Churg-Strauss syndrom

Churg-Strauss syndrom er opkaldt efter forskerne Churg og Strauss, der først beskrev denne sygdom. Sygdommen er en separat type vaskulitis - allergisk angiitis og granulomatose - der primært rammer mellemstore og små kar. Sygdommen er også kombineret med patologier som lungebetændelse, eosinofili og bronkial astma. Tidligere blev denne patologi betragtet som en astmatisk type periarteritis nodularis, men nu er den udpeget som en uafhængig nosologisk type.

I 1951 beskrev Churg og Strauss (Strauss) syndromet først hos 13 patienter, der havde astma, eosinofili, granulomatøs inflammation, nekrotiserende systemisk vaskulitis og nekrotiserende glomerulonefritis. I 1990 foreslog American College of Rheumatology (ACR) følgende seks kriterier for diagnosen af Churg-Strauss syndrom:

1. Astma (hvæsende vejrtrækning, hvæsende vejrtrækning ved udånding).
2. Eosinofili (mere end 10%).
3. Bihulebetændelse.
4. Lungeinfiltrater (kan være midlertidige).
5. Histologisk tegn på vaskulitis med ekstravaskulære eosinofiler.
6. Multipel mononeuritis eller polyneuropati.

Tilstedeværelsen af fire eller flere kriterier har en specificitet på 99,7 %.

Epidemiologi

Cirka 20% af vaskulitis fra kategorien nodulær periarteritis er Churg-Strauss syndrom. Denne patologi begynder at udvikle sig i gennemsnit omkring 44 år. Samtidig er mænd lidt mere tilbøjelige til at blive syge med det - 1,3 gange.

Forekomsten af Churg-Strauss syndrom i USA er 1-3 tilfælde pr. 100.000 voksne om året og omkring 2,5 tilfælde pr. 100.000 voksne om året på verdensplan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager af Churg-Strauss syndrom

Årsagerne til dette syndrom er endnu ikke blevet identificeret. Udviklingsmekanismen er baseret på immuninflammation, destruktive og proliferative processer, og derudover et fald i permeabiliteten af karvæggene, dannelsen af blodpropper, udviklingen af iskæmi i området med vaskulær ødelæggelse og blødning. Derudover er en vigtig faktor i udviklingen af syndromet en øget titer af ANCA, som udfører antigenneutralisering af neutrofile enzymer (hovedsageligt proteinase-3, såvel som myeloperoxidase). Samtidig forårsager ANCA en forstyrrelse af den transendoteliale bevægelse af aktiverede granulocytter og fremkalder også for tidlig degranulation. På grund af ændringer i karrene opstår lungeinfiltrater i organer og væv med den efterfølgende udvikling af nekrotiserende nodulær inflammation.

Udløsende faktorer for udviklingen af Churg-Strauss syndrom kan være en bakteriel eller viral infektion (for eksempel nasopharyngeal infektion med stafylokokker eller hepatitis type B), forskellige allergener, intolerance over for visse lægemidler, vaccination, overdreven afkøling, stress, graviditet eller fødsel samt solindstråling.

Tilstedeværelsen af HLA-DRB4 kan være en genetisk risikofaktor for udvikling af Churg-Strauss syndrom og kan øge sandsynligheden for at udvikle vaskulitiske manifestationer af sygdommen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Risikofaktorer

Denne sygdom er ret sjælden, og selvom mange mennesker falder ind under risikofaktorer, udvikler den sig kun hos en lille procentdel af befolkningen. Blandt sådanne faktorer er følgende:

• Alder – de fleste patienter med dette syndrom er i aldersgruppen 38-52 år. Denne patologi udvikler sig sjældent hos ældre eller børn;
• Patienten har en historie med allergisk rhinitis eller astma. De fleste patienter med Churg-Strauss syndrom har tidligere lidt af en af disse sygdomme (og det forekom ofte i en alvorlig form).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenese

Sygdommens patogenese er endnu ikke fuldt undersøgt. Men under alle omstændigheder gør det faktum, at den har en allergisk og immunopatologisk karakter, ofte opstår som følge af bronkial astma og også ligner symptomerne på den nodulære form af periarteritis, det muligt at konkludere, at grundlaget for dens udvikling er forskellige immunologiske lidelser.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomer af Churg-Strauss syndrom

Ud over de ikke-specifikke manifestationer, der også observeres i tilfælde af nodulær periarteritis (dette er en tilstand med feber, appetitløshed, vægttab og utilpashed), er hovedsymptomet en forstyrrelse i lungernes funktion. Som følge heraf begynder alvorlig bronkial astma, og der opstår mørkfarvning af lungerne, hvilket bekræftes af røntgenbillede af brystet, som ofte forsvinder hurtigt - volatile ELI.

