Behandling af otogene intrakraniale komplikationer og otogen sepsis

Det primære patogenetiske princip for behandling af intrakraniale otogene komplikationer er eliminationen af et purulent fokus i øret.

Formålet med behandling af otogene intrakraniale komplikationer er at forbedre patientens generelle tilstand, forsvinden af de eksisterende neurologiske symptomer. For at opnå disse mål, uanset hvor alvorlig patientens tilstand er, er det nødvendigt at dræne det infektiøse fokus og gennemføre tilstrækkelig intensiv antibiotikabehandling.

Indikationer for indlæggelse

Indikationer for indlæggelse er en historie af akutte eller kroniske sygdomme i ørerne, udseendet af baggrunden af akut eller forværring af kroniske suppurativ otitis media, kramper, psykiske lidelser, klager over hovedpine, kvalme, opkastning, feber, identifikation af meningiale symptomer. Patienter med mistanke om intrakranielle komplikationer har brug for akut indlæggelse i en specialiseret lægeinstitution, og ved bekræftelse af diagnosen er genstand for akut kirurgisk behandling.

Ikke-medicinsk behandling

I de senere år er følgende typer af ikke-lægemiddelbehandling blevet anvendt til behandling af otogene intrakranielle komplikationer:

1. zkstrakorporalnoe bestråling af blod, stimulering af specifik og ikke-specifik immunitet;
2. hyperbarisk oxygenation i den postoperative periode for at aktivere vævsmetabolisme under betingelser med forøget partielt oxygentryk. Efter sessions med hyperbarisk oxygenation er der et fald i intrakraniel hypertension. Virkning af hyperbar oxygen afspejles også i et hurtigere fald i legemstemperatur, den positive dynamik reparative processer i operationssåret, som er forbundet med en hurtigere lysering af nekrotiske væv og aktivering regeneregenerativnyh processer;
3. plasmaferese;
4. hemosorption;
5. blodtransfusion;
6. transfusion af friskfrosset plasma.

Medicinsk behandling af otogene intrakraniale komplikationer og otogen sepsis

Et af de vigtige aspekter ved postoperativ behandling af patienter med otogennymi intrakraniale komplikationer er komplekse intensiv medicinering. Medicinsk behandling af otogene intrakraniale komplikationer omfatter først og fremmest anvendelsen af antibiotika. Antibiotikabehandling skal begynde med en stor dosis af antibiotika og udføres under anvendelse af alle de grundlæggende måder narkotika administration (intravenøs - for at skabe den maksimale koncentration af antibiotikum i blodet, intramuskulært - til understøtning af antibakterielle virkning). Den mest effektive regionale administration af antibiotika i cerebrospinalvæsken eller hjernens arterielle system.

Patienter med purulente inflammatoriske læsioner i hjernen modtager normalt akut pleje, og inden indledningen af antibiotikabehandling er det umuligt at identificere specifikke patogener af infektion. Valget af empirisk antibiotikabehandling bør derfor baseres på viden om de mest sandsynlige patogener og data om antibiotikaresistens i regionen

Når tildele antibiotisk terapi til en patient med intrakraniel komplikation otogennyh natur må betragtes som aktiviteten af lægemidlet mod formodede patogener (især resistens over for beta-lactamase), og dets evne til at gennemtrænge blod-hjerne-barrieren.

