren og har i terapeutiske doser ikke en beroligende virkning og påvirker ikke koncentration, hukommelse eller indlæringsevne.

Cetirizin og levocetirizin passerer blod-hjerne-barrieren i mindre grad end førstegenerations antihistaminer; i terapeutiske doser kan de forårsage sedation (i henholdsvis 15 % og 5-6 % af tilfældene).

• Desloratadin anvendes til børn i alderen 1-5 år med 1,25 mg (2,5 ml), fra 6 til 11 år - 2,5 mg (5 ml) én gang dagligt i form af sirup, og over 12 år - 5 mg (1 tablet eller 10 ml sirup) én gang dagligt.
• Loratadin anvendes til børn over 2 år. Børn, der vejer under 30 kg, får ordineret 5 mg én gang dagligt, børn, der vejer over 30 kg, får ordineret 10 mg én gang dagligt.
• Cetirizin til børn fra 1 år til 6 år ordineres med 2,5 mg 2 gange dagligt eller 5 mg 1 gang dagligt i form af dråber, til børn over 6 år - 10 mg 1 gang dagligt eller 5 mg 2 gange dagligt.
• Fexofenadin anvendes til børn i alderen 6-12 år med 30 mg én gang dagligt, over 12 år - 120-180 mg én gang dagligt.

Desloratadin er det mest undersøgte antihistamin hos patienter med allergisk rhinitis. I adskillige kliniske studier har desloratadin vist høj effekt mod alle symptomer på allergisk rhinitis, herunder tilstoppet næse, samt samtidige okulære og bronkiale symptomer (hos patienter med samtidig allergisk konjunktivitis og astma).

Med hensyn til at reducere sværhedsgraden af symptomer på allergisk rhinitis er antihistaminer mindre effektive end intranasale glukokortikosteroider og er sammenlignelige med eller endda bedre end kromoner. Ved mild allergisk rhinitis kan andengenerations antihistaminer anvendes som monoterapi. Ved moderat til svær allergisk rhinitis er tilsætning af andengenerations antihistaminer til intranasal glukokortikosteroidbehandling berettiget.

Intranasale antihistaminer (azelastin) er effektive til behandling af sæsonbestemt og helårs allergisk rhinitis. Ved brug af dem er en brændende fornemmelse i næsen, bitter og metallisk smag i munden mulig. Azelastin anvendes til børn over 5 år i form af en næsespray, 1 insufflation 2 gange dagligt.

Cremona

Cromoglycinsyre er mindre effektivt end intranasale glukokortikosteroider, men mere effektivt end placebo, til behandling af allergisk rhinitis. Lægemidlet anvendes til børn med mild allergisk rhinitis i form af næsespray, 1-2 insufflationer i hver næsepassage 4 gange dagligt. Cromoglycinsyre er førstevalg hos børn under 3 år og andetvalg hos børn over 3 år. Det mest effektive er profylaktisk brug af lægemidlet (før kontakt med allergener). Bivirkningerne er minimale.

Kombinationsbehandling af allergisk rhinitis

For patienter med moderat til svær sygdom, eller hvis den indledende behandling er ineffektiv, kan kombinationsbehandling ordineres, som omfatter intranasale glukokortikoider og anden generations antihistaminer eller cromoglicinsyre. Kombinationsbehandling med anden generations antihistaminer og intranasale glukokortikoider hjælper med at opnå effekten ved at bruge lavere doser af sidstnævnte.

Medicin til at lindre symptomer

Dekongestanter. Intranasale vasokonstriktorer (nafazolin, oxymetazolin, xylometazolin) til behandling af allergisk rhinitis hos børn anbefales ikke i mere end 3-7 dage på grund af risikoen for at udvikle systemiske bivirkninger og takyfylaksi, som manifesterer sig ved rebound-ødem i næseslimhinden. Ved langvarig brug af lægemidler i denne gruppe opstår lægemiddelinduceret rhinitis. Det er tilladt at anvende vasokonstriktorer hos patienter med svær tilstoppet næse, før intranasale glukokortikosteroider ordineres, i højst 1 uge.

