Blyforgiftning (saturnisme)

Ved blyforgiftning kan ofte minimale symptomer i starten udvikle sig til akut encefalopati eller irreversibel organdysfunktion og resultere normalt i kognitive underskud hos børn. Diagnosen stilles ved hjælp af blykoncentrationen i fuldblod. Behandlingen involverer seponering af blyeksponering og undertiden chelateringsbehandling med succimer eller natriumcalciumedetat, med eller uden unithiol.

Blymaling blev brugt i vid udstrækning indtil 1960'erne, mindre i begyndelsen af 1970'erne, og blev udfaset i 1978. Blymaling udgør derfor stadig en vis risiko i ældre hjem. Blyforgiftning skyldes normalt indtagelse af løse, afskallende stykker blyholdig maling. Under renovering af boliger kan patienter blive udsat for betydelige mængder luftbårent bly, der er akkumuleret under overfladebehandling til genmaling. Utilstrækkeligt belagt blykeramik, almindeligvis uden for USA, kan udvaske bly, især når keramikken kommer i kontakt med sure stoffer (f.eks. frugt, cola, tomater, cider). Blyforurenet hjemmelavet whisky eller folkemedicin kan være en kilde til forgiftning, ligesom utilsigtet indtagelse eller vævsforurening af fremmede blygenstande (f.eks. kugler eller fiskevægte). Kugler i blødt væv kan øge blyniveauet i blodet, men denne proces tager år. Erhvervsmæssig eksponering omfatter batterifremstilling, genbrug, bronzing, kobberfremstilling, glasfremstilling, rørskæring, lodning og svejsning, smeltning, keramik og farvning. Nogle etniske kosmetikprodukter og importerede urtemediciner indeholder bly og kan forårsage udbrud af blyforgiftning hos besøgende. Dampe fra blyholdig benzin (findes ikke i USA), der inhaleres af personer, der bruger bly, indeholder bly og kan forårsage forgiftning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomer på blyforgiftning (saturnisme)

Blyforgiftning er oftest en kronisk tilstand og forårsager muligvis ikke akutte symptomer. Med eller uden akutte symptomer har forgiftning i sidste ende irreversible virkninger (f.eks. kognitiv svækkelse, perifer neuropati, progressiv nyresvigt).

Risikoen for kognitiv svækkelse øges, når blykoncentrationerne i fuldblod er >10 μg/dl (0,48 μmol/l) over en længere periode, selvom de kan forekomme ved lavere koncentrationer. Andre symptomer (f.eks. mavekramper, smerter i venstre flanke, forstoppelse, tremor, humørsvingninger) er mulige ved blykoncentrationer i blodet >50 μg/dl (>2,4 μmol/l). Encefalopati forekommer ved blykoncentrationer i blodet >100 μg/dl (>4,8 μmol/l).

Hos børn kan akut blyforgiftning forårsage irritabilitet, nedsat opmærksomhed og akut encefalopati. Cerebralt ødem udvikler sig efter 1-5 dage og forårsager vedvarende kraftig opkastning, ataksisk gang, bevidsthedsændringer, alvorlige kramper og koma. Encefalopati kan forudgås af flere ugers irritabilitet og nedsat legeaktivitet. Kronisk blyforgiftning hos børn kan forårsage mental retardering, anfald, aggressiv adfærd, udviklingsforsinkelser, kroniske mavesmerter og anæmi.

Voksne med erhvervsrelateret forgiftning udvikler typisk symptomer (f.eks. personlighedsændringer, hovedpine, mavesmerter, neuropati) flere uger eller senere. Encefalopati er usædvanlig.

Hos børn og voksne er anæmi mulig, fordi bly forstyrrer den normale dannelse af hæmoglobin. Hos børn og voksne, der inhalerer tetraethyl- eller tetramethylbly (fra blyholdig benzin), kan toksisk psykose forekomme ud over de mere typiske symptomer på blyforgiftning.