Bakteriesåning og en test for følsomhed overfor antibiotika bør udføres hurtigst muligt. Før man modtager resultaterne af bakteriologisk forskning, bør man imidlertid foreskrive empirisk behandling, herunder administration af to eller tre antibiotika samtidigt. Et meget effektivt behandlingsregime, herunder to antibiotika, hvoraf den ene kan være semisyntetisk penicillin eller anden generation cefalosporin, den anden er aminoglycosidgruppen antibiotikum. Antibiotika administreres ved de maksimale terapeutiske koncentrationer. Efter at have modtaget resultaterne af bakteriologisk undersøgelse af cerebrospinalvæsken og identifikation af patogenet, kan målrettet terapi ordineres. Ved anvendelse af benzylpenicillin som hoved antibiotikum anvendes dets natriumsalt i en dosis på 30-50 millioner enheder / dag med en ensartet fordeling ved 6-8 receptioner. Det skal bemærkes, at penicillin ikke har mistet sin terapeutiske betydning for mange infektioner hidtil. Vi skal tage hensyn til, at dette er et af de billigste antibiotika. Afhængig af effekten fortsætter denne terapi i 3-5 dage med den efterfølgende overgang til vedligeholdelsesdoser - 12-18 millioner enheder / dag.

Blandt de semisyntetiske penicilliner af et bredt spektrum af virkninger, resistente over for beta-lactamaser. De mest kendte kombinationer er amoxicillin + clavulansyre og ampicillin + sulbactam, som også har antianaerob aktivitet.

Hvis mellem patogenerne identificeres eller forventes anaerober, administreres metronidazol i kombination med antistaphylokok penicillin (oxacillin) intravenøst. Denne kombination er meget udbredt og har gentagne gange bekræftet sin høje effektivitet til at yde akutpleje til de mest alvorlige patienter med purulent-septiske komplikationer i hjernen. En fuldstændig tilfredsstillende klinisk virkning, bekræftet af bakteriologiske undersøgelser, opnås også hos patienter med svære intrakraniale komplikationer ved anvendelse af cephalosporiner af III-IV-generationen.

I øjeblikket anvendes sådanne stoffer som ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim i vid udstrækning. Relateret til tredje generation af cefalosporiner. Især er ceftazidim, der anvendes parenteralt i 1-2 g hver 8-12 timer, det valgte lægemiddel til Pseudomonas aeruginosa infektion. Cephalosporin IV generation cefepim, der er karakteriseret ved en lang række effekter, kan anvendes til behandling af patienter med neutropeni og nedsat immunitet. Cephalosporiner kombineres sjældent med andre antibiotika, men kombinationer med aminoglycosider, metronidazol er mulige.

Glycopeptider repræsenterer næsten den eneste gruppe antibiotika, der bevarer høj aktivitet mod resistent over for andre antibiotika af stafylokokker og enterokokker. Vancomycin er også indiceret, hvis penicilliner eller cefalosporiner er ineffektive eller intolerante. Det skal bemærkes, at vancomycin bør indgå i reservegruppen og kun anvendes i situationer, hvor andre antibiotika er ineffektive.

Sammen med forskellige typer af mikroorganismer i nyere årsag til alvorlige kroniske inflammatoriske øre læsioner og intrakranielle komplikationer otogennyh i nogle tilfælde er en række forskellige svampe (mere almindelige i aspergillose, candidiasis, penitsillinoz et al.). Blandt svampedræbende stoffer er den mest hensigtsmæssige anvendelse af triazoler (ketoconazol, fluconazol, itraconazol). I nogle tilfælde er anvendelsen af amphotericin B.

Intrakarotidnoe introduktion af antibiotika udføres ved punktering af den fælles halspulsårer eller ved hjælp af et standard vaskulært kateter indsat i den fælles halspulsårer. Det mest hensigtsmæssige og sikre er at holde et kateter i halspulsåren gennem overfladisk temporal arterie. Dosis af antibiotika administreret i halspulsåren er 0,5-1,0 g, lægemidlet indgives to gange om dagen. Da den fælles carotidarterie kateterisation udføres kontinuerligt tilsætte antibiotika ved hjælp af apparatet til lægemiddelindgivelse, kan den daglige dosis være op til 2 gram daglig infusion mængde opløsning er 1-1,5 l / dag. Basis for infusioner er Ringer-Locke-opløsning eller 0,9% opløsning af natriumchlorid med tilsætning af heparin, proteinasehæmmere, antispasmodik.