Blandt de vigtigste symptomer på patologien er GRB-syndrom, som normalt er en forløber for forekomsten af kliniske tegn på systemisk vaskulitis. Ofte observeres også tilsætning af infektiøse lungepatologier med den efterfølgende udvikling af bronkial astma af den infektionsafhængige type, såvel som bronkiektatisk sygdom. Lungeinfiltrater observeres hos 2/3 af patienterne med syndromet. Omkring en tredjedel af patienterne diagnosticeres med pleuritis med en stigning i antallet af eosinofiler i pleuravæsken.

Når mave-tarmkanalen er påvirket, begynder mavesmerter, diarré og i sjældne tilfælde blødning at opstå. Udviklingen af disse symptomer fremprovokeres af enten eosinofil gastroenteritis eller vaskulitis i tarmvæggen. Sidstnævnte sygdom kan forårsage peritonitis, fuldstændig ødelæggelse af tarmvæggen eller tarmobstruktion.

Kliniske manifestationer af hjertesygdomme forekommer hos 1/3 af alle patienter, men de opdages ved obduktion i 62% af tilfældene, og dette er dødsårsagen i 23% af tilfældene. Forskellige ændringer i EKG-aflæsninger observeres hos omkring halvdelen af patienterne. Omkring 1/3 af alle tilfælde af sygdommen ledsages af udvikling af hjertesvigt eller perikarditis i akut eller konstriktiv form. I sjældne tilfælde oplever patienter forhøjet blodtryk og myokardieinfarkt.

Hudsygdomme observeres hos 70% af patienterne - med SCS er dette et mere almindeligt symptom end med nodulær periarteritis. Blandt manifestationerne:

• Hæmoragisk udslæt;
• Knuder på og under huden;
• Rødme i huden;
• Nældefeber;
• Mikroabscesser i huden;
• Livedo reticularis.

Nyresygdom er det mindst almindelige symptom. Det er dog ikke så farligt som i tilfælde af Wegeners granulomatose eller periarteritis nodosa. Omkring halvdelen af patienterne med syndromet lider af fokal nefritis, som ofte forårsager arteriel hypertension. Patienter med antineutrofile antistoffer i plasmaet kan udvikle nekrotiserende glomerulonefritis.

Ledsygdomme (såsom polyarthralgi eller polyartritis) forekommer hos halvdelen af alle patienter med dette syndrom. De udvikler normalt ikke-progressiv migrerende artritis, som påvirker både små og store led. I nogle tilfælde observeres myositis eller myalgi.

Niveauer

Churg-Strauss syndrom udvikler sig normalt gennem 3 hovedstadier (betinget).

I den indledende periode (den kan vare i 30 år) lider patienterne af hyppige allergier, herunder astma, høfeber og rhinitis.

I stadium 2 begynder antallet af eosinofiler i væv og blod at stige. I dette stadium diagnosticeres patienter ofte med Loeffler syndrom, lungeinfiltration med eosinofili eller eosinofil gastroenteritis.

I tredje fase udviser patienterne kliniske manifestationer af systemisk vaskulitis.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikationer og konsekvenser

Blandt sygdommens komplikationer er den farligste lungebetændelse, som udvikler sig under påvirkning af Pneumocystis carini.

Skyrtilssyndrom (SCS) er farligt, fordi det påvirker forskellige organer, herunder hjertet, lungerne, huden, mave-tarmkanalen, musklerne, leddene og nyrerne. Hvis sygdommen ikke behandles, kan den føre til døden. Mulige komplikationer af sygdommen:

• Forstyrrelse af perifer nervefunktion;
• Kløe og sårdannelse i huden, samt infektiøse komplikationer;
• Betændelse i hjertesækken, udvikling af myokarditis og derudover hjertesvigt og hjerteanfald;
• Glomerulonefritis, hvor nyrerne gradvist mister deres filtreringsfunktion, hvilket resulterer i nyresvigt.

