Behandling af supraventrikulære takyarytmier

Akutbehandling af paroxysmal supraventrikulær takykardi har til formål at afbryde paroxysmen af takykardi og normalisere hæmodynamikken.

Stop af et anfald begynder med vagustests: vending af tungen på hovedet, håndstand, Aschners test, Valsalvas test, carotis sinusmassage, tryk på tungeroden. Hos små børn er det mest effektivt at vende tungen på hovedet i flere minutter.

Taktikken for akut lægemiddelbehandling afhænger af det elektrofysiologiske substrat for paroxysmal supraventrikulær takykardi. Akutbehandling af paroxysmal supraventrikulær takykardi med et smalt QRS-kompleks, såvel som med et bredt QRS på grund af funktionel blokade af His-bundtgrenene, begynder med intravenøs administration af adenosinfosfat (1% opløsning intravenøst via jetstrøm: op til 6 måneder - 0,5 ml, fra 6 måneder til 1 år - 0,8 ml, fra 1 år til 7 år - 1 ml, 8-10 år - 1,5 ml, over 10 år - 2 ml). Hvis administrationen er ineffektiv, kan den gentages to gange mere med et interval på mindst 2 minutter. Adenosinfosfat bremser ledningen gennem AV-knuden, afbryder reentry- mekanismen og hjælper med at genoprette sinusrytmen. Lægemidlet kan forårsage hjertestop, så det bør administreres under forhold, der tillader genoplivning, hvis det er nødvendigt. Hvis tredobbelt administration af adenosinfosfat er ineffektiv, administreres klasse IV antiarytmisk lægemiddel verapamil (0,25% opløsning intravenøst langsomt i en dosis på 0,1-0,15 mg/kg). Hvis takykardi fortsætter, anbefales intravenøs administration af klasse III-lægemidlet amiodaron. Lægemidlet er meget effektivt til at forebygge udvikling og stoppe ventrikelflimmer. Det har en lang halveringstid (fra 2 til 10 dage). Lægemidlets maksimale koncentration i blodet nås inden for 30 minutter. Om nødvendigt kan lægemidlet administreres over flere dage (højst 5 dage). Ved paroxysmer af atrieflatter, ektopisk og ge-entry atrietakykardi, ortodrom AV-reciprokating takykardi, kan anfaldet hos ældre børn (7-18 år) stoppes ved at administrere procainamid, som tilhører klasse 1a antiarytmiske lægemidler (10% opløsning intravenøst langsomt i en dosis på 0,1-0,2 ml/kg). Administrationen udføres under kontrol af EKG- og blodtryksdata og stoppes i tilfælde af et kraftigt fald i blodtrykket eller ved progressiv ekspansion af ventrikulærkomplekset på EKG'et. Hvis der er betingelser til stede, er det muligt at stoppe angrebet ved hjælp af radiofrekvenskateterdestruktion af den arytmogene zone. Denne type ikke-medicinsk behandling udføres på en røntgenoperationsstue.

Akut antiarytmisk behandling af paroxysmal supraventrikulær takykardi med et bredt QRS- kompleks (antidrom takykardi) omfatter klasse I-lægemidler (procainamid) og ajmalin, som har lignende elektrofysiologiske egenskaber. Det reducerer depolarisationshastigheden, øger repolarisationsvarigheden, refraktærperioder i atrier, ventrikler og accessoriske ledningsveje [2,5% opløsning intravenøst i en dosis på 1 mg/kg (1-2 ml) langsomt over 7-10 minutter i 10 ml isotonisk natriumchloridopløsning]. Lægemidlerne administreres under kontrol af EKG- og blodtryksdata; administrationen stoppes, når progressiv intraventrikulær ledningsforsinkelse og EKG-fænotypen af Brugada syndrom opstår. Langvarig hæmodynamisk signifikant antidrom paroxysmal supraventrikulær takykardi, samt anfald af atrieflatter med ledning gennem yderligere atrioventrikulære forbindelser, er indikationer for akut radiofrekvenskateterdestruktion af den unormale yderligere AV-forbindelse.