Symptomer og behandling af typiske komplikationer

Forgiftning	Symptomer	Behandling
Antikolinesterasehæmmere	Angioødem, arteriel hypotension	Aktivt kul; støttende behandling; ved angioødem kan adrenalin, antihistaminer eller glukokortikoider være effektive
Acefat	Se FOS	-
Paracetamol	Se paracetamolforgiftning i det relevante afsnit
Acetanilid Anilinfarvestoffer og olier Chloranilin Phenacetin (acetophenetidin, phenylacetamid)	Cyanose på grund af dannelse af met- og sulfhæmoglobin, dyspnø, generel svaghed, svimmelhed, angina, udslæt, opkastning, delirium, depression, respirations- og kredsløbssvigt	Indtagelse: Aktivt kul, derefter som ved indånding. Hudkontakt: Tag tøjet af og vask med sæbe og vand, derefter som ved indånding. Indånding: O2 , respirationsstøtte; blodtransfusion; i tilfælde af svær cyanose, methylenblåt (methylthioniniumchlorid) opløsning i en dosis på 1-2 mg/kg intravenøst
Eddikesyre	Lav koncentration: moderat irritation af slimhinder. Høj koncentration: se ætsende forgiftning	Vedligeholdelsesbehandling med lavage og fortynding
Acetone Ketoner Lim eller cement til legetøjsmodeller Neglelak opløsningsmidler	Indtagelse: Som ved indånding, undtagen ved direkte virkning på lungerne. Indånding: bronkial irritation, lungebetændelse (lungetilstopning og ødem, svækket respiration, dyspnø), forgiftning, stupor, ketose, hjertearytmier.	Fjernelse fra kilden, respiratorisk støtte 0 og infusionsbehandling, korrektion af metabolisk acidose
Acetonitril Kosmetiske negletips	Omdannes til cyanid, hvilket forårsager symptomer typiske for cyanidforgiftning	Se cyanider
Acetophenetidin	Se acetanilid	-
Acetylen gas	Se kulilte	-
Acetylsalicylsyre	Se forgiftning med acetylsalicylsyre og andre salicylater i det relevante afsnit.
Syrer og baser	Se individuelle typer af syrer og baser (f.eks. borsyre, fluorider) og forgiftning med ætsende stoffer eller ved kontakt med hud og øjne i det relevante afsnit.
Lim eller cement til legetøjsmodeller	Se acetone, benzen (toluen), petroleumdestillater	-
Ethylalkohol (ethanol) Brandy Whisky Andre stærke alkoholholdige drikkevarer	Følelsesmæssig labilitet, tab af koordination, hedeture, kvalme, opkastning, bevidsthedstab fra stupor til koma, respirationsdepression	Støttende pleje, intravenøs glukose for at forhindre hypoglykæmi
Isopropylalkohol Alkoholrengøringsmidler	Svimmelhed, koordinationsproblemer, bevidsthedsforstyrrelser fra stupor til koma, gastroenteritis, hæmoragisk gastritis, arteriel hypotension, uden nethindeskade eller acidose.	Støttende behandling, intravenøs glukose, korrektion af dehydrering og elektrolytforstyrrelser; ved gastritis - intravenøse H1-receptorblokkere eller H,K-ATPase-hæmmere
Methylalkohol (methanol, træsprit) Frostvæske Malingfortyndere Heldig	Høj toksicitet ved indtagelse af 60-250 ml til voksne eller 8-10 ml (2 teskefulde) til børn; latent periode 12-18 timer; hovedpine, svaghed, kramper i lægmusklerne, svimmelhed, kramper, nethindeskade, tusmørkesyn, acidose, svækkelse af vejrtrækningen.	Fomepizol (15 mg/kg, derefter 10 mg/kg hver 12. time); alternativ behandling: 10% ethanol med 5% glukose eller 0,9% natriumchlorid intravenøst; mætningsdosis af ethanol på 10 ml/kg over en time, derefter 1-2 ml/kg i timen for at opretholde en blodethanolkoncentration på 100 mg/dl (22 mmol/l); hæmodialyse (endelig behandling)

Diagnose af blyforgiftning (saturnisme)

Blyforgiftning bør mistænkes hos en patient med karakteristiske symptomer, men sådanne symptomer er ofte vage, og diagnosen stilles ofte forsinket. Undersøgelser omfatter en komplet blodtælling og bestemmelse af plasmaelektrolytter, blodurinstofnitrogen, kreatinin og plasmaglukose samt blodets blykoncentration. Abdominal røntgen udføres for at detektere røntgenfaste blypartikler. Hos børn tages røntgenbilleder af de lange rørknogler. Horisontale blybånd på metafysen, der indikerer utilstrækkelig produktion af røde blodlegemer og øget calciumaflejring i ossifikationszonerne i børns knogler, er tegn på bly- eller andre tungmetalforgiftning, selvom disse tegn ikke er absolutte. Normocytisk eller mikrocytisk anæmi tyder på blyforgiftning, især når reticulocyttallet er forhøjet, eller når basofilgranulariteten i blodet er øget. Specificiteten af disse tests er dog også begrænset. Diagnosen er pålidelig, hvis blodets blykoncentrationer er >10 μg/dl.

Da det ikke altid er muligt at måle blyniveauet i blodet, og det er dyrt, kan andre indledende tests eller screeningstests bruges til at opdage blyforgiftning. Kapillærblodprøven med bly er nøjagtig, billig og hurtig. Ethvert positivt testresultat bør dog stadig bekræftes ved at måle blyniveauet i blodet. Måling af protoporphyrin i røde blodlegemer (også kaldet zinkprotoporphyrin eller protoporphyrin i frie røde blodlegemer) er ofte unøjagtig og bruges sjældent.

