Behandling af otogene intrakranielle komplikationer og otogen sepsis

Det vigtigste patogenetiske princip for behandling af intrakranielle otogene komplikationer er eliminering af det purulente fokus i øret.

Målet med behandling af otogene intrakranielle komplikationer er at forbedre patientens generelle tilstand og eliminere eksisterende neurologiske symptomer. For at opnå disse mål er dræning af det infektiøse fokus og tilstrækkelig intensiv antibakteriel behandling nødvendig, uanset patientens tilstands sværhedsgrad.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Indikationer for indlæggelse er en historie med akutte eller kroniske øresygdomme, forekomst af akut eller forværring af kronisk purulent mellemørebetændelse, kramper, psykiske lidelser, klager over hovedpine, kvalme, opkastning, feber, påvisning af meningeale symptomer. Patienter med mistanke om intrakranielle komplikationer kræver akut indlæggelse på en specialiseret medicinsk institution, og hvis diagnosen bekræftes, underkastes de akut kirurgisk behandling.

Ikke-medicinsk behandling

I de senere år er følgende typer ikke-medicinsk behandling blevet anvendt til behandling af otogene intrakranielle komplikationer:

1. ekstrakorporal blodbestråling, stimulering af specifik og ikke-specifik immunitet;
2. hyperbarisk iltning i den postoperative periode for at aktivere vævsmetabolisme under forhold med øget partialtryk af ilt. Efter hyperbariske iltningssessioner observeres et fald i intrakraniel hypertension. Effekten af hyperbarisk iltning manifesterer sig også i et hurtigere fald i kropstemperaturen, positiv dynamik i reparative processer i det kirurgiske sår, hvilket er forbundet med hurtigere lysis af nekrotisk væv og aktivering af regenerative processer;
3. plasmaferese;:
4. hæmosorption;
5. blodtransfusion;
6. transfusion af frisk frossen plasma.

Lægemiddelbehandling af otogene intrakranielle komplikationer og otogen sepsis

Et af de vigtige aspekter ved postoperativ behandling af patienter med otogene intrakranielle komplikationer er kompleks intensiv lægemiddelterapi. Lægemiddelbehandling af otogene intrakranielle komplikationer omfatter først og fremmest brugen af antibiotika. Antibakteriel behandling bør begynde med store doser antibiotika og udføres ved hjælp af alle de vigtigste administrationsveje for lægemiddel (intravenøst - for at skabe den maksimale koncentration af antibiotika i blodet; intramuskulært - for at sikre en understøttende antibakteriel effekt). Den mest effektive er regional administration af antibiotika i cerebrospinalvæsken eller hjernens arteriesystem.

Patienter med purulent-inflammatoriske læsioner i hjernen modtager normalt akut behandling, og før starten af antibakteriel behandling er det umuligt at bestemme de specifikke patogener for infektionen. Derfor bør valget af empirisk antibakteriel behandling baseres på viden om de mest sandsynlige patogener og data om antibiotikaresistens i regionen.

Når man ordinerer antibakteriel behandling til en patient med en intrakraniel komplikation af otogen oprindelse, er det nødvendigt at tage hensyn til både lægemidlets aktivitet mod de formodede patogener (især resistens over for beta-laktamaser) og dets evne til at trænge ind i blod-hjerne-barrieren.

Bakteriekultur og antibiotikafølsomhedstest bør udføres hurtigst muligt. Indtil resultaterne af den bakteriologiske undersøgelse er opnået, bør der dog ordineres empirisk behandling, herunder samtidig administration af to eller tre antibiotika. En yderst effektiv behandlingsregime omfatter to antibiotika, hvoraf det ene kan være en semisyntetisk penicillin eller en anden generations cefalosporin, og det andet er et aminoglykosidantibiotikum. Antibiotika administreres i maksimale terapeutiske koncentrationer. Efter at have modtaget resultaterne af den bakteriologiske undersøgelse af cerebrospinalvæsken og identificeret patogenet, kan målrettet behandling ordineres. Når benzylpenicillin anvendes som det primære antibiotikum, anvendes dets natriumsalt i en dosis på 30-50 millioner U/dag, jævnt fordelt over 6-8 doser. Det skal bemærkes, at penicillin ikke har mistet sin terapeutiske værdi i mange infektioner den dag i dag. Det er også nødvendigt at tage højde for, at det er et af de billigste antibiotika. Afhængigt af effekten fortsætter denne behandling i 3-5 dage, efterfulgt af en overgang til vedligeholdelsesdoser på 12-18 millioner U/dag.