For at skabe gunstige betingelser, set fra et neurogent rytmereguleringssynspunkt, for lægemiddelinduceret lindring af takykardiparoxysmer, ordineres sedativer, aminophenylsmørsyre (det beroligende middel phenibut, som har en beroligende, angstdæmpende effekt og har elementer af nootropisk aktivitet) og carbamazepin (har en antidepressiv, membranstabiliserende og antiarytmisk effekt på grund af inaktivering af den indkommende natriumstrøm) umiddelbart efter udviklingen af paroxysmen. Ordination af disse lægemidler er især vigtig i tilfælde, hvor takykardianfald hos børn ledsages af udtalt psykoemotionel ophidselse og har en vegetativ farve. I tilfælde af et langvarigt anfald anbefales administration af diuretika. I tilfælde af ineffektivitet af kompleks lægemiddelbehandling, øget hjertesvigt, er implementering af øget transøsofageal stimulering og kardioversion op til 2 J/kg indiceret.

Rationel behandling af paroxysmal supraventrikulær takykardi i den interiktale periode påvirker det neurogene grundlag for arytmi og fremmer genoprettelsen af den neurovegetative balance i reguleringen af hjerterytmen. Nootropiske og nootropisk-lignende lægemidler [gamma-aminosmørsyre (aminalon), glutaminsyre] har en trofisk effekt på de vegetative reguleringscentre, fremmer øget cellernes metaboliske aktivitet, mobilisering af cellernes energireserver, regulering af kortikal-subkortikale forhold og har en mild og vedvarende stimulerende effekt på den sympatiske regulering af hjertet. Ved psykoemotionelle lidelser ordineres aminophenylsmørsyre (phenibut), som har en beroligende, angstdæmpende effekt og har elementer af nootropisk aktivitet. Ved paroxysmal supraventrikulær takykardi hos børn har langvarig administration af klassiske antiarytmiske lægemidler betydelige begrænsninger og påvirker den langsigtede prognose for paroxysmal supraventrikulær takykardi negativt.

I tilfælde, hvor takykardi er vedvarende, og der er behov for at tilslutte klassiske antiarytmika, bliver radiofrekvenskateterablation den foretrukne metode. Ved fastlæggelsen af indikationerne bør man overholde rimelig konservatisme hos små børn, hvilket er forbundet med en høj sandsynlighed for spontan forsvinden af rytmeforstyrrelsen inden 8 måneders alderen. Hos 30% af dem vender arytmien dog efterfølgende tilbage, hvilket fører til behov for observation og beslutningstagning om yderligere behandlingstaktikker. Hos børn under 10 år er risikoen for komplikationer under interventionel behandling højere end i den ældre aldersgruppe. Hos børn over 10 år er indikationerne for interventionelle metoder til behandling af takyarytmier sammenlignelige med dem for voksne patienter. Effektiviteten af radiofrekvensablation af supraventrikulære takykardier varierer ifølge forskellige forfattere fra 83 til 96% og afhænger af typen af arytmi, tekniske muligheder og klinikkens erfaring. Ved hyppig paroxysmal supraventrikulær takykardi (månedlige anfald) og manglende mulighed for interventionel behandling af arytmi (ung patient, lokalisering af elektrofysiologisk substrat i umiddelbar nærhed af strukturerne i hjertets ledningssystem eller epikardiel), kan en vedvarende antiarytmisk effekt opnås med det antikonvulsive lægemiddel carbamazepin (i en dosis på 5-10 mg/kg pr. dag i 2-3 doser over længere tid), som har en antidepressiv, membranstabiliserende og antiarytmisk effekt på grund af inaktivering af den indkommende natriumstrøm. Hos børn i førskolealderen, med vedvarende hyppige og/eller hæmodynamisk ustabile anfald af paroxysmal supraventrikulær takykardi på baggrund af lægemiddelbaseret behandling og ineffektiviteten af carbamazepin (finlepsin), er en behandling med antiarytmiske lægemidler mulig: amiodaron eller propafenon.

