Behandling megouretera

Megaureter behandling involverer altid en operativ indgreb (med undtagelse af vesikulær afhængige varianter af sygdommen). I tilfælde, hvor megaureter - en konsekvens af ureterocele, okkludere distale ureter sten eller andre hindringer for strømmen af urin, bør operation megaureter blive rettet mod dets fjernelse, og om nødvendigt kombineret med korrektion og ureter antireflux plast munden.

Grupper af operativ behandling megaureter afhængig af adgang til zonen i blære-ureter sphincter:

• intravezikalynыe;
• extravesical;
• kombineres.

Cohns operation (1975) fandt den største popularitet blandt de intravesiske metoder til reimplantation af urinlægen. Operation Barry er den mest succesrige variant af ekstravesikal ureterocystoanastomose. Blandt metoderne for uretero-cystoanastomose fra den kombinerede adgang er den mest aktive funktionen af Politano-Lidbetter.

Modellering af urinlægen

Mere bred dækning i denne artikel fortjener en sådan funktion af ureterocystoanastomose som modellering. Det er helt klart, at med en markant udvidelse af VMP med en mega-revisor er det ikke nok bare at omstrukturere evakueringen af urin. Under disse forhold er det nødvendigt at reducere diameteren af det forstørrede ureter, det vil sige at udføre sin "træning". Blandt måderne at "træne" urineren, har Kalitsinskys, Matisse, Hodson og Hendrens metoder fundet Lopatkin-Pugachev. Lopatkin-Lopatkina.

Efter urinering af urinblæren fra blæren tømmes den, hvilket fører til en delvis reduktion.

Skarp og stump måde at udføre en gradvis udvidelse af folderne og fremføringen af urineren mod nyrerne. I de fleste tilfælde er megoureteret begravet med embryonale bindevævsmembraner ("spikes"), der tjener som en fikseringsmekanisme af ureterale bøjninger. Dissektionen af disse "adhæsioner" gør det muligt at rette ureteren, hvilket som regel er langt forlænget. Denne "strimmel" ikke overtræder sit udbud og innervation blod, hvilket bekræftes af de data opfølgning af patienter opereret med normal kontraktile aktivitet af ureter (tilstedeværelsen tsistoidov på ekskretoriske urograms).

Den næste fase af modellering er tværgående resektion af urineren for at tilvejebringe den nødvendige længde til korrekt anvendelse af ureterocysto-anastomose. Det resekterede væv i uretervæggen henvises til histologisk undersøgelse, hvilket er afgørende for bestemmelsen af timingen af postoperativ opdeling af anastomosen og prognosen for genoprettelse af kontraktiliteten.

I den næste fase af operativ behandling af megaureter udfører en langsgående skrå resektion af urets distale del. Afhængig af patientens alder kan længden af langsgående resektion variere, men svarer som regel til den nederste tredjedel. NA Lopatkin producerer et duplikat ureter, og ikke hans resektion med det formål at opnå det mindste traume i urineren og den største bevarelse af sine neuromuskulære elementer. Når du udfører dally, anbefales det at bruge kniplinger, og ureterocystoanastomose bør anvendes i overensstemmelse med princippet om "inkwell-non-spillage".

Sutur af ureter langs sidevæggen udføres under anvendelse af et resorberbart suturmateriale på en kontinuerlig måde. Oplysning af urineren efter modellering skal sikre uhindret passage af urin under forhold med nedsat evakueringsfunktion, og dens diameter skal svare til størrelsen af blærevægens antireflux tunnel. Det videre forløb af operativ behandling af et megaureter adskiller sig ikke fra det i standardproceduren for ureterocystoanastomose. Umiddelbart inden anastomosen påføres, skylles urineren af et intuberende drænrør med den nødvendige diameter (10-12 SN). Afhængig af sværhedsgraden af sklerotiske ændringer i væggen, som bestemmes ved histologisk undersøgelse, udføres ureteralforing i 7 til 14 dage.

Histologisk undersøgelse viser som regel et kraftigt fald i nerve og elastiske fibre. Alvorlig sklerose i det muskulære lag med næsten fuldstændig atrofi af muskelbjælker, fibrose under slimlaget. Segmentær ureteritis.

Effektiviteten af ureterocystoanastomose med et megaureter afhænger af driftsmetoden, er 93-99%.

Med et meget markant fald i sekretorisk kapacitet af nyrerne (utilstrækkelig sekretion med dynamisk nephroscintigrafi mere end 95%) udfører nefroureterektomi.

