Behandling og forebyggelse af akut post-streptokok-glomerulonefritis

Behandling af akut poststreptokok glomerulonefritis består af følgende:

• Indvirkning på den ætiologiske faktor - streptokokinfektion (patienter og deres pårørende).
• Normalisering af blodtryk, reduktion af hævelse.
• Opretholdelse af vand- og elektrolytbalancen.
• Behandling af komplikationer (encefalopati, hyperkaliæmi, lungeødem, akut nyresvigt).
• Immunsuppressiv behandling - ved nefrotisk syndrom og langvarigt forløb.

I betragtning af sammenhængen mellem akut nefritis og streptokokinfektion kræver behandling af akut poststreptokok glomerulonefritis administration af et antibiotikum fra penicillingruppen i de første dage af sygdommen (f.eks. phenoxymethylpenicillin - 125 mg hver 6. time i 7-10 dage) og i tilfælde af allergi over for dem erythromycin (250 mg hver 6. time i 7-10 dage). Sådan behandling er primært indiceret, hvis sygdommen opstår efter faryngitis, tonsillitis, hudlæsioner, især ved positive resultater af hud- og halskulturer, samt ved høje titere af antistreptokokantistoffer i blodet. Langvarig antibakteriel behandling af akut poststreptokok glomerulonefritis er nødvendig i udviklingen af akut nefritis i forbindelse med sepsis, herunder septisk endokarditis.

Akut poststreptokok glomerulonefritis - behandling og diæt

I de første 3-4 uger af sygdommen, i tilfælde af stort ødem, makrohæmaturi, højt blodtryk og hjertesvigt, er det nødvendigt nøje at overholde sengeleje.

I sygdommens akutte fase, især ved udtalte tegn på nefritis (hurtigt indsættende med ødem, oliguri og arteriel hypertension), er det nødvendigt kraftigt at begrænse indtaget af natrium (op til 1-2 g/dag) og vand. I de første 24 timer anbefales det helt at stoppe med at indtage væske, hvilket i sig selv kan føre til et fald i ødem. Efterfølgende bør væskeindtaget ikke overstige dets udskillelse. Begrænsning af natrium og vand reducerer mængden af ekstracellulær væske, hvilket hjælper med at behandle arteriel hypertension. Ved et signifikant fald i fibromyalgi og oliguri anbefales det at begrænse proteinindtaget [op til 0,5 g/kg/dag)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling af ødem ved akut poststreptokok glomerulonefritis

På grund af den primære væskeretention, der bidrager til udviklingen af ødem ved akut poststreptokok glomerulonefritis, involverer behandling af akut poststreptokok glomerulonefritis begrænsning af natrium og vand:

• hypothiazid 50-100 mg/dag (ineffektiv med et signifikant fald i CF);
• furosemid 80-120 mg/dag (effektiv selv med reduceret CF);
• Spironolactoner og triamteren anvendes ikke på grund af risikoen for at udvikle hyperkaliæmi.

Lungeødem, som komplicerer forløbet af akut nefritisk syndrom, er normalt en konsekvens af hypervolæmi forårsaget af natrium- og væskeretention og ikke hjertesvigt. I dette tilfælde er digitalis ineffektivt og kan forårsage forgiftning.

Behandling af akut poststreptokok glomerulonefritis omfatter natrium- og væskerestriktion, potente loop-diuretika, morfin og ilt.

Behandling af arteriel hypertension ved akut poststreptokok glomerulonefritis

• En natrium- og vandbegrænset diæt, sengeleje og brug af diuretika (furosemid) kontrollerer normalt moderat hypertension (diastolisk blodtryk <100 mm Hg). Diuretika som en del af antihypertensiv behandling reducerer behovet for andre antihypertensive lægemidler.
• Vasodilatatorer - calciumkanalblokkere (nifedipin 10 mg gentagne gange i løbet af dagen) foretrækkes ved mere alvorlig og vedvarende hypertension.
• ACE-hæmmere anvendes med forsigtighed på grund af risikoen for hyperkaliæmi.
• Furosemid i store doser, intravenøs hydralazin, natriumnitroprussid og diazoxid er nødvendige som nødforanstaltninger ved hypertensiv encefalopati (genstridig hovedpine, kvalme, opkastning) på grund af hjerneødem.
• Diazepam (i modsætning til andre antikonvulsive midler metaboliseres det i leveren og udskilles ikke af nyrerne) parenteralt, intubation om nødvendigt - hvis der udvikles konvulsivt syndrom.

Akut nyresvigt og akut poststreptokok glomerulonefritis

Langvarig oliguri ved akut poststreptokokpolymerulonefritis forekommer hos 5-10% af patienterne.

Behandling af akut poststreptokok glomerulonefritis i disse tilfælde omfatter en skarp begrænsning af natrium og vand, kalium og protein i kosten. Ved stigende azotæmi og især hyperkaliæmi er hæmodialyse indiceret.

Moderat hyperkaliæmi observeres ofte ved akut poststreptokokal hypermerulonefritis; i tilfælde af alvorlig hyperkaliæmi skal der træffes nødforanstaltninger:

• furosemid i høje doser for at stimulere kaliurese;
• intravenøs insulin, glukose, calcium og natriumbicarbonat;
• akut hæmodialyse i tilfælde af udvikling af livstruende hyperkaliæmi.

[ 7 ], [ 8 ]

Immunsuppressiv behandling og akut poststreptokok glomerulonefritis

• For patienter med associeret og langvarigt nefrotisk syndrom (mere end 2 uger) er en stigning i kreatininniveauer, der ikke har tendens til at stige yderligere, men heller ikke vender tilbage til normalen, og hvis en nyrebiopsi ikke kan udføres, indiceret prednisolon [1 mg/kg/dag].
• Patienter med hurtigt progredierende nyresvigt skal have foretaget en nyrebiopsi. Hvis der findes halvmåneformede områder, anbefales en kortvarig kur med methylprednisolon-pulsbehandling (500-1000 mg intravenøst dagligt i 3-5 dage).

Forebyggelse af akut poststreptokok glomerulonefritis

Et særligt problem er diagnosticeringen af streptokokfaryngitis hos patienter uden nefritis, der klager over ondt i halsen. Da kun 10-15% af alle infektionssygdomme i svælget hos voksne er forårsaget af streptokokker, og når man isolerer en streptokokkultur fra svælget, opnås 10% falsk negative og 30-50% falsk positive resultater (især hos streptokokbærere), kan følgende kliniske tilgang anvendes til at beslutte, om antibiotika skal ordineres.

Feber, forstørrede mandler og cervikale lymfeknuder er mere almindelige ved streptokokinfektioner, og fraværet af disse tre symptomer gør streptokokinfektion usandsynlig. På grund af den høje forekomst af falsk positive og falsk negative resultater af bakteriologisk isolering af streptokokkultur fra halsen, bør antibiotika ordineres til alle patienter med den kliniske triade af feber, forstørrede mandler og cervikale lymfeknuder. I fravær af alle disse symptomer er antibiotikabehandling ikke indiceret, uanset resultaterne af bakteriologisk testning. Ved individuelle symptomer ordineres antibiotika, hvis der opnås positive resultater af bakteriologisk testning.

Da slægtninge til patienter med akut poststreptokok glomerulonefritis i de fleste tilfælde viser tegn på streptokokinfektion inden for 2-3 uger, og mere end 1/3 udvikler nefritis, er forebyggende behandling af akut poststreptokok glomerulonefritis med antibiotika til slægtninge og andre personer i risiko for infektion berettiget under epidemier.