CaNa-EDTA-blymobiliseringstesten, der tidligere blev brugt til diagnose og behandling, anses af de fleste toksikologer for at være forældet og anvendes ikke rutinemæssigt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling af blyforgiftning (saturnisme)

Alle patienter bør isoleres fra blykilden. Hvis blypartikler er synlige på abdominalrøntgenbilledet, udføres fuldtarmskylning med en elektrolytopløsning indeholdende polyethylenglycol med en hastighed på 1000-2000 ml/t for voksne eller 25-40 ml/kg/t for børn, indtil gentagne røntgenbilleder ikke viser nogen blyrester. Hvis en kugle er årsagen til forgiftningen, fjernes den kirurgisk. Børn med blykoncentrationer i blodet >70 μg/dl (>3,40 μmol/l) og alle patienter med neurologiske symptomer bør indlægges. Patienter med akut encefalopati bør indlægges på intensiv afdeling.

Chelateringsmidler [f.eks. succimer (meso-2,3-dimercaptosuccinsyre), natriumcalciumedetat, unithiol] bruges til at binde bly i former, der kan udskilles fra kroppen. Chelatering bør overvåges af en erfaren toksikolog. Chelatering er indiceret til voksne med forgiftningssymptomer og blyniveauer i blodet >70 μg/dl og til børn med encefalopati eller blyniveauer i blodet >45 μg/dl (>2,15 μmol/l). Lever- og nyreinsufficiens er relative kontraindikationer for chelateringsmidler. Chelateringsmidler bør ikke gives til patienter, der stadig er udsat for bly, da chelatering kan øge gastrointestinal absorption af bly. Chelatering fjerner kun relativt små mængder metal. Hvis blyniveauerne i kroppen er høje, kan det være nødvendigt at gentage proceduren mange gange over mange år.

Patienter med encefalopati behandles med unithiol i en dosis på 75 mg/m² (eller 4 mg/kg) intramuskulært hver 4. time og 1000-1500 mg/m² natriumcalciumedetat intravenøst én gang dagligt. Den første dosis natriumcalciumedetat bør administreres tidligst 4 timer efter den første administration af unithiol for at forhindre bly i at trænge ind i hjernen. Administration af unithiol kan suspenderes efter flere doser afhængigt af blykoncentrationen og symptomernes sværhedsgrad. Kombineret behandling med unithiol-natriumcalciumedetat udføres i 5 dage, efterfulgt af en 3-dages udvaskning. Indikationerne for langvarig chelatbehandling gennemgås derefter.

Patienter uden encefalopati får normalt succimer 10 mg/kg oralt hver 8. time i 5 dage, derefter 10 mg/kg oralt hver 12. time i 14 dage. Hvis symptomerne fortsætter, kan sådanne patienter alternativt behandles i 5 dage med unithiol 50 mg/m2 dybt intramuskulært hver 4. time plus natriumcalciumedetat 1000 mg/m2 intravenøst én gang dagligt.

Unithiol gives sammen med parenterale eller orale væsker på grund af risikoen for opkastning. Unithiol kan også forårsage svære smerter på injektionsstedet, adskillige systemiske symptomer og, hos patienter med glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel, moderat til svær akut intravaskulær hæmolyse. Dette lægemiddel bør ikke gives sammen med jerntilskud. Unithiol er fremstillet af jordnøddederivater og anvendes derfor ikke til patienter med eller mistænkt for at have en jordnøddeallergi.

Natriumcalciumedetat kan forårsage tromboflebitis, som kan forebygges ved at administrere lægemidlet intravenøst i stedet for intramuskulært i en koncentration på mindre end 0,5%. Urinvejene bør kontrolleres for normal funktion, før behandling med natriumcalciumedetat påbegyndes. Alvorlige reaktioner på natriumcalciumedetat omfatter nyresvigt, proteinuri, mikroskopisk hæmaturi, feber og diarré. Nyretoksicitet er dosisrelateret og er reversibel i de fleste tilfælde. Bivirkninger af natriumcalciumedetat skyldes sandsynligvis zinkmangel.

Almindelige bivirkninger af succimer inkluderer hududslæt, gastrointestinale symptomer (f.eks. anoreksi, kvalme, opkastning, diarré, metallisk smag) og forbigående stigninger i leverenzymer.

Patienter med blykoncentrationer i blodet >10 μg/dl bør undersøges omhyggeligt, og de eller deres forældre bør informeres om blybeskyttelse.

Forebyggelse af blyforgiftning (saturnisme)

Patienter i risikogruppen bør få målt deres blyniveau i blodet regelmæssigt. Foranstaltninger, der reducerer risikoen for forgiftning i hjemmet, omfatter regelmæssig vask af hænder, børnelegetøj, sutter og overflader i hjemmet. Drikkevand, indendørs maling (undtagen i bygninger bygget efter 1978) og keramik fremstillet uden for USA bør testes for bly. Personer, der arbejder med bly, bør bruge passende personlige værnemidler, skifte støvler og tøj, før de vender hjem, og gå i bad før sengetid.