En direkte trussel mod livet af patienten på grund af nyresvigt eller septisk komplikationer i megaureter udføre "redde" ureterokutaneostomiyu (seletøj, T-formet, terminal), som gør det muligt at trække patienten fra alvorlig tilstand. Senere, efter eliminering af hovedårsagen til udviklingen af megaureteret, udføres lukningen af ureterocutaneostom.

En alternativ måde at udlede urin fra VMP er perkutan punktering nephrostomi, som anses for mindre traumatisk end ureterocutaneostomi. I fremtiden behøver du ikke at udføre en reoperativ behandling af en megaureter for at lukke ureterocutaneumostomi.

Behandling af megouradera: minimalt invasive metoder

Nyligt mere og mere aktivt introducerede forskellige minimalt invasive metoder til behandling megaureters:

• endoskopisk dissektion; 
• sondering; 
• ballon dilatation; 
• stenting PMS i obstruktiv megaureter;
• endoskopisk indføring af volumendannende stoffer i ureteralhulen med et brydnings megaureter.

Manglen på data om de langsigtede konsekvenser af behandlingsmetoder med minimal invasiv megourarea bestemmer imidlertid den begrænsede anvendelse af disse metoder. Den primære anvendelse af minimalt invasive metoder er hos svækkede patienter; i nærværelse af alvorlig samtidig sygdom og med andre kontraindikationer til de almindeligt accepterede åbne metoder til operativ behandling af en megaureter.

Således, hurtig behandling megaureter ved neuromuskulær dysplasi ureter formål at genskabe passage af urin langs urinlederen bækken Moh ind i blæren, for at reducere længden og diameteren uden at ødelægge integriteten af den neuromuskulære apparat og dets eliminering TMR. Mere end 200 korrektionsmetoder til dens dysplasi er blevet foreslået. Valget af metode og en metode til kirurgi afhænger af arten og graden af kliniske manifestationer af sygdom, tilstedeværelse af komplikationer, patientens almentilstand.

Konservativ behandling megaureter er unpromising. Det kan anvendes i præoperativperioden, da det med det mest omhyggelige valg af antibakterielle midler er muligt at opnå remission af pyelonefrit i flere uger og meget sjældent i flere måneder.

Det er dog tilrådeligt at midlertidigt opgive kirurgi megaureter som differentialdiagnose mellem neuromuskulær dysplasi af ureter, funktionelle obstruktion, er yderst vanskeligt i små børn med opgørelser af normal nyrefunktion (radioisotop forskningsmetoder) ubalance af vækst.

Ved konstatering af tab af nyrefunktion er operativ behandling af megaureter vist.

Palliativ kirurgi (nephro-, pyelo-, uretero- og epicystostomi) er ineffektiv. Radikale metoder til behandling af neuromuskulær dysplasi af urinledere er vist. De bedste resultater opnås hos patienter, der opereres i 1. Og 2. Fase af sygdommen. De fleste patienter henvises til klinikken til urologisk undersøgelse og behandling i sygdommens III eller II-fase. I tredje fase er indikationer for kirurgi relativt, da processen i nyren og uret er praktisk talt irreversibel. Derfor kan effekten af behandling med megalouretere forbedres, især ved at forbedre diagnosticeringen af denne misdannelse, der er bredere introduktion urorentgenologicheskih undersøgelsesmetoder i praksis af børns somatiske hospitaler og klinikker.

Operativ behandling megaureter er vist på enhver alder efter diagnose og præoperativ forberedelse til generelle krav. Ventetiden for denne sygdom er uberettiget. Plastiske operationer giver det bedste resultat, jo tidligere blev de produceret.

Nephroureterektomi anvendes kun til irreversible destruktive forandringer i nyrerne, et kraftigt fald i dets funktion og tilstedeværelsen af en sund kontralateral nyre.

AY Pytel, A.G. Pugachev (1977) mener, at de vigtigste opgaver for rekonstruktiv og plastikkirurgi med neuromuskulær dysplasi ureter - excision websted, skaber en hindring for den normale modellering diameter kaliber neoimplantatsiya blære og antireflux kirurgi.

Erfaringen viser, at det ved en simpel reimplantation af urineren ikke er muligt at skabe en tilfredsstillende fungerende åbning, da den komplekse antiplux-mekanisme ved resektion af den distale del er beskadiget. Operativ behandling megaureter bør rettes mod normalisering af urodynamik og eliminering af MTCT. Direkte eller indirekte ureterocystoneostomi uden antirefluxkorrektion hos de fleste patienter er kompliceret af TMR, som fremmer erhvervet af irreversible destruktive processer i nyretanken. Antireflux-kirurgi kan være vellykket, forudsat at der oprettes en lang submukosal kanal. Diameteren på det reimplanterede ureter skal være tæt på det normale. Derfor er det ikke tilstrækkeligt at genskabe en overskydende længde langs længden ved rekonstruktion af urinlægen.