Fugtighedscremer. Denne gruppe af lægemidler hjælper med at fugte og rense næseslimhinden.

Effekt af forskellige grupper af lægemidler på individuelle symptomer på allergisk rhinitis

Lægemidler	Nysen	Næseudflåd	Kløende næse	Tilstoppet næse
Antihistaminer	+++	++	+++	?
Intranasal GCS	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Dekongestanter				+++

Allergenspecifik immunterapi

Denne behandlingsmetode involverer introduktion af stigende doser af et allergen, som patienten har vist sig at være overfølsom over for. Det bruges til at behandle allergisk rhinitis forbundet med overfølsomhed over for plantepollen og husstøvmider, samt (med en mindre effekt) i tilfælde af sensibilisering over for dyreallergener og skimmelsvamp. Allergenspecifik immunterapi udføres, når elimineringsforanstaltninger og lægemiddelbehandling er ineffektive, eller når der er uønskede bivirkninger fra de anvendte lægemidler. Det anvendes til børn over 5 år. Behandlingsvarigheden er 3-5 år. Allergenspecifik immunterapi udføres i henhold til et individuelt udviklet regime under tilsyn af en allergolog. Patienter, der får allergenet parenteralt, skal være under lægens opsyn i 30-60 minutter efter injektionen (den mulige tid for udvikling af bivirkninger).

Andre behandlinger for allergisk rhinitis

Kirurgisk behandling

Indikationer:

• irreversible former for hypertrofi af næsemuslingerne, der opstår på baggrund af allergisk rhinitis;
• ægte hyperplasi af faryngeal tonsillen, signifikant forringet nasal vejrtrækning og/eller ledsaget af hørenedsættelse;
• anomalier i den intranasale anatomi;
• patologi i bihulerne, som ikke kan elimineres på nogen anden måde.

Patientuddannelse

• Giver detaljerede oplysninger om elimineringsaktiviteter.
• Kendskab til moderne behandlingsmetoder og mulige bivirkninger.
• Introduktion til forskellige foranstaltninger til forebyggelse af forværring af allergisk rhinitis (præsæsonbestemt forebyggelse før forventet kontakt med et allergen).
• Afholdelse af allergiskoler, levering af undervisningsmaterialer og manualer.

Kirurgiske metoder til behandling af allergisk rhinitis

Kronisk tonsillitis: Tonsillektomi har ikke vist sig at forbedre det kliniske billede af allergisk rhinitis.

Deviation af næseskillevæggen: fjernelse af næseryggen er absolut indiceret. Resektion behandles med forsigtighed og er kun indiceret i kombination med bronkopulmonalt syndrom og i en ældre alder.

Hypertrofisk rhinitis: kirurgisk behandling er indiceret, men det er tilrådeligt at anvende submukøse metoder til konkotomi med en laser.

Anomalier i området omkring den midterste næsepassage: det er meget ønskeligt at fjerne dem endoskopisk eller med en laser.

Hypertrofi i vomerområdet: obligatorisk laser- eller kryoterapi.

Næsepolypper: op til 3 år - konservativ behandling, immunterapi er effektiv. Efter 3 år - omhyggelig fjernelse af polypper uden at åbne etmoideumlabyrinten med efterfølgende konservativ anti-tilbagefaldsbehandling.

Kronisk bihulebetændelse: endonasal åbning, genoprettelse af luftning. Fjernelse af individuelle små polypper og cyster. Radikal kirurgi - kun ved infektiøs-allergiske former i ældre alder.