Risikostratificering

Den franske vaskulitisstudiegruppe har udviklet et fempunktssystem (fem-faktor), der forudsiger risikoen for død ved Churg-Strauss syndrom ved hjælp af kliniske træk. Disse faktorer er:

1. Nedsat nyrefunktion (kreatinin > 1,58 mg/dl eller 140 μmol/l)
2. Proteinuri (> 1 g/24 timer)
3. Gastrointestinal blødning, hjerteanfald eller pancreatitis
4. Skade på centralnervesystemet
5. Kardiomyopati

Fravær af en af disse faktorer indikerer et mildere forløb med en femårsdødelighed på 11,9 %. Tilstedeværelsen af én faktor indikerer alvorlig sygdom med en femårsdødelighed på 26 %, og to eller flere indikerer meget alvorlig sygdom: 46 % dødelighed efter fem år.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnosticering af Churg-Strauss syndrom

Blandt de vigtigste diagnostiske kriterier er symptomer som eosinofili, bronkial astma og en historie med allergier. Derudover eosinofil lungebetændelse, neuropati, betændelse i bihulerne, ekstravaskulær eosinofili. Hvis patienten har mindst 4 af disse sygdomme, kan SCS diagnosticeres.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Test

Blod tages til en generel analyse: for at diagnosticere sygdommen skal der være et overskud af eosinofiler på 10% over normen, samt en acceleration af erytrocytsedimentationsprocessen.

En generel urinprøve bør afsløre tilstedeværelsen af protein i urinen, samt en stigning i antallet af røde blodlegemer.

Transbronkial, hud- og subkutan vævsbiopsi: i dette tilfælde bør udtalt eosinofilinfiltration i væggene af små kar påvises, såvel som nekrotiserende granulomatøse processer i åndedrætsorganerne.

Immunologisk analyse for at detektere forhøjede niveauer af ANCA-antistoffer. Fokus her er på stigende niveauer af total IgE samt perinukleære antistoffer med antimyeloperoxidaseaktivitet.

[ 35 ], [ 36 ]

Instrumentel diagnostik

CT-scanning af lungerne – processen involverer visualisering af parenkymatøse klynger, hovedsageligt placeret i periferien; det er også mærkbart, at bronkiernes vægge er fortykkede, med udvidelse nogle steder, bronkiektasi er mærkbar.

Mikroskopi af ekssudat i pleuravæsken, samt terapeutisk bronkoskopi til påvisning af eosinofili.

Udførelse af et ekkokardiogram for at detektere symptomer på mitralinsufficiens, samt proliferation af bindevæv med udseende af ar i hjertemusklen.

Differential diagnose

Det er nødvendigt at differentiere SCS fra nodulær periarteritis, granulomatøs vaskulitis, kronisk eosinofil infiltration af lungerne og eosinofil leukæmi.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandling af Churg-Strauss syndrom

Behandling af SCS er kompleks - cytostatika og glukokortikosteroider anvendes i løbet af behandlingen. Generelt svarer behandlingen til principperne for behandling af nodulær periarteritis.

Lægemiddelbehandling

I tilfælde af skader på mave-tarmkanalen, såvel som lunger, nyrer og hud, bør behandlingen påbegyndes med prednisolon. Den terapeutiske dosis er 60 mg/dag. Efter 1-2 ugers sådan administration sker der en overgang til periodisk brug af prednisolon med en gradvis reduktion af dosis. Hvis der observeres en forbedring af tilstanden efter 3 måneder, fortsættes dosisreduktionen, hvilket bringer den op til en vedligeholdelsesdosis, som forbliver i en længere periode.

Hvis prednisolon ikke har haft nogen effekt, og også ved symptomer på diffus CNS-forstyrrelse, blodgennemstrømningsinsufficiens og ledningsforstyrrelser, ordineres hydroxyurea internt i en dosis på 0,5-1 g/dag. Hvis antallet af leukocytter er faldet til 6-10x109/l, er det nødvendigt at skifte til at bruge lægemidlet i et regime hver 2. dag, på den tredje dag eller stoppe med at tage det i 2-3 måneder. Andre cytostatika kan også anvendes - såsom cyclophosphamid eller azathioprin.

Hvis patienten har bronkial astma, ordineres bronkodilatatorer.

Antikoagulantia eller antitrombotiske midler (såsom acetylsalicylsyre i en dosis på 0,15-0,25 g/dag eller curantil i en dosis på 225-400 mg/dag) anvendes som en forebyggende foranstaltning mod udvikling af tromboemboliske komplikationer.

En systematisk gennemgang foretaget i 2007 viste effektiviteten af steroider i høje doser.

Vitaminer

Da kortikosteroider påvirker knoglestyrken negativt, er det nødvendigt at erstatte tabet ved at indtage den nødvendige mængde calcium, samt at indtage cirka 2000 IE D-vitamin om dagen.

Vejrudsigt

Churg-Strauss syndrom har en ugunstig prognose uden rettidig behandling. I tilfælde af multiorganskader udvikler sygdommen sig meget hurtigt, hvilket øger risikoen for død som følge af hjerte- og lungedysfunktion. Tilstrækkelig behandling giver mulighed for 5-års overlevelse hos 60-80% af patienterne.

De primære dødsårsager ved Churg-Strauss syndrom er myokarditis og myokardieinfarkt.

[ 42 ], [ 43 ]