Operationer med megureter

Operation af Bischoff

Mobiliser den tilsvarende halvdel af urinblæren og bækkendelen. Ureteren bliver dissekeret og holder bækkenets del af afdelingen. Den forstørrede del af distaldelen resekteres. Resten af røret er dannet og syet sammen med den resterende del af ureterens indre vægdel. I tilfælde af bilaterale anomalier udføres kirurgisk behandling af megaureteret på begge sider.

J. Williams, efter resektion af megalocereraen, implantater urineren ind i blærens væg i skrå retning, hvilket skaber en "manchet" fra væggen.

Drift af V. Gregor

Gennemfør det nedre pararektale snit. Peritoneal taske ekspolierer og afledes i modsat retning. Urinlæggeren udsættes og isoleres ekstraperitonealt fra åbningen i blæren. Slip derefter bagvæg af blæren og dissekere det til slimhinden sammenløbet af ureter mod toppen i en afstand på 3 cm. Såret stable urinlederen, og blærevæggen sutureres over det knyttede suturer. Såret syes tæt.

V. Politano, V. Lidbetter reimplanted ureter først for 1-2 cm udføres under blære slimhinden og kun derefter fjernet til overfladen og fikseret.

Nogle forfattere udelukker indsnævring af urinørsåbningen og dens ende sutureres i den dannede åbning af blærens væg.

Operation NA. Lopatkinu-A.YU. Svidleru

Efter dannelsen af urinen ved metoden fra M. Bishov, er han nedsænket under den serøse membran af den nedadgående del af tyktarmen, det vil sige de udfører ureteroenteropexy. Ifølge forfatterne er urineren godt "implanteret" i det omkringliggende væv, og mellem tarm og urinleddet danner et vaskulært netværk, der giver yderligere blodtilførsel. Ulempen ved denne behandling megaureter er evnen til at udføre den kun på venstre side. Til højre kan nedsænkning kun være anti-peristaltisk, hvilket krænker urinpassagen. Desuden tillader denne operation ikke at eliminere udvidelsen af den nedre cystoid ureter. En væsentlig ulempe ved denne metode er behovet for fuldstændig mobilisering af den nedre cystoid, hvilket fører til fuldstændig avascularisering og denervering.

I betragtning af disse mangler er N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) har udviklet en ny teknik megaureter kirurgi, er dannelsen af murene ventil samtidig opretholde vaskularisering og innervation af ureter, det muskulære lag og en indsnævring af lumen til en forlænget del af den slidslignende gennem duplikatury.

Drift på. Lopatkin-LN. Lopatkina

Udført et bueformet snit i lysken. Den øvre vinkel af skæret kan nå kantbuen. Mobiliser den forstørrede del af urineren. Et særligt træk ved denne fase er en yderst forsigtig holdning til urets fartøjer. Det mest berørte område, mistede motilitet (sædvanligvis lavere tsistoid) resektion ikke grænserne mezhtsistoidnogo indsnævring og trækker sig tilbage 1 cm, det vil sige den nedre tsistoidu. Form duplikatury ureter for de resterende udvidet tsistoidov (med fuld bevarelse af sine fartøjer) på bussen en kontinuerlig sutur chrom catgut, fra mezhtsistoidnogo konstriktion. Sømene skal være tæt sammen. Et træk ved ureterocystoanastomose er dannelsen af en antireflux-rulle fra klappen af den nedre cystoid (foran dens åbning).

Åbningen ligner en sneglignende formation. Således duplikatury ureter etoprosvet indsnævres, og den resulterende blinde kanal tjener som anatomisk ventil: i den tid af vandladning eller intravesikalt tryk stigning urinstrøm siv at fylde ureter og begge af dens kanal. Blindkanalen, der oversvømmes med urin, med dens vægge kommer i kontakt med gennemgangen og dækker urinstrømmen fra blæren til bækkenet.

Operativ behandling megaureter, foreslået af NA. Lopatkin og LN Lopatkina (1978), afviger kvalitativt fra interventionerne baseret på resektion af urineren over bredden. Forfatterne opnår indsnævring af urinrummets lumen ikke ved at skære strimler af denne eller den pågældende bredde ud af det, men ved at skabe en kopi. Denne teknik har flere fordele. Resektion med bredde over en betydelig længde forstyrrer blodforsyningen til det unormale urinleder. Ved ardannelse af en lang såroverflade omdannes uret til et stift rør med alvorlig nedsat kontraktilitet. Dannelsen af duplikationen forstyrrer ikke dets blodforsyning, og på grund af "fordoblingen" af væggen er ureterens peristaltiske aktivitet en smule forøget. Med neoimplantation forhindrer den "fordoblede" væg, der danner en rulle omkring det kunstige hul, tilbagesvaling.