Adenoider: Ved allergisk rhinitis bliver svælgmandelen også et chokorgan, hvor inhalerede allergener tilbageholdes. Dette bekræftes af immunologiske og histologiske metoder. Hypertrofi af II. og III. grad er en klar indikation for adenotomi, men holdningen til denne operation ved allergisk rhinitis bør være omhyggelig. Præoperativ forberedelse er indiceret, operationen bør udføres uden for en forværring af rhinitis, i tilfælde af høfeber - uden for blomstringssæsonen. Postoperativ behandling er obligatorisk, da det er i denne gruppe, at en stor procentdel af tilbagefald observeres.

Forskellen i tilgangen til kirurgisk korrektion i næsehulen og bihulerne

Vi mener, at en separat klassificering er passende i sidstnævnte tilfælde. Dette skyldes flere faktorer. Allergisk rhinitis har betydelige træk i forskellige aldersgrupper, så hovedkriteriet her bør være alderstilgangen. Forløbet af allergisk rhinitis og dens ætiologi (allergener) adskiller sig fra voksnes. Arvelighed, immunologisk status, anatomiske og fysiologiske forhold (f.eks. fravær af frontale bihuler), aldersrelaterede variationer i strukturen, der skaber betingelser for en overdreven koncentration af allergener og dannelsen af fokale zoner for allergisk inflammation, er af stor betydning. Der er andre samtidige sygdomme i ØNH-organerne (f.eks. polypper), en anden tilgang til kirurgi (f.eks. submukøs resektion af næseskillevæggen), andre kombinationer med infektioner (f.eks. med børneinfektioner), funktionelle forstyrrelser er fremherskende, organiske er mindre karakteristiske (f.eks. alvorlig næsepolypose). Mulighederne for behandling på grund af bivirkninger af lægemidler, faren for systemiske sygdomme og metodologiske vanskeligheder ved lokal behandling afspejles. Alt dette indikerer, at det er tilrådeligt at foretage en separat klassificering af allergisk rhinitis i barndommen.

Aldersklassificering af allergisk rhinitis i barndommen

Alder, år	0-3	3-7	7-14
Ætiologi af allergi	Madmedicin	Indånding	Indånding
Flyde	Konstante former	Sæsonbestemt permanent	Sæsonbestemt permanent
Associerede ØNH-sygdomme	Udviklingsanomalier i næsen Etmoiditis Bihulebetændelse	Adenoider Eksudativ otitis; Maxillær etmoiditis	Næsepolypper, polypøs bihulebetændelse, hypertrofi af næsemuslingerne, frontal bihulebetændelse, afvigende næseskillevæg
Relateret Allergisk Sygdomme	Eksudativ diatese Atopisk dermatitis Konjunktivitis	Astmatisk bronkitis	Bronkial astma Atopisk dermatitis
Kirurgisk behandling	Eliminering af udviklingsanomalier i næsen Punktering af bihulerne	Adenotomi Etmoidektomi Punktering af de maksillære bihuler Kristotomi Endonasal maxillær antrotomi	Resektion af næseskillevæggen Laserkirurgi på næsemuslingerne (submucosa) Trepanopunktur af de pandebihuler Radikal kirurgi på de maksillarisbihuler

Taktikker for videre styring

Observationsfrekvens for en patient med allergisk rhinitis:

• børnelæge - under eksacerbation ifølge kliniske indikationer, normalt en gang hver 5-7 dage; uden for eksacerbation - en gang hver 6. måned;
• allergiker - uden for eksacerbation, en gang hver 3-6 måneder.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Patienten bør henvises til en specialist (allergolog, øre-næse-hals-læge) i følgende tilfælde:

• ineffektivitet af oral/intranasal lægemiddelbehandling;
• moderate til svære vedvarende symptomer;
• behovet for hudtest/radioallergosorbenttest for at identificere forårsagende allergener med henblik på at udføre elimineringsforanstaltninger og beslutte om allergenspecifik immunterapi.
• samtidige sygdomme (atopisk dermatitis, bronkial astma, kronisk/tilbagevendende rhinosinusitis);
• alvorlige allergiske reaktioner, der giver anledning til bekymring for barnet og forældrene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]