Målene med rationel lægemiddelbehandling af ikke-paroxystisk supraventrikulær takykardi er korrektion af neurovegetative lidelser, der bidrager til funktionen af unormale elektrofysiologiske mekanismer for myokardiel excitation (basisbehandling) og direkte indvirkning på det elektrofysiologiske substrat for arytmi (antiarytmiske lægemidler). Basisbehandling hjælper med at genoprette den beskyttende funktion af det sympatiske-binyresystem og har en trofisk effekt på de autonome reguleringscentre, hvilket genopretter balancen i den autonome regulering af hjerterytmen, som hos børn med ikke-paroxystisk supraventrikulær takykardi er forskudt mod den relative overvægt af parasympatiske påvirkninger. Til dette formål ordineres børn med ikke-paroxysmal supraventrikulær takykardi nootropiske og vegetotropiske lægemidler med en stimulerende virkningskomponent (gamma-aminosmørsyre (aminalon), glutaminsyre, pyritinol (pyriditol)). Neurometaboliske stimulanter har varierende grader af antiasthenisk, sympatomimetisk, vasovegetativ, antidepressiv og adaptogen (forbedrer tolerance over for eksogene stressfaktorer) virkning. Børn med ikke-paroxysmal supraventrikulær takykardi ordineres disse lægemidler skiftevis i 2-3 måneder hver (den samlede varighed af det første forløb er 6 måneder). Med en pålidelig reduktion i sværhedsgraden af arytmi efter det første forløb ordineres et gentaget forløb i 3 måneder. Hvis der påvises tegn på diastolisk myokarddysfunktion ifølge ekkokardiografidata, udføres forstyrrelser i processen med repolarisering ifølge EKG-data, stresstest og metabolisk terapi. Til dette formål ordineres antihypoxantia og antioxidanter, vitaminer og vitaminlignende midler, makro- og mikroelementer: levocarnitin oralt 50-100 mg/dag i 1-2 måneder, kudesan oralt 10-15 dråber dagligt i 2-3 måneder, actovegin intramuskulært 20-40 mg i 5-10 dage.

Indikationer for interventionel behandling af børn med ikke-paroxystisk supraventrikulær takykardi er ikke-paroxystiske, tilbagevendende (kontinuerligt tilbagevendende) supraventrikulære takykardier af forskellig genese med udvikling af arytmogen myokarddysfunktion hos børn i alle aldre med ineffektivitet af lægemiddelbehandling og fravær af kontraindikationer for interventionel behandling. Indikationer for ordination af klassisk antiarytmisk behandling (antiarytmiske lægemidler i klasse I-IV) ligner dem for interventionel behandling. Derfor er ordination af antiarytmiske lægemidler kun mulig i nærvær af kontraindikationer for interventionel behandling. Metoder til interventionel behandling af supraventrikulær takykardi er generelt anerkendte. Hos børn er det vigtigt at anvende den mest skånsomme protokol for radiofrekvenseffekter.

Ved paroxysmal supraventrikulær takykardi vurderes effektiviteten af lægemiddelbaseret behandling tidligst efter 3-6 måneder. Positiv dynamik med hensyn til symptomer fremstår konsekvent og har bestemte mønstre. I starten er der en ændring i det døgnrytmiske mønster i forekomsten af takykardianfald: de mest ugunstige nat- og aftenparoxysmer erstattes af dag- eller morgenparoxysmer. Derefter ændres karakteren af lindringen af supraventrikulære takykardianfald: anfald, der tidligere kun blev lindret ved intravenøs administration af antiarytmika, bliver modtagelige for lindring ved vagustests. Og endelig er der et fald i anfaldenes varighed og hyppighed, efterfulgt af forsvinden af paroxysmer.

Effektiviteten af radiofrekvenskateterablation vurderes intraoperativt baseret på særlige elektrofysiologiske kriterier, såvel som i den tidlige og sene postoperative periode baseret på forsvinden af anfald både i den tidlige og sene periode, og umuligheden af at provokere forekomsten af en paroxysme af takykardi af den tidligere morfologi under en særlig protokol for transøsofageal atriestimulation. Undersøgelsen udføres tidligst 3 måneder efter interventionel behandling. I tilfælde af interventionel behandling, når der opereres i et område, der er anatomisk tæt på strukturerne i det normale hjerteledningssystem, kan der forekomme en fuldstændig tværgående blokade, hvilket vil føre til behovet for implantation af en elektrisk pacemaker. Sandsynligheden for at udvikle denne komplikation med moderne teknologier til udførelse af denne procedure er lav. Når det elektrofysiologiske substrat for supraventrikulær takykardi er lokaliseret subepikardielt, i umiddelbar nærhed af strukturerne i hjertets primære ledningssystem, koronararterierne, kan proceduren for radiofrekvenskateterablation betragtes som upassende på grund af risikoen for komplikationer. I disse tilfælde bør hovedvægten lægges på lægemiddelbehandling - en kombination af basal og antiarytmisk terapi; hvis en sådan behandling er ineffektiv, betragtes prognosen som ugunstig.