AV Lyulko (1981) udfører denne operation som følger. Med en nøgleformet snit bliver urineren eksponeret ekstraperitonealt og mobiliserer den gennem hele den forstørrede del. Derefter resekteres 2 cm fra blærens væg, den nedre cystoid resekteres og den distale ende af den gennem åbningen bliver invagineret ind i blæren. Under de resterende udvidede cystoider i urets centrale segment med bevarelse af dets mesenteri og kar udgør en duplikering ved at påføre dækket en kontinuerlig katgut sutur. Derefter føres den centrale ende med en specielt skabt klemme ind i blæren gennem den invaginerede distale ende. Begge ender syes med knudefulde catgut suturer. Hvis den indvendige ureters distale ende er meget smal og en ende ikke er mulig, dissekeres den langs længden og desuden med separate catgut suturer fastgjort til duplikationen.

AV Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) gennemførte eksperimentelle undersøgelser. Som viste, at den dannede "papilla" ikke atrofier, men fladder og bliver dækket af blæreepitelet. Selv med skabelsen af et højt intravesikalt tryk forhindrer den dannede anastomose i de fleste tilfælde starten af MTCT.

Det er yderst vanskeligt at udarbejde en behandlingsplan for patienter med bilateral neuromuskulær dysplasi af urinlægen i fase III af sygdommen med symptomer på CRF. Hos sådanne patienter kan kirurgisk behandling udføres i to faser. Indledningsvis pålægge nefrostomi. Og derefter udføre en radikal operation på distale afdelinger. I de senere år er sådanne taktikker blevet opgivet. For det første, intensiv afvænningsbehandling, antibakteriel behandling, et regime med tvungen hyppig vandladning.

Efter en vis forbedring i tilstanden følges et fald i aktiviteten af symptomerne på pyelonefritis af en radikal operation efterfulgt af en længere dræning af det opererede urin og blære. I sådanne patienter, effektive samtidige operationer på begge sider, som i den postoperative periode er meget stor risiko for akut pyelonephritis eller udvikling af purulent dens former i nyren, urinlederen dræning ikke betjent. I de tilfælde, hvor patientens tilstand ikke tillader en korrigerende operation på samme tid fra begge sider, anvendes en nephrostomi på den anden side.

Kirurgi for neuromuskulær dysplasi af urinledere bør betragtes som et trin i kompleks terapi. Før og efter operationen bør patienterne ordineres antiinflammatoriske stoffer strengt under kontrol af antibiotika. Til børn af yngre alder (op til 3 år) og ældre med kliniske manifestationer af kronisk nyresvigt i den umiddelbare postoperative periode ud over intensiv antibakteriel behandling indikeres infusionsterapi i 5-7 dage. Kontrol og korrektion af elektrolytkompositionen af blodplasma er normalisering af syre-base tilstand er nødvendig. Viser blodtransfusionsfraktionsdoser afhængigt af barnets alder med et interval på 2-3 dage, vitaminterapi. Med henblik på hurtigere hygiejne på hospitalet er det nødvendigt at vaske drænrørene indsat i urinerne og blæren, en opløsning af dimethylsulfoxid eller andre antiseptika.

Efter udskrivelse fra hospitalet, bør patienterne være under lægelig observation urolog og pædiatriske patienter - under opsyn af en børnelæge. Hver 10-14 dage uafbrudt i 10-12 måneder bør gennemføres antibakteriel behandling ud med en ændring af lægemidler, fortrinsvis baseret på analyse af bakteriologiske data og urin antibiogram. Det er formålstjenligt at kombinere den orale indgivelse af antibakterielle midler med deres lokale anvendelse af iontoforese (iontoforese antiseptiske midler, kaliumiodid, neostigmin, stryknin, induktotermnya, elektrisk). Formålet postoperativ hyaluronidase, pyrimidinbaser, aloe og andre biogene stimulanser bidrager til at forbedre blodforsyningen til det opererede ureter, skleroserende reduktion og styrkelse af reparative processer i væggen af urinvejene og i de omgivende væv.

Yderligere ledelse

Klinisk opfølgning af patienter, der har gennemgået kirurgisk behandling af et megaureter, bør udføres af en urolog og en nephrolog og børn i pædiatriske patienter. Den gode passabilitet af PMS og fraværet af forværringer af pyelonefriti i 5 år tillader barnet at blive taget i betragtning.

Outlook

Den postoperative prognose for en megaureter afhænger i høj grad af bevarelsen af nyrefunktionen.