Endolumbal administration af antibiotika udføres 1-2 gange om dagen. De valgte lægemidler til disse formål er cephalosporiner, aminoglycosider i en dosis på 50-100 mg. Udskillelse af 10-15 ml cerebrospinalvæske under lumbal punktering er også et vigtigt element i sanering af cerebrospinalvæsker. Acceleration af sanering af cerebrospinalvæsken opnås ved at udføre væskeosorption. For de fleste tilfælde af meningitis forårsaget af gramnegative bakterier kræves en 10-14 dages behandling, efter at cerebrospinalvæsken er blevet steril. For stafylokok meningitis er behandlingsvarigheden sædvanligvis 14-21 dage.

Funktioner af antibiotikabehandling ved behandling af hjerneabcesser

Udvælgelse af antibiotika til behandling af bakterielle byld afhænger af mange faktorer, hvoraf de vigtigste er den form for patogen. I denne henseende er det nødvendigt at såge indholdet af abscessen selv inden udnævnelsen af antibakterielle midler. Andre faktorer er evnen af antibiotika trænger ind i absces hulrum, dets baktericide eller bakteriostatiske egenskaber og virkningsspektrum. Inden isolering af patogenet er antibiotika ordineret mod de mest sandsynlige infektiøse midler. Hvis kilden er en kronisk suppurativ otitis media, må det antages, blandet aerob og anaerob infektion og behandlingsregimet bør omfatte bredspektrede antibiotika. I dette tilfælde er opgaven er mulig metronidazol (overlapper anaerobe mikroorganismer), som trænger udmærket ind i byld hulrum og benzylpenicillin til indsats på grampositive bakterier (selv om halvdelen af øjeblikket er afsat bakterieresistens over for det). I denne henseende anbefales det til beta-lactamase-resistente semisyntetiske penicilliner eller vancomycin. Forsvagte og forbehandlede patienter har brug for udnævnelse af antibakterielle midler, der påvirker gramnegative bakterier.

Langvarig brug af antibiotika i scenen med begrænset encephalitis muliggør succes i behandlingen af sygdommen. Gode behandlingsresultater opnås hos patienter med små abscesser (gennemsnitlig diameter 2,1 cm), især når kilden er kendt. Med flere abscesser kan antibiotika anvendes som den eneste behandlingstype for læsioner mindre end 2,5 cm i diameter, forudsat at kulturen af patogenet opnås fra mindst en abscess.

For at vaske abscesshulen anvendes en 0,9% opløsning af natriumchlorid, herunder bredspektret antibiotika, der ikke har epileptogen aktivitet, fra 0,5 g pr. 500 ml opløsning; proteolytiske enzymer: inhibitorer af proteinaffald.

[1], [2], [3], [4]

Behandling af multiple abscesser

Uopsættelig kirurgisk indgreb skal udføres med flere brystformer, der overstiger 2,5 cm i diameter eller forårsager en mærkbar masseffekt. Hvis alle abscesser er mindre end 2,5 cm i diameter og ikke forårsager en masseffekt, udføres aspiration af indholdet af den største abscess til mikrobiologisk undersøgelse. Fra brugen af antibiotika bør afstås, indtil dyrkningsmaterialet er opnået. Forud for resultaterne af såningen anvendes antibiotika med en bred vifte af handlinger, og derefter anvendes antibakterielle lægemidler i overensstemmelse med resultaterne af identifikationen af patogenet i mindst 6-8 uger og hos svækkede patienter i mere end 1 år.

På nuværende tidspunkt er der således en betydelig mængde forskellige antibakterielle lægemidler, hvis separate eller kombinerede anvendelse tillader at dække hele spektret af mulige patogener i svære infektiøse læsioner af ENT-organerne. Ved ordination af behandling er lægen forpligtet til at tage højde for sygdommens sværhedsgrad, det foreslåede patogenes egenskaber, muligheden for eksistensen og udviklingen af resistens over for det anvendte lægemiddel

Udførelse af etiotropisk antibakteriel terapi skal kombineres med aktiv patogenetisk og symptomatisk behandling.