Blandt de semisyntetiske bredspektrede penicilliner, der er resistente over for beta-laktamaser, er de mest kendte kombinationer amoxicillin + clavulansyre og ampicillin + sulbactam, som også har antianaerob aktivitet.

Hvis der identificeres eller mistænkes anaerober blandt patogenerne, anvendes metronidazol intravenøst i kombination med antistafylokokpenicillin (oxacillin). Denne kombination er meget anvendt og har gentagne gange bevist sin høje effektivitet i forbindelse med akutbehandling af de mest alvorlige patienter med purulent-septiske komplikationer i hjernen. En ret tilfredsstillende klinisk effekt, bekræftet af bakteriologiske undersøgelser, opnås også hos patienter med alvorlige intrakranielle komplikationer ved brug af cefalosporiner af III-IV generation.

I øjeblikket anvendes lægemidler som ceftriaxon, cefotaxim og ceftazidim i vid udstrækning. De tilhører tredje generation af cefalosporiner. Især ceftazidim, der anvendes parenteralt med 1-2 g hver 8.-12. time, er det foretrukne lægemiddel mod pseudomonasinfektion. Fjerde generations cefalosporin cefepim, der er karakteriseret ved et bredt virkningsspektrum, kan bruges til at behandle patienter med neutropeni og svækket immunitet. Cefalosporiner kombineres sjældent med andre antibiotika, men kombinationer med aminoglykosider og metronidazol er mulige.

Glykopeptider er stort set den eneste gruppe af antibiotika, der bevarer høj aktivitet mod stafylokokker og enterokokker, der er resistente over for andre antibiotika. Vancomycin er også indiceret i tilfælde af ineffektivitet eller intolerance over for penicilliner eller cephalosporiner. Det skal bemærkes, at vancomycin bør klassificeres som en reservegruppe og kun anvendes i situationer, hvor andre antibiotika er ineffektive.

Sammen med forskellige typer mikroorganismer har forskellige svampe (aspergillose, candidiasis, penicillinose osv. observeres oftest) i de senere år været årsagen til alvorlige purulent-inflammatoriske læsioner i øret og i nogle tilfælde intrakranielle otogene komplikationer. Blandt svampedræbende lægemidler er det mest passende at bruge triazoler (ketoconazol, fluconazol, itraconazol). I nogle tilfælde er det muligt at anvende amphotericin B.

Intracarotid administration af antibiotika udføres ved punktering af den fælles halspulsåre eller ved hjælp af et standard vaskulært kateter, der indsættes i den fælles halspulsåre. Den mest bekvemme og sikre måde er at indsætte et kateter i halspulsåren gennem den superficielle temporale arterie. Dosis af antibiotika, der administreres i halspulsåren, er 0,5-1,0 g, og lægemidlet ordineres to gange dagligt. Under kateterisering af den fælles halspulsåre administreres antibiotika kontinuerligt ved hjælp af en anordning til administration af lægemidler, og den daglige dosis af lægemidlet kan nå op på 2 g. Den daglige mængde infusionsopløsning er 1-1,5 l/dag. Basis for infusioner er Ringer-Locke-opløsning eller 0,9% natriumchloridopløsning med tilsætning af heparin, proteinnedbrydningshæmmere og antispasmodika.

Endolumbal administration af antibiotika udføres 1-2 gange dagligt. De foretrukne lægemidler til disse formål er cephalosporiner, aminoglykosider i en dosis på 50-100 mg. Fjernelse af 10-15 ml cerebrospinalvæske under lumbalpunkturer er også et vigtigt element i cerebrospinalvæskesaneringen. Acceleration af cerebrospinalvæskesaneringen opnås ved at udføre cerebrospinalvæskesorption. For de fleste tilfælde af meningitis forårsaget af gramnegative bakterier kræves 10-14 dages behandling, efter at cerebrospinalvæskekulturerne er blevet sterile. For stafylokokmeningitis er behandlingsvarigheden normalt 14-21 dage.

Funktioner ved antibiotikabehandling i behandlingen af hjerneabscesser

Valget af antibiotika til behandling af bakterielle abscesser afhænger af mange faktorer, hvoraf den vigtigste er typen af patogen. I denne henseende er det nødvendigt at dyrke abscessens indhold, før der ordineres antibakterielle midler. Andre faktorer er antibiotikas evne til at trænge ind i absceshulen, deres bakteriedræbende eller bakteriostatiske egenskaber og virkningsspektrum. Før patogenet isoleres, ordineres antibiotika mod de mest sandsynlige infektiøse agenser. Hvis kilden er kronisk purulent mellemørebetændelse, bør der antages en blandet aerob og anaerob infektion, og behandlingsregimet bør omfatte bredspektrede antibiotika. I dette tilfælde er det muligt at ordinere metronidazol (dækker anaerobe mikroorganismer), som perfekt trænger ind i absceshulen, og benzylpenicillin til at virke på grampositive bakterier (selvom halvdelen af de patogener, der i øjeblikket er isoleret, er resistente over for det). I denne henseende anbefales beta-lactamase-resistente semisyntetiske penicilliner eller vancomycin. Hos svækkede og tidligere behandlede patienter er det nødvendigt at ordinere antibakterielle midler, der virker på gramnegative bakterier.

Langvarig brug af antibiotika i stadiet med begrænset encefalitis gør det muligt at opnå succes med behandlingen af sygdommen. Gode behandlingsresultater er opnået hos patienter med små bylder (gennemsnitlig diameter 2,1 cm), især når infektionskilden er kendt. Ved flere bylder kan antibiotika anvendes som den eneste type behandling til formationer mindre end 2,5 cm i diameter, forudsat at en kultur af patogenet opnås fra mindst én byld.

For at vaske abscesskaviteten anvendes en 0,9% natriumchloridopløsning med inklusion af bredspektrede antibiotika, der ikke har epileptogen aktivitet, med en hastighed på 0,5 g pr. 500 ml opløsning; proteolytiske enzymer: proteinnedbrydningshæmmere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling af flere abscesser

Akut kirurgisk indgreb er påkrævet ved flere abscesser, der er større end 2,5 cm i diameter, eller som forårsager en mærkbar masseeffekt. Hvis alle abscesser er mindre end 2,5 cm i diameter og ikke forårsager en masseeffekt, aspireres indholdet af den største absces til mikrobiologisk undersøgelse. Antibiotika bør udsættes, indtil materiale til dyrkning er opnået. Bredspektrede antibiotika anvendes i afventning af dyrkningsresultater, og derefter anvendes antibakterielle midler i henhold til resultaterne af patogenidentifikation i mindst 6-8 uger, og hos svækkede patienter i mere end 1 år.

Således findes der i øjeblikket et betydeligt antal forskellige antibakterielle lægemidler, hvis separate eller kombinerede anvendelse gør det muligt at dække hele spektret af mulige patogener i alvorlige infektiøse læsioner i ØNH-organerne. Ved ordination af behandling skal lægen tage hensyn til sygdommens sværhedsgrad, den mistænkte patogens karakteristika, muligheden for eksistens og udvikling af resistens over for det lægemiddel, der anvendes under behandlingen.

Etiotropisk antibakteriel terapi skal kombineres med aktiv patogenetisk og symptomatisk behandling.

I tilfælde af otogene kirurgiske komplikationer udføres dehydrering og afgiftningsbehandling. Følgende lægemidler administreres intravenøst: mannitol 30-60 g i 300 ml 0,9% natriumchloridopløsning én gang dagligt, furosemid 2-4 ml dagligt; magnesiumsulfat 10 ml; dextrose 20 ml og natriumchlorid 15-30 ml; methenamin 3-5 ml; hydroxymethylquinoxylindioxid - 300 mg; hæmodez - 250-400 ml; ascorbinsyre - 5-10 ml; glukokortikoider (prednisolon, hydrocortison). Derudover administreres antihistaminer og B-vitaminer subkutant og intramuskulært, og pentoxifyllin 200-300 mg intravenøst.

Som symptomatisk behandling ordineres hjerteglykosider, analeptika og smertestillende midler efter indikation. Ved psykomotorisk agitation administreres diazepam 2-4 ml intravenøst.

Ved sigmoid sinus-trombose og otogen sepsis ordineres antikoagulantia, primært natriumheparin (fra 10.000 til 40.000-80.000 U pr. dag). Behandling med antikoagulantia udføres under kontrol af blodets størkningstid eller blodets protrombinniveau. Antikoagulantbehandling fremmer udvaskningen af mikroorganismer fra mikrocirkulationsdepoter og sikrer antibiotikas penetration i de mest afsidesliggende områder af vaskulærlejet. Proteolytiske enzymer anvendes også (intramuskulært).

Da disse patienters immunsystem oplever betydelig stress og fungerer under tilstande, der er tæt på kritiske, bør der lægges særlig vægt på immunterapi, både passiv og aktiv (antistafylokokplasma, antistafylokokimmunoglobulin, immunkorrektorer af organisk, uorganisk og vegetabilsk oprindelse osv.).

Ved intensiv pleje af patienter med otogene intrakranielle komplikationer er det nødvendigt at tage hensyn til biokemiske indikatorer for homeostase og korrigere dem.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling er den førende metode til behandling af otogene intrakranielle komplikationer. Målet med kirurgisk indgreb er at eliminere det primære purulent-inflammatoriske fokus i mellemøret eller det indre øre. Dette resultat kan opnås ved bred blotlægning af dura mater og om nødvendigt punktering af hjernen eller lillehjernen, åbning eller dræning af bylden. Operationer for otogene intrakranielle komplikationer er beskrevet i et separat kapitel.

Videre ledelse

Videre behandling af patienter, der har lidt otogene intrakranielle komplikationer, består af dynamisk observation af en øre-næse-hals-læge og neurolog.

På grund af den høje hyppighed af epileptisk syndrom i den akutte periode af sygdommen og efter kirurgisk behandling, ordineres alle patienter med subdural empyem antikonvulsiva i et år efter operationen.

Vejrudsigt

En af de vigtigste faktorer, der bestemmer resultatet, er den præoperative neurologiske status. Dødeligheden varierer fra 0 til 21% hos bevidste patienter, op til 60% hos patienter med tegn på dislokation og op til 89% hos komatøse patienter.

Enhver læge, der er i færd med at behandle en patient med akut eller kronisk purulent mellemørebetændelse, skal huske muligheden for intrakranielle komplikationer, og hvis de mistænkes, skal patienten straks henvises til et øre-næse-hals-hospital.

Et gunstigt resultat af otogene intrakranielle komplikationer afhænger af rettidig diagnose, kirurgisk indgreb på det berørte øre, hurtig eliminering af den intrakranielle læsion, brug af et kompleks af antibiotika, der er følsomme over for denne flora, samt andre lægemidler i passende doser, og korrekt behandling af patienten i den postoperative periode.

Ved sinusogen sepsis er prognosen gunstig i langt de fleste tilfælde. Dødeligheden er 2-4%. Ved et markant fald i resistens og en ændring i kroppens reaktivitet kan fulminante former for sepsis observeres. Prognosen for dem er ugunstig.

[ 5 ], [ 6 ]