Med degenerative kirurgiske komplikationer udføres dehydrering og afgiftningsterapi. Intravenøst injicer følgende stoffer: mannitol 30-60 g i 300 ml 0,9% natriumchloridopløsning 1 gang dagligt, furosemid 2-4 ml dagligt: magnesiumsulfat 10 ml; Dextrose 20 ml og natriumchlorid 15-30 ml; methenamin 3-5 ml; hydroxymethyl-quinoxylindioxid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; askorbinsyre - 5-10 ml; glucocorticoider (prednisolon, hydrocortison). Derudover subkutant og intramuskulært injiceret antihistaminer og B-vitaminer, intravenøst - pentoxifyllin 200-300 mg.

Som symptomatisk terapi til indikationer er hjerte glycosider, analeptika og analgetika ordineret. Ved en psykomotorisk excitation indføres intravenøst diazepam 2-4 ml.

Ved trombose af sigmoid sinus og otogennom sepsis udpeger antikoagulanter, hovedsageligt heparinnatrium (fra 10.000 til 40.000-80.000 enheder pr. Dag). Behandling med antikoagulantia udføres under kontrol af tidspunktet for blodkoagulation eller blodprothrombiniveauet. Antikoagulant terapi fremmer udvaskningen af mikrocirkulatoriske depoter af mikroorganismer og sikrer antibiotikares penetration i de fjerneste dele af vaskulærlaget. Anvend også proteolytiske enzymer (intramuskulært).

Fordi disse patienter immunsystem udsættes for betydelige belastninger og opererer i forhold tæt på det kritiske, særlig opmærksomhed bør rettes til immunterapi både passiv og aktiv (antistaphylococcal plasma antistaphylococcal immunglobulin immunokorrektory organisk, uorganisk og vegetabilsk oprindelse, etc.).

Ved intensiv behandling af patienter med otogene intrakranielle komplikationer er det nødvendigt at tage hensyn til de biokemiske parametre for homeostase og rette dem.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling er den førende metode til behandling af otogene intrakraniale komplikationer. Formålet med kirurgisk indgreb er at eliminere det primære purulent-inflammatoriske fokus i midten eller det indre øre. Dette resultat kan opnås ved bred eksponering af dura materen og om nødvendigt punktering af hjernen eller cerebellum, åbning eller dræning af abscessen. Operationer med otogennyh intrakraniale komplikationer er beskrevet i et særskilt kapitel.

Yderligere ledelse

Yderligere behandling af patienter, der har lidt af alvorlige intrakranielle komplikationer, er den dynamiske observation af otorhinolaryngologen og neurologen.

På grund af den høje forekomst af epileptisk syndrom i den akutte periode af sygdommen og efter kirurgisk behandling er alle patienter med subdural empyema ordineret antikonvulsiva inden for et år efter operationen.

Outlook

En af de vigtigste faktorer, der bestemmer udfaldet, er den præoperative neurologiske status. Dødelighed varierer fra 0 til 21% hos patienter med klar bevidsthed, op til 60% hos patienter med tegn på dislokation og op til 89% hos patienter i koma.

Hver læge, der behandler en patient med akut eller kronisk purulent otitis, bør huske muligheden for intrakraniale komplikationer og, hvis det er mistanke om, straks sende patienten til det otolaryngologiske hospital.

Gunstigt resultat otogennyh intrakranielle komplikationer afhænger af rettidig diagnose, kirurgi på det angrebne øre øjeblikkelig afskaffelse af intrakraniel arne, anvendelse af dette komplekse følsomme flora antibiotika og andre lægemidler i passende doser og administreres af patienten fra korrekte n postoperativt.

Med sinusogen sepsis er prognosen gunstig i de fleste tilfælde. Lethalitet er 2-4%. Med et markant fald i modstand og ændringer i kroppens reaktivitet kan fulminante former for sepsis observeres. Prognosen er ugunstig.